Demenz ist ein Sammelbegriff für eine fortschreitende Verschlechterung der geistigen Leistungsfähigkeit, die schließlich zur Pflegebedürftigkeit führt. Die Symptome und Ursachen sind vielfältig, wobei die Behandlung dementieller Erkrankungen oft eine Herausforderung darstellt. In sehr seltenen Fällen sind die Ursachen einer Demenz behebbar. Bei Gefäßerkrankungen steht die Vorbeugung gegen eine weitere Verschlechterung der Hirndurchblutung im Vordergrund. Die medikamentöse Therapie spielt eine wichtige Rolle, insbesondere bei der Behandlung von Unruhe und Verhaltensauffälligkeiten. Neben der medikamentösen Therapie sind auch nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten von großer Bedeutung.
Medikamentöse Behandlung der Demenz
Antidementiva
Antidementiva können das Fortschreiten der Symptome verzögern. Die Wirkstoffe Donepezil, Galantamin und Rivastigmin verbessern die durch Acetylcholin vermittelte Signalübertragung zwischen den Nervenzellen. Diese Arzneimittel sind für die Behandlung der leicht- bis mittelschweren Demenz bei Alzheimer-Krankheit zugelassen. Sie halten das Gedächtnis und andere Hirnfunktionen im Alltag für eine gewisse Zeit aufrecht. Angesichts des fortschreitenden Nervenzelluntergangs stellt dies einen Behandlungserfolg dar. Die Substanz Memantin verbessert die Informationsweiterleitung zwischen den Nervenzellen, die durch Glutamat erfolgt. Dieses Arzneimittel ist zugelassen für die Behandlung der mittelschweren bis schweren Demenz bei Alzheimer-Krankheit. Auch unter der Therapie mit Memantin bleiben geistige Leistungsfähigkeit und Alltagsbewältigung länger aufrecht erhalten als ohne Behandlung. Um zu vermeiden, dass ein dementiell Erkrankter mit Medikamenten behandelt wird, die ihm keinen Nutzen bringen, muss der Arzt den Therapieerfolg durch regelmäßige Folgeuntersuchungen prüfen.
Die medikamentöse Therapie erfolgt in der Regel mit sogenannten (Acetyl)Cholinesterasehemmern (z.B. Galantamin, Rivastigmin und Donepezil), die wissenschaftlich besonders gut untersucht sind. Die Cholinesterasehemmer blockieren ein Enzym, das für den Abbau des Acetylcholins zuständig ist - die sogenannte Cholinesterase. Die Folge ist, dass im Gehirn die Konzentration des Botenstoffs Acetylcholin ansteigt. Galantamin übt neben der Enzym-Hemmung auch einen Effekt auf sogenannte nikotinische Rezeptoren aus und fördert damit die Bindung von Acetylcholin an die Nervenzellen. Untersuchungen haben gezeigt, dass sich durch den Einsatz eines Cholinesterasehemmers die Gesamtsymptome wie Gedächtnisstörungen, Störungen der Informationsverarbeitung, der Alltagsfertigkeiten und Verhaltensstörungen vorübergehend nicht weiter verschlechtern bzw. sogar teilweise verbessern. Die Pflege der Patienten wird dadurch erheblich erleichtert. Der Gedächtnisabbau kann mit diesen Wirkstoffen gegenüber einer Nichtbehandlung etwa 1 bis 2 Jahre verzögert werden. Einen anderen Weg hinsichtlich des Wirkmechanismus beschreiten sogenannte Glutamat-Antagonisten (z.B. Memantine). Diese Substanzen blockieren die Glutamat-Empfangsstellen an den Synapsen (Verbindung zwischen zwei Nervenstellen) und hemmen so die Erregungsweiterleitung an den Nervenzellen, die durch Glutamat reguliert werden.
Der Extrakt aus den Blättern des Ginkgo-Baums gilt als gut verträglich, kann aber Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten haben. Deshalb sollte die Einnahme immer ärztlich abgeklärt werden. Laut der aktuellen S3-Leitlinie Demenzen gibt es Hinweise auf eine Wirksamkeit bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz.
Neuroleptika (Antipsychotika)
Zur Behandlung von Unruhe, schweren Schlafstörungen, Sinnestäuschungen und wahnhaften Vorstellungen werden häufig Neuroleptika verwendet, auch als Antipsychotika bekannt. Sie gehören zu den meistverschriebenen Medikamenten zur Behandlung von neuropsychiatrischen Symptomen bei Demenzerkrankungen. Grundsätzlich sollten atypische Substanzen verwendet werden, z.B. Risperidon. Die Behandlung sollte aufgrund der Nebenwirkungen begrenzt werden.
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Risperidon ist als einziges modernes Neuroleptikum von der Arzneimittelbehörde für die Behandlung von Demenz-begleitenden Verhaltensstörungen wie schwere Aggressionen, Wahnvorstellungen und Halluzinationen zugelassen.
Allerdings werden Antipsychotika häufig verordnet, obwohl deren Wirksamkeit umstritten ist (1) und auch deren Sicherheit kürzlich durch Studien infrage gestellt wurde, da deren Gabe mit einem erhöhtem Sterberisiko der Patienten in Verbindung gebracht wird.
Es ist wichtig zu beachten, dass der Einsatz von Neuroleptika mit Vorsicht zu bewerten ist, da sie je nach Dosis unangenehme Nebenwirkungen wie Bewegungsstörungen, Schwindel und Müdigkeit haben können. Außerdem erhöhen sie die Sturzgefahr und das Schlaganfallrisiko, verschlechtern die kognitive Leistungsfähigkeit und verringern insgesamt die Lebensqualität. Studien zeigen, dass Beruhigungsmittel in Pflegeheimen zu häufig eingesetzt und vor allem nicht mehr abgesetzt werden.
Antidepressiva
Depressionen und Ängstlichkeit gehören zu den häufigsten Symptomen bei Verhaltensauffälligkeiten. Zur Behandlung von depressiven Verstimmungen sind Antidepressiva auch bei Demenzkranken gut wirksam. Jedoch sollten nicht die älteren trizyklischen Präparate verordnet werden, die dem Acetylcholin entgegenarbeiten, sondern neuere Antidepressiva, die frei von solchen Wirkungen sind. Von Präparaten, die Johanneskraut enthalten, wird eher abgeraten. Johanneskraut ist nicht zu empfehlen, wenn Asthmapräparate eingenommen werden.
Die S3-Leitlinie Demenzen von Februar 2025 empfiehlt zur Behandlung von Depressionen bei Alzheimer-Demenz den Einsatz von Mirtazapin oder Sertralin. Die Auswahl des Medikaments sollte individuell erfolgen, da manche Antidepressiva unerwünschte Nebenwirkungen haben können - zum Beispiel ein erhöhtes Sturzrisiko oder eine verstärkte Blutungsneigung. Neben Medikamenten können kognitive Verhaltenstherapie, Bewegungstherapie oder Musiktherapie helfen, depressive Symptome zu lindern.
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Citalopram
Citalopram, ein Antidepressivum aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), wird bei älteren Personen teilweise als Alternative verwendet. Es gibt bisher aber nur begrenzt Hinweise für seine Wirksamkeit und Sicherheit. Die S3-Leitlinie „Demenzen“ (2) weist auf die schwache Wirksamkeit von Citalopram bei agitiertem Verhalten von Demenzkranken hin. Gemäß der Leitlinie kann ein Behandlungsversuch dennoch gerechtfertigt sein. Es handelt sich jedoch um eine Off-Label-Behandlung.
In der CitAD-Studie besserten sich Agitation und Unruhe von Patienten mit Alzheimer-Demenz unter Citalopram statistisch signifikant stärker als unter Placebo. Ob dies auch klinisch relevant ist, muss offen bleiben. Allerdings profitierte auch in der Citalopram-Gruppe nur weniger als die Hälfte der Patienten (40 %; Placebo-Gruppe: 26 %), und die Verbesserung wurde mit signifikant größeren Nebenwirkungen und Risiken erkauft: stärkere Abnahme der kognitiven Leistungen, häufigere Appetitlosigkeit, Durchfall, Fieber, Stürze, Infektionen der oberen Atemwege, Gangunsicherheiten und stärkerer Anstieg des QTc-Intervalls. Zur Behandlung von Agitation und Unruhe bei Patienten mit Alzheimer-Demenz kann Citalopram daher nicht empfohlen werden. Die Behandlung ist ohnehin nicht vorrangig eine medikamentöse, sondern zielt auf eine Kommunikation mit dem Kranken, pflegerische Maßnahmen und Umgebungsfaktoren (1,2).
Weitere Medikamente
Oft werden Präparate wie Vitamin A, C, E und Gingko Biloba in der Behandlung von Alzheimer-Patienten eingesetzt. Um zu beurteilen, ob die Medikamente wirken, führt der Facharzt zwei bis drei Monate nach Beginn der Therapie eine erste Kontrolluntersuchung durch. Da die Hirnleistungsfähigkeit der Betroffenen auch ohne medikamentöse Therapie schwanken kann, wird ein Präparat aber mindestens drei Monate gegeben und dann erst über Erfolg oder Fehlschlagen der Therapie geurteilt. Das Ausbleiben einer Besserung bedeutet aber nicht, dass das Medikament nicht wirkt.
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Es werden zu viele Neuroleptika und Benzodiazepine verordnet", fasst Gerd Glaeske zusammen. Ein Drittel aller Patienten mit Alzheimer-Demenz bekommen Neuroleptika. Im stationären Bereich sind es sogar 54 Prozent, die Neuroleptika bekommen. Das alles deutet darauf hin, dass es um die Ruhigstellung geht, aber nicht um eine Therapie, so der Gesundheitswissenschaftler Glaeske. Neuroleptika werden oft leichtfertig eingesetzt.
Gerade die längere Vergabe führt dazu, dass Demenzpatienten ein 1,7-fach erhöhtes Risiko haben, früher zu sterben als gleichaltrige Menschen, die keine Demenz haben. Neuroleptika erzeugen sogenannte Dyskinesien - parkinsonartiger Syndrome wie z. B. Zitterbewegungen und Unruhe. Die immer noch weit verbreitete Verordnung dieser Mittel bei dementen Menschen sei langfristig keine akzeptable Strategie, kritisiert Gerd Glaeske im Demenzreport. Dieser Bericht belegt zudem, dass nur rund 20 Prozent der Patienten spezielle Mittel gegen Demenz erhalten. Die Belastung für Angehörige und Pflegende ist enorm und den Kranken Psychopharmaka zu geben, ist keine Lösung.
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Benzodiazepine sind als Beruhigungsmittel generell nicht geeignet. Sie können nicht nur zur Abhängigkeit führen, sondern statt der erwünschten beruhigenden Wirkung so genannte paradoxe Reaktionen auslösen, d.h. der Patient kann unter Umständen mit starker Erregung reagieren.
Antikörper-Medikamente
Ein neuer Ansatz sind Antikörper-Medikamente, die direkt an einer der möglichen Krankheitsursache ansetzen. Antikörper-Medikamente richten sich gegen eine mögliche Ursache der Alzheimer-Krankheit: schädliche Proteinablagerungen im Gehirn, sogenannte Amyloid-Plaques. Leqembi (Wirkstoff: Lecanemab) war das erste in der EU zugelassene Antikörper-Medikament zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit, kurz darauf wurde auch Kisunla (Wirkstoff: Donanemab) zugelassen. Beide sind seit Herbst 2025 in Deutschland erhältlich.
Leqembi und Kisunla richten sich ausschließlich an Menschen im frühen Alzheimer-Stadium, also bei leichter kognitiver Beeinträchtigung (MCI) oder beginnender Demenz. Vor Beginn der Behandlung sind ein Gentest sowie der Nachweis von Amyloid-Ablagerungen (Liquoruntersuchung oder PET-Scan) erforderlich. Die Behandlung erfolgt in spezialisierten Zentren. Leqembi wird alle zwei Wochen als Infusion verabreicht, Kisunla alle vier Wochen.
Nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
Die nichtmedikamentösen Behandlungsmöglichkeiten bei Demenzerkrankungen spielen neben der medikamentösen Therapie eine Schlüsselrolle für die Betreuung der Betroffenen und deren Angehörige. Nichtmedikamentöse Therapieansätze bei Demenz zielen darauf ab, die Befindlichkeit des Erkrankten und die Anpassungsfähigkeit an das nachlassende Leistungsvermögen zu verbessern. Pflegende Angehörige sollten sich im Umgang mit auffälligem Verhalten beraten lassen. Informierte Angehörige haben eine wichtige Rolle in der Demenzbehandlung. Spezielle Unterstützungs- und Schulungsangebote für Angehörige umfassen u.a. Informationen über die Erkrankung, Umgang mit dem Verhalten, Bewältigungsstrategien, Entlastungsmöglichkeiten und Einbindung in die Behandlung.
Es gibt zahlreiche Therapieformen, die für die Behandlung von Demenzerkrankten infrage kommen. Ergotherapie gehört zu den Aktivierungstherapien. Sie dient der Verbesserung und dem Erhalt von Alltagsfunktionen und Handlungsfähigkeiten. Dabei geht es um das Üben noch erhaltener alltagspraktischer Fähigkeiten und positiv besetzten Tätigkeiten (z.B. Durch kognitives Training können Demenzkranke im frühen bis mittleren Stadium ihre Wahrnehmung, ihre Lernfähigkeit und ihr Denkvermögen schulen. Auch Farben zu erkennen, Begriffe zu erraten oder Reime zu ergänzen, sind häufig gestellte Aufgaben. Die Blütenmotive bekannter Blumen liefern Gesprächsanlässe und können bei Demenzkranken wieder Momente der Erinnerung schaffen: Welche Blume ist meine Lieblingsblume? Welche Blumen habe ich besonders gerne verschenkt? Die aus dickem Karton gefertigten Puzzleteile in großer Ausführung erleichtern das Anfassen und Zusammensetzen. So sind Erfolgserlebnisse für jeden Erkrankten garantiert. Die Puzzles können sowohl zur Beschäftigung im familiären Rahmen als auch in der stationären Pflegeeinrichtung genutzt werden. Demenzkranke Menschen beginnen ab dem mittleren Stadium der Erkrankung verstärkt ihre Hände einzusetzen. Sie wischen über Tische, nesteln und zupfen an der Kleidung und wollen möglichst Dinge in die Hand nehmen. Das bedeutet, dass dementiell erkrankte Menschen sich Reize über die Hände für ihre gesamte Körperwahrnehmung einholen. Um diese Wahrnehmung zu unterstützen wurden Nestelmaterialien entwickelt. Diese Form der Therapie ist besonders für Menschen im Frühstadium einer Demenz geeignet. Die autobiografische Arbeit eignet sich vor allem im frühen bis mittleres Stadium der Krankheit. Die sogenannte Realitätsorientierung hilft in allen Stadien der Krankheit, sich räumlich und zeitlich zurechtzufinden und Personen und Situationen wieder besser einzuordnen. Besonders wichtig ist es, Überforderungen zu vermeiden. Musiktherapie kann in allen Stadien der Demenzerkrankung helfen. Im Frühstadium spielt nicht nur das Hören, sondern auch das Musikmachen eine wichtige Rolle. Im späten Stadium kann das Hören vertrauter Melodien beruhigen und Schmerzen lindern. Künstlerische Therapien nutzen der nonverbalen Kommunikation, um mit künstlerischen Medien, wahrnehmungs- und gestaltungsorientiert Fähigkeiten zu stärken.
Um mobil zu bleiben, können Alzheimer-Patienten zusätzlich Physiotherapie erhalten. Sie fördert u.a. die Bewegungskoordination, die Körperwahrnehmung und den Antrieb.
Silviahemmet®- Pflegephilosophie
Im St. Anna-Stift Kroge wird ein "aktivierendes Pflegekonzept" angewendet, das auf der "Silviahemmet®- Pflegephilosophie" basiert. Diese Philosophie geht auf die schwedische Königin Silvia zurück, deren Mutter an Alzheimer erkrankt war. Ziel ist es, eine möglichst hohe Lebensqualität für die dementen Menschen zu erreichen. Bei der Symptomkontrolle zum Beispiel müsse das Personal unterscheiden können: Was ist durch Demenz verursacht und was durch das Alter? Unruhe, Zittern oder Angst können auch banale Ursachen haben. Im Pflegeheim St. Anna Stift Kroge gehe man auf Ursachenforschung, wie ein Detektiv. "Es ist bei uns tatsächlich so, dass in 80 bis 90 Prozent der Fälle Medikamente reduziert werden können", erzählt Christopher Eckhardt.
Hilfen für Angehörige
Für Angehörige, die Menschen mit Demenz zuhause pflegen, kann Unterstützung - zum Beispiel durch ehrenamtliche Helfer - sehr entlastend sein. Als hilfreich erleben viele auch den Austausch mit anderen Angehhörigen - hier empfehle ich beispielsweise die Alzheimer Gesellschaften. Tagespflegeeinrichtungen können helfen, den Tag zu strukturieren. Sie machen Beschäftigungsangebote, die auf Menschen mit Demenz zugeschnitten sind - das ist wichtig, denn man sollte sowohl Überforderung wie auch Langeweile vermeiden. Therapien wie beispielsweise Ergotherapie oder Physiotherapie kann der Arzt bei Demenz verordnen - übrigens auch als Hausbesuch. Ein strukturierter Tagesablauf mit regelmäßigen Aktivitäten kann das Risiko von Verhaltenssymptomen senken. Und woran man immer denken sollte: Hinter Verhaltenssymptomen wie Unruhe und Aggression können auch körperliche Beschwerden stecken, etwa Schmerzen. Das sollte man mit dem Hausarzt abklären.
DECIDE-Projekt
Um die Verschreibungshäufigkeit von dämpfenden Psychopharmaka bei dementiell erkrankten Bewohnerinnen und Bewohnern in Pflegeheimen und ambulant betreuten Wohngemeinschaften in Bayern nachhaltig zu reduzieren, wurde das DECIDE-Projekt ins Leben gerufen. DECIDE steht für Reduktion sedierender Psychopharmaka bei Heimbewohnerinnen und Heimbewohnern mit fortgeschrittener Demenz. Das Projekt wurde vom Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege gefördert und 2023 abgeschlossen.
Das Projekt richtete sich an alle, die mit Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohner mit Demenz zu tun haben: Angehörige, Ärztinnen und Ärzte, Pflegepersonal, Amtsrichterinnen und -richter, Apothekerinnen und Apotheker. Die Aufklärung stand im Vordergrund. Und wir wollten die Angst vor dem so genannten De-prescribing - dem schrittweisen Reduzieren bis hin zum Absetzen der Medikamente - nehmen. Denn es gibt Studien, die zeigen, dass das in vielen Fällen ohne Nebenwirkungen möglich ist. Wichtig ist uns, Antipsychotika nicht zu verteufeln.
Die Ergebnisse des DECIDE-Projekts zeigten, dass 50 Prozent der Menschen mit Demenz in den teilnehmenden Pflegeheimen und ambulant betreuten Wohngemeinschaften sedierende Psychopharmaka erhielten - also Medikamente wie Antipsychotika, Benzodiazepine oder Z-Substanzen. Gut ein Viertel dieser Menschen wurde mit einer Kombination aus zwei, drei oder sogar vier sedierenden Psychopharmaka behandelt. In etwa 40 Prozent der Fälle wurde eine Reduktion oder ein Ausschleichen der fest angesetzten sedierenden Medikation empfohlen - zumeist, weil über längere Zeit keine Verhaltenssymptome dokumentiert waren, seltener aufgrund des Verdachts auf Nebenwirkungen.
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