Die Lebenserwartung von Menschen mit Down-Syndrom (Trisomie 21) hat sich in den vergangenen Jahrzehnten deutlich erhöht. Vor 50 Jahren lag sie noch bei etwa zehn Jahren, da viele Kinder früh angeborenen Herzfehlern erlagen. Heute beträgt sie etwa 65 Jahre. In Deutschland leben schätzungsweise 50.000 Menschen mit Down-Syndrom. Mit steigendem Alter erhöht sich jedoch auch das Risiko, an Demenz zu erkranken. Rund 80 Prozent der Menschen mit Down-Syndrom entwickeln im Laufe ihres Lebens eine Alzheimer-Demenz.
Genetische Ursachen und erhöhtes Risiko
Menschen mit Down-Syndrom haben eine genetische Besonderheit: Das Chromosom 21 liegt bei ihnen in dreifacher Ausführung vor, weshalb auch von Trisomie 21 gesprochen wird. Diese Besonderheit beeinflusst die Entwicklung der Betroffenen in vielen unterschiedlichen Lebensbereichen und hat auch Einfluss auf den Gesundheitsstatus und das persönliche Risiko, bestimmte Krankheiten zu entwickeln.
Das erhöhte Alzheimer-Risiko bei Menschen mit Down-Syndrom wird auf das dreifache Vorkommen des 21. Chromosoms zurückgeführt. Normalerweise liegen alle Chromosomen als Paar vor, bei Menschen mit Trisomie 21 jedoch dreifach. Auf diesem Chromosom befindet sich das Gen für das Amyloid-Vorläuferprotein (APP).
Die Rolle des Amyloid-Vorläuferproteins (APP)
Das Gen für das Amyloid-Vorläuferprotein (APP) liegt auf dem Chromosom 21. Wer das Chromosom 21 dreimal hat, hat in den allermeisten Fällen auch das APP-Gen entsprechend dreimal. Dadurch steigt das Risiko, Alzheimer zu bekommen, sprunghaft an, so dass man ab einem gewissen Lebensalter fast mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die Alzheimer-Krankheit bekommt. Man nennt das auch Gendosiseffekt.
Amyloid-Plaques sind das charakteristische pathologische Merkmal der Alzheimer-Krankheit. Es handelt sich um krankhafte Verklumpungen von Eiweißen im Gehirngewebe, die wesentlich aus Fragmenten des Amyloid-Vorläuferproteins bestehen. Bei Menschen mit Down-Syndrom führt das Mehr des APP-Gens dazu, dass mehr Substrat, also mehr Rohmaterial für die Plaquebildung da ist. Deswegen läuft bei ihnen die Plaquebildung früher und schneller ab als bei anderen Menschen.
Lesen Sie auch: Fortgeschrittene Demenz: Ein umfassender Überblick
Seltene Ausnahmen
Es gibt seltene Fälle, in denen Menschen mit Trisomie 21 keine erhöhte Anfälligkeit für Alzheimer zeigen. In einem bestätigten Fall in den USA war bei einem Mann mit Trisomie 21 nicht das gesamte Chromosom 21 dreifach vorhanden, sondern nur ein Teil (partielle Trisomie 21). Das Forschungsteam stellte fest, dass der vorhandene Teil des Chromosoms 21 das Gen für das Amyloid-Vorläuferprotein APP nicht enthielt und somit auch nicht vermehrt Amyloid-Vorläuferprotein APP gebildet wurde. Damit konnte die Theorie untermauert werden, dass die vermehrte Produktion von APP durch das dreifach vorhandene Chromosom 21 verursacht wird. Auch in neuropsychologischen Tests schnitt dieser Mann deutlich besser ab.Bereits zuvor konnte ein anderes Team eine 78-jährige Frau mit partieller Trisomie 21 und nur zwei Kopien des APP-Gens untersuchen, die ebenfalls keine Anzeichen von Alzheimer zeigte.
Krankheitsverlauf und Symptome
So weisen fast alle Menschen mit Down-Syndrom bereits vor dem 40. Lebensjahr beide für die Alzheimer-Krankheit charakteristischen Veränderungen im Gehirn auf: Amyloid-Plaques und Tau-Fibrillen.Etwa 90 Prozent der Trisomie 21-Betroffenen haben ein hohes Risiko, im Laufe ihres Lebens an einer Frühdemenz zu erkranken.
Der geschätzte Krankheitsbeginn liegt bei Menschen mit Down-Syndrom im Durchschnitt bei 53,8 Jahren (DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.12910). Statistisch gesehen erkrankt im Alter ab 50 jeder Dritte an der Alzheimer-Demenz; bei den Über-60-Jährigen steigt der Anteil auf 50 Prozent und mehr. Die Krankheitsdauer liegt im Durchschnitt bei 4,6 Jahren (versus acht Jahre in der Allgemeinbevölkerung).
Auch bei Menschen mit Down-Syndrom sind die ersten Symptome eine zunehmende Vergesslichkeit und Orientierungslosigkeit. Da jedoch viele Aufgaben im Alltag von Menschen mit Down-Syndrom von Betreuungspersonen übernommen werden, werden diese ersten Symptome oft nicht bemerkt beziehungszweise der Behinderung zugeschrieben.Häufig sind die ersten Symptome, die bemerkt werden, veränderte Reaktionen und Auffälligkeiten im Verhalten.
Typische Symptome
- Verschlechterung des Kurzzeitgedächtnisses
- Desorientierung
- Probleme mit der Sprache
- Schlaf- und Gangstörungen
- Verlust von persönlichen Fähigkeiten und Interessen
- Sozialer Rückzug
- Veränderte Reaktionen und Auffälligkeiten im Verhalten
- Epileptische Anfälle (vor allem Absencen), die sich medikamentös nicht einstellen lassen
- Schluckbeschwerden
Es ist wichtig zu beachten, dass Absencen und Schluckbeschwerden oft nicht als Anzeichen einer Demenzerkrankung erkannt werden.
Lesen Sie auch: Wechselwirkungen zwischen Schmerzmitteln und Demenz
Herausforderungen bei der Diagnose
Nicht alle, aber viele Menschen mit Down-Syndrom haben einen gewissen Grad von geistiger Behinderung. Das bedeutet, dass wir die kognitiven Standardtests bei ihnen nicht verwenden können, weil sie für viele zu schwierig sind oder ihnen nicht gerecht werden. Außerdem ist unklar, welche Normwerte für eine bereits erkrankte Person mit Down-Syndrom gelten. Wichtig sind Instrumente, die die Wahrnehmungs- und Denkprozesse bei Menschen mit Down-Syndrom besser messbar machen. Aufgrund der Variabilität der geistigen Beeinträchtigung braucht man bei Menschen mit Down-Syndrom daher einen individuellen Ausgangswert für einen Alzheimer-Test.
Viele Menschen mit Down-Syndrom leben in Einrichtungen und werden mehr oder weniger betreut. Ihnen fehlen viele Freiheiten: mal irgendwo hinfahren, neue Leute kennenlernen und solche Sachen. Das führt auch dazu, dass bei Menschen mit Down-Syndrom die ersten Anzeichen für Alzheimer nicht erkannt werden - einfach weil die Betroffenen viel weniger Gelegenheit haben, sich zu verlaufen, oder Probleme bekommen, wenn sie sich irgendwelche Sachen nicht mehr merken können. Bei Menschen mit Down-Syndrom machen sich häufig als erstes Verhaltensänderungen bemerkbar. Zum Beispiel ziehen sich vorher offene Menschen plötzlich zurück oder sehr sanftmütige Menschen haben aggressive Ausbrüche. Das können frühe Anzeichen einer Alzheimer-Krankheit sein.
Eltern von Menschen mit Down-Syndrom sind häufig etwas älter als der Durchschnitt. Wenn man annimmt, dass viele bei der Geburt des Kindes über 30 sind, dann sind sie über 80, wenn ihre Kinder mit Down-Syndrom das kritische Alter von Anfang 50 erreichen. Wenn Eltern, die mit ihren Kindern im engen familiären Umfeld gelebt haben, versterben oder krank werden und sich nicht mehr kümmern können, passiert das oft genau um die Zeit herum, in der eine Alzheimer-Diagnose relevant werden könnte. Jetzt kommen viele Probleme auf die Menschen mit Down-Syndrom zu. Wir kennen Menschen, die kognitiv völlig gesund sind, was Alzheimer betrifft, aber nach dem Tod eines oder beider Elternteile depressiv werden. Davon kann ein Mensch mit Down-Syndrom genauso betroffen sein wie jeder andere. Und bei einer Depression ist typischerweise auch der kognitive Test schlecht - übrigens nicht nur bei Menschen mit Down-Syndrom, sondern das kann bei jedem Menschen so sein.
Defizite in der medizinischen Versorgung
- Fehlende Erfahrungen bzw. fehlende Kenntnisse von Ärzt:innen in der Versorgung von MmDS
- Kommunikationsprobleme
- Fehlende zeitliche Ressourcen bzw. das damit eng verknüpfte Fehlen einer auskömmlichen Vergütung
- Fehlende Kenntnis zu speziell auf die Zielgruppe zugeschnittenen neuropsychologischen Tests
- Erwägungen über die Zumutbarkeit diagnostischer Maßnahmen
- Herausforderung der Kommunikation der Diagnose Demenz
Therapie und Behandlung
Ganz grundsätzlich behandeln wir Menschen mit Down-Syndrom sehr ähnlich. Man muss aber sagen, dass die wissenschaftliche Grundlage, auf der wir Therapieentscheidungen treffen, bei Menschen mit Down-Syndrom viel schlechter ist. Bei den allermeisten Medikamentenstudien wurden und werden Menschen mit Down-Syndrom nicht berücksichtigt. Während Pharmaunternehmen neue Medikamente, die auch Kindern helfen könnten, mittlerweile auch bei Kindern erproben müssen, ist das bei Menschen mit Down-Syndrom nicht so. Darin liegt der Kernunterschied und das hat Folgen für unsere Kenntnisse über Wirkung und Nebenwirkungen und damit für die Sicherheit des Einsatzes von Medikamenten. Oft wissen wir nicht, worauf zu achten ist. Hier besteht noch viel Forschungsbedarf.
Epileptische Anfälle nach dem Beginn der Alzheimer-Krankheit sind vielleicht ein bisschen häufiger bei Menschen mit Down-Syndrom - oder werden auch nur besser beobachtet. Ansonsten sind die Herausforderungen andere: Viele wohnen in betreuten Einrichtungen und gehen tagsüber in Werkstätten ihrer Arbeit nach. Wenn Menschen mit Down-Syndrom mit Mitte 40, Anfang 50 plötzlich nicht mehr in die Werkstätten können und zu Hause bleiben müssen, kommt es vor, dass die Einrichtungen darauf nicht eingestellt sind. Dann müssen Programme entwickelt werden, damit sie nicht den ganzen Tag nur herumsitzen und sich langweilen. Das schafft andere Probleme, die aber nicht kleiner sind als bei der „normalen“ Bevölkerung, wenn ein selbstständiger Mensch plötzlich irgendeine Form von Betreuung braucht. Bei dieser Aufgabe machen zum Beispiel die Mitarbeiter der Lebenshilfe in München ganz fantastische Arbeit.
Lesen Sie auch: Ursachen und Behandlung von Zittern bei Demenz
Herausforderungen in der Therapie
- Zweifel an der Wirksamkeit von Antidementiva
- Kritik, dass Medikationspläne nicht hinterfragt oder hinsichtlich Wechselwirkungen überprüft würden
- Problematik des Einsatzes sedierender Medikamente
- Fehldiagnostik von Demenzsymptomen als Symptome psychischer Erkrankungen
- Belastungssituation für pflegende Angehörige
- Zu hohe Anforderungen der Therapie an die Patient:innen könnten zu einer Verweigerungshaltung dieser führen
- Zweifel an der Wirksamkeit von Heilmitteln
Lösungsansätze und Verbesserungsmöglichkeiten
- Berücksichtigung der besonderen Bedürfnisse und Herausforderungen in der medizinischen Versorgung von MmDS und Demenz in der Aus‑, Fort- und Weiterbildung
- Aufklärung von Ärzt:innen über bestehende Möglichkeiten, beispielsweise durch die Zusammenarbeit mit MZEB
- angepasste Kommunikation bzw. eines angepassten Umgangs mit Patient:innen bzw. Betreuenden
- Einbeziehung von Betreuenden sowie Mitarbeitende aus dem Arbeitsumfeld im Rahmen einer Fremdanamnese
- aufmerksame Verhaltensbeobachtung, die in vielen Einrichtungen praktiziert und dokumentiert wird, um Symptome bzw. veränderte Verhaltensweisen frühzeitig zu erkennen
- regelmäßige Überprüfung und Reduktion von Multimedikation
- Vermeidung von Medikamenten mit anticholinerger Wirkung
- Einsatz alternativer Maßnahmen zur Verhaltensmodifikation
- Information von Ärzt:innen zu den Möglichkeiten einer Langzeitverordnung sowie zur extrabudgetären Verordnung von Heilmitteln
Präventive Maßnahmen
Dass man das Problem aus der Welt schafft, ist zumindest für mich nicht vorstellbar. Dafür ist der Gendosiseffekt einfach zu gravierend. Das heißt aber nicht, dass es keine sinnvollen Maßnahmen im Vorfeld gibt. Zum Beispiel haben wir gerade mit Unterstützung der Robert-Vogel-Stiftung ein Projekt gestartet, bei dem wir Menschen mit Down-Syndrom zu einem intensiveren Sportprogramm anleiten. Weil Sport für die Prävention und Verlaufsmilderung von sogenannten neurogenerativen Erkrankungen wie Alzheimer die vielversprechendste Maßnahme ist. Menschen mit Down-Syndrom in Bewegung zu versetzen, Freude an Bewegung zu vermitteln, und das in einer gewissen Regelmäßigkeit, dass es zum Leben dazu gehört - das haben wir uns in Zusammenarbeit mit verschiedenen Einrichtungen zur Aufgabe gemacht.
Es gibt allgemeine Empfehlungen, um Alzheimer- und Demenz-Risikofaktoren zu begrenzen: neben körperlicher Aktivität zum Beispiel die regelmäßige Kontrolle von Cholesterinwerten und Blutdruck; dass man bei Hörstörungen ein Hörgerät und bei Sehstörungen eine passende Brille trägt. Außerdem: soziale Teilhabe, kognitive Aktivität und ausgewogene Ernährung - wenn man das alles zusammenbringt, dann hat das gewiss einen vorbeugenden Effekt. Ein Beispiel ist die Schlafapnoe, von der deutlich mehr als die Hälfte der Menschen mit Down-Syndrom betroffen ist - und kaum jemand wird vernünftig diagnostiziert und behandelt. Bei Schlafapnoe hat man nachts hohen Blutdruck und das ist natürlich schlecht. Vorsorgeuntersuchungen wären gerade in einer Phase wichtig, in der man Fettstoffwechselstörungen entwickeln kann - etwa zwischen Anfang 30 und Anfang 50. Ein anderes Beispiel ist auch die Vorsorge beim Frauenarzt oder der Frauenärztin, beim Urologen oder der Urologin und vielen weiteren.
Aktuelle Forschung und Projekte
Der Innovationsausschuss des Bundes führt derzeit das Versorgungsforschungsprojekt „DS-Demenz“ durch, in dem untersucht werden soll, welche Verbesserungen in der Versorgung, Diagnostik und Therapie von demenziellen Erkrankungen bei Menschen mit Down-Syndrom notwendig sind.
Mit dem vom Innovationsfonds geförderten Projekt „(Zugang zur) Diagnostik und Therapie demenzieller Erkrankungen bei Menschen mit einem Down-Syndrom“ (DS-Demenz, Förderkennzeichen: 01VSF21030) sollen die Herausforderungen in der medizinischen Versorgung von Menschen mit DS und einer Demenz identifiziert und Verbesserungsmöglichkeiten in Form von Handlungsempfehlungen formuliert werden. Beteiligt an diesem Projekt sind sowohl medizinische Expert:innen (Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main, Ambulanz für Alzheimer bei Down-Syndrom an der Ludwig-Maximilians-Universität München) als auch gesundheitsökonomische und -politische Forscher:innen (Universität Duisburg-Essen, Essener Forschungsinstitut für Medizinmanagement) und das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO). Unterstützt wird das Projekt zudem vom Down-Syndrom Info-Center und der Deutschen Alzheimer Gesellschaft. Die Arbeit im Projekt wurde 2022 aufgenommen und enden Anfang 2025.
Das Projekt „Down-Syndrom in Bewegung“ wird von der Arbeitsgruppe Alzheimer-Demenz bei Down-Syndrom des LMU Klinikums München in Zusammenarbeit mit dem Lehrstuhl für Bewegungswissenschaft der TU München durchgeführt. Gefördert wird es durch die Robert-Vogel-Stiftung sowie die Studienstiftung des deutschen Volkes. Ziel des Projekts ist die langfristige Implementierung des Sportprogramms durch Ausbildung von TrainerInnen am Lebensort, um somit einen Beitrag zu lebensstilbedingten Präventionsmaßnahmen für Lebensqualität, Wohlbefinden und gesundes Altern zu leisten.