Demenz und Fieber: Ursachen und Behandlung

Infektionen stellen eine häufige Herausforderung bei der Behandlung älterer Menschen dar, insbesondere bei geriatrischen Patienten. Unterschiedliche Erreger wie Bakterien, Viren und Pilze können Infektionskrankheiten verursachen. Dieser Artikel konzentriert sich auf die Besonderheiten der klinischen Symptomatik, Diagnostik und Therapie bakterieller Infektionskrankheiten bei älteren Menschen, wobei allgemeine Aspekte dieses breiten Spektrums an Erkrankungen behandelt werden. Spezifische Therapien für einzelne Infektionskrankheiten sollten stets anhand aktueller Leitlinien erfolgen.

Zunehmende Inzidenz und Prävalenz im Alter

Die Inzidenz und Prävalenz fast aller bakteriellen Infektionen nehmen mit steigendem Lebensalter zu. Pneumonien und Harnwegsinfektionen sind die häufigsten Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter, gefolgt von Haut- und Weichteilinfektionen sowie gastrointestinalen Infektionen. Reaktivierungen von latenten Infektionen treten im höheren Lebensalter häufiger auf. Auch andere Infektionskrankheiten, die sonst nur bei Immunsupprimierten eine Rolle spielen, sind bei älteren Personen relevant. Ältere Menschen haben ein besonders hohes Risiko für nosokomiale Infektionen und sind von nosokomialen Ausbruchsgeschehen in besonderem Maße betroffen.

Infektionskrankheiten sind mit fast 30 % der häufigste Grund für Krankenhauseinweisungen von ≥ 65-jährigen Pflegeheimbewohnern und nach kardiovaskulären Erkrankungen der zweithäufigste Grund für eine Krankenhauseinweisung zu Hause lebender Personen ≥ 65 Jahre. Dies zeigt sich deutlich am Beispiel der Pneumonie: Eine stationär behandlungsbedürftige ambulant erworbene Pneumonie ist bei Personen ≥ 75 Jahre etwa 50 Mal häufiger als in der Altersgruppe der 15-20-Jährigen bzw. bei ≥ 65-Jährigen 4-11 Mal häufiger als bei < 65-Jährigen. Pneumonien führen bei älteren Menschen viel häufiger zur stationären Aufnahme als Myokardinfarkte, Schlaganfälle oder osteoporotische Frakturen.

Schwerere Verläufe und erhöhte Sterblichkeit

Bakterielle Infektionen verlaufen bei älteren Menschen oft schwerer und komplikationsreicher als bei jüngeren Menschen, Bakteriämie und septische Verläufe sind häufiger. Die Sterblichkeit infolge von Infektionskrankheiten ist bei älteren Personen im Vergleich zu jüngeren Personen erhöht, bei Pneumonien, Harnwegsinfekten, Septitiden und bakteriellen Meningitiden mindestens um den Faktor 3. 17 % der ≥ 90-Jährigen, die wegen einer akuten Infektionskrankheit stationär aufgenommen werden, versterben im Krankenhaus. Eine Infektionskrankheit ist die primäre Todesursache bei 1/3 aller Personen ≥ 65 Jahre und bei 45 % der Patienten in einer internistischen Klinik. Bei vielen anderen Patienten tragen Infektionen zum Tode bei. Infektionskrankheiten gehören damit zu den häufigsten Todesursachen im höheren Lebensalter.

Faktoren, die das Infektionsrisiko beeinflussen

Das Immunsystem und alle Organsysteme des alternden Menschen unterliegen biologischen und pathophysiologischen Veränderungen sowie extrinsischen Faktoren, die einen Einfluss auf das Risiko, die Manifestation und den Verlauf von Infektionskrankheiten haben. Wichtige Faktoren sind hierbei die Immunoseneszenz, organspezifische Alterungsprozesse, Veränderungen des Mikrobioms, Erkrankungen und Multimorbidität, Medikamente und Polypharmazie, geriatrische Syndrome sowie Wohnumfeld und Kontakte zu medizinischen und pflegerischen Einrichtungen.

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Immunoseneszenz

Die Immunoseneszenz ist ein Alterungsprozess und kann zu den geriatrischen Syndromen gezählt werden. Sie bezeichnet die altersassoziierten Veränderungen des Immunsystems und beeinflusst die Infektionsanfälligkeit und den Verlauf von Infektionskrankheiten beim älteren Menschen sowie die Effizienz von Impfungen. Sowohl für Zellen des innaten Immunsystems als auch des adaptiven Immunsystems sind zahlreiche altersassoziierte Veränderungen beschrieben. Altersassoziiert kommt es zudem zur Entwicklung eines chronischen proinflammatorischen Status, dem sog. Inflamm-Aging. Die Basalkonzentrationen proinflammatorischer Zytokine sind im Serum älterer Menschen höher als im Serum jüngerer Menschen, der Anstieg von Zytokinkonzentrationen als Reaktion auf eine Infektion ist im höheren Lebensalter jedoch vermindert als Zeichen einer reduzierten systemischen Entzündungsreaktion.

Organalterung und Barrierefunktionen

Unabhängig von bestehenden Erkrankungen treten mit zunehmendem Lebensalter strukturelle, anatomische und funktionelle Veränderungen in fast allen Organsystemen auf. Ursächlich hierfür sind u. a. die Akkumulation von molekularen und zellulären Schädigungen und hormonelle Einflüsse. Hinsichtlich der Infektionsanfälligkeit sind Störungen der Barrierefunktionen, die auch als Teil des innaten Immunsystems betrachtet werden können, von besonderer Bedeutung. Zu den mechanischen und biochemischen Barrieren des menschlichen Körpers gehören die Haut und die Schleimhäute der Atemwege, des Gastrointestinaltrakts und des Urogenitaltrakts mit ihrer mikrobiellen Flora und ihren Sekreten (z. B. Schweiß, Schleim, Speichel), die eine Bindefunktion und Abtransportfunktion haben und zum Teil antimikrobielle Enzyme beinhalten.

Multimorbidität und Polypharmazie

Die Prävalenz chronischer und degenerativer, aber auch akuter Erkrankungen steigt mit zunehmendem Alter. Multimorbidität ist ein Kennzeichen des geriatrischen Patienten. Jede einzelne Erkrankung für sich kann Auswirkungen auf die Infektionsanfälligkeit und den Verlauf von Infektionskrankheiten haben. Beispielsweise haben Patienten mit einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) oder einer pulmonalen Stauung im Rahmen einer kardialen Dekompensation ein erhöhtes Risiko, an einer Pneumonie zu erkranken. Haut- und Weichteilinfektionen treten bei Patienten mit Diabetes mellitus oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) gehäuft auf. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, Arthrose oder einliegenden Gelenkprothesen ist das Risiko für Gelenkinfektionen erhöht. Autoimmunerkrankungen, hämatoonkologische Erkrankungen und dialysepflichtige Niereninsuffizienz sind mit einem generell erhöhten Risiko für Infektionen assoziiert.

Einhergehend mit der Multimorbidität ist auch die Polypharmazie ein Kennzeichen des geriatrischen Patienten. Der verbreitete Gebrauch von Medikamenten, die Abwehrmechanismen des Organismus und andere Funktionen des Immunsystems beeinflussen können, macht ältere Menschen anfälliger für Infektionen. Neuroleptika können beispielsweise durch die unerwünschte Nebenwirkung Dysphagie und durch sedierende Effekte zum vermehrten Auftreten von Pneumonien führen. Der Gebrauch von Anticholinergika ist mit einem erhöhten Risiko für Harnwegsinfektionen und Pneumonien assoziiert, der Gebrauch von Protonenpumpenhemmern mit dem vermehrten Auftreten von gastrointestinalen Infektionen und insbesondere C. difficile-Enteritiden. Glukokortikoide und andere Immunsuppressiva gehen mit einem generell erhöhten Risiko für Infektionskrankheiten verschiedener Organsysteme und für Septitiden einher.

Geriatrische Syndrome

Geriatrische Syndrome beeinflussen die Infektionsanfälligkeit und den Verlauf von Infektionskrankheiten, hierbei sind insbesondere die Mangelernährung (Malnutrition) und die Sarkopenie hervorzuheben. Malnutrition trägt zur Dysregulation des Immunsystems bei, u. a. zur Reduktion von zirkulierendem IgA und zirkulierender T-Zellen sowie zur Verminderung von Zytokinproduktion und Phagozytose. Sie führt zu einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen und ist mit einem erhöhten Risiko für schwere bzw. tödliche Verläufe von Infektionskrankheiten assoziiert. Die Sarkopenie, d. h. der Verlust von Muskelmasse und Muskelkraft, geht mit einer Beeinträchtigung von Alltagsfunktionen, körperlicher Aktivität, Mobilität und Lebensqualität einher. Metabolische Veränderungen bei der Sarkopenie begünstigen einen proinflammatorischen Zustand, durch den die Entstehung verschiedener Erkrankungen gefördert wird und der Auswirkungen auf die Infektionsresistenz und -bewältigung hat. Sarkopenie der Zwerchfell- und Atemmuskulatur führt zu Einschränkungen bei der Atmung. Ist die Muskulatur der Zunge, des Pharyx und Ösophagus betroffen, kommt es zur „sarkopenen Dysphagie“. Eine Dysphagie im höheren Lebensalter geht mit einem erhöhten Risiko für Aspirationspneumonien, Malnutrition, Exsikkose, schwerwiegende Komplikationen und Mortalität einher. Bei selbstständig lebenden Personen ≥ 70 Jahre verdoppelt sich das Risiko für eine Pneumonie bei Vorhandensein einer Dysphagie.

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Schwerwiegende Auswirkungen von Infektionen

Infektionen erhöhen das Risiko für verschiedene Akuterkrankungen, insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen. Das Risiko für akute kardiovaskuläre Ereignisse, z. B. Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom, akute Herzinsuffizienz, Arrhythmien oder Schlaganfall, ist beispielsweise während und nach einer ambulant erworbenen Pneumonie erhöht. Hierbei spielen u. a. eine infektionsassoziierte Plaquedestabilisation, erhöhte Serumkonzentrationen proinflammatorischer Zytokine und infektionsassoziierte Veränderungen im Gerinnungssystem eine Rolle. Infektionen gehören zu den typischen Auslösern eines Delirs. Die Vermeidung und adäquate Behandlung von Infektionskrankheiten gehört zu den essenziellen Maßnahmen der Delirprävention.

Auch in der Pathogenese verschiedener chronischer Erkrankungen spielen Infektionen eine Rolle. Hier sind insbesondere die Atherosklerose und die damit verbundenen vaskulären Erkrankungen, die Alzheimer-Demenz und der Diabetes mellitus zu nennen. Hierauf basiert u. a. die Inflammationshypothese neurodegenerativer Erkrankungen.

Infektionskrankheiten beeinflussen zudem die Symptomatik bzw. den Verlauf von chronischen Erkrankungen. So führen sowohl bakterielle als auch virale respiratorische Infektionen häufig zu Exazerbationen einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), die mit einer beschleunigten Abnahme der Lungenfunktion und einem Anstieg der Mortalität assoziiert sind. Der neuropsychologische und neurologische Status von Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen verschlechtert sich häufig bei bakteriellen Infektionen. Systemische Infektionen führen zu einer kognitiven Verschlechterung bei Patienten mit Alzheimer-Demenz, die oft auch über die Infektion hinaus bestehen bleibt. Bei Patienten mit Parkinson-Syndromen sind Infektionskrankheiten eine häufige Ursache für akute Verschlechterungen der extrapyramidal-motorischen und psychischen Symptome und für eine stationäre Krankenhausaufnahme. Vermutlich kommt es im Rahmen von Infektionen bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen zu einer Akzeleration der Neurodegeneration, wobei hier Mikrogliazellen, die innaten Immunzellen im ZNS, eine wesentliche Rolle spielen. Durch endogene Substanzen (Proteinaggregate wie Amyloid-Beta oder Alpha-Synuclein und Bestandteile untergegangener Nervenzellen) bereits voraktivierte Mikrogliazellen werden bei bakteriellen Infektionen durch Bakterienbestandteile und Zytokine zusätzlich aktiviert und führen zu einer vermehrten neuronalen Schädigung.

Nicht selten sind schwere Infektionskrankheiten mit dem Beginn der Gebrechlichkeit und mit dem Verlust der Selbständigkeit assoziiert. Hieraus ergeben sich oft auch Folgen für das Lebensumfeld, die Wohnsituation und den Unterstützungsbedarf des älteren Menschen, bspw. könne eine vermehrte Unterstützung durch Angehörige oder Pflegedienste oder eine Aufnahme in ein Pflegeheim notwendig werden. Besondere Relevanz hinsichtlich Funktionalität und Selbständigkeit von Senioren haben die akuten oder auch chronischen Auswirkungen von Infektionskrankheiten auf die Kognition und auf die Muskelfunktion. Infektionen können die Kognition akut beeinflussen im Rahmen eines Delirs bzw. einer septischen Enzephalopathie, können sich aber auch chronisch auf die kognitive Leistungsfähigkeit auswirken, wahrscheinlich durch Akzeleration der Neurodegeneration, insbesondere bei vorbestehenden neurodegenerativen Erkrankungen. Akute Verschlechterungen der Muskelfunktionen im Rahmen von Infektionen zeigen sich klinisch u. a. durch eine reduzierte Mobilität oder Stürze. Die Critical illness-Polyneuropathie und -Myopathie ist eine schwere Begleiterkrankung bei septischen Infektionsverläufen mit oft langfristigen und irreversiblen Folgeschäden. Eine vorbestehende Sarkopenie verschlechtert sich häufig im Rahmen von Infektionskrankheiten, dabei spielen u. a. Effekte der proinflammatorischen Zytokine TNF-alpha und Interleukin-6 auf die Muskulatur eine Rolle.

Atypische klinische Präsentation im Alter

Allgemein sind bei Patienten im höheren Lebensalter typische Symptome von Infektionskrankheiten geringer ausgeprägt, unspezifische Symptome sind allerdings häufiger vorhanden. Die atypische Präsentation von Infektionskrankheiten betrifft insbesondere hochaltrige Menschen, Personen mit Demenz, multimorbide und gebrechliche ältere Menschen.

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Neben dem Fehlen typischer Organhinweise, relativ geringer Symptomatik und einem oft schleichenden Verlauf ist die verminderte oder fehlende Fieberreaktion bei älteren Menschen im Rahmen von Infektionskrankheiten hervorzuheben. Die basale Körpertemperatur nimmt mit zunehmendem Alter ab. Die Messungen der basalen Körpertemperatur bei Pflegeheimbewohnern zeigten bei ≥ 85-Jährigen mit durchschnittlich 36,3°C niedrigere Werte als in der Altersgruppe von 65-74 Jahren mit durchschnittlich 36,7°C.

Bei bis zu einem Drittel der Pflegeheimbewohner mit Infektionen ist die Fieberreaktion vermindert oder fehlt, wobei dies insbesondere sehr alte und gebrechliche Personen betrifft. Nur 65 % der ≥ 65-Jährigen mit einer Infektion und positiver Blutkultur haben eine Körpertemperatur > 38°C. Eine verminderte Fieberreaktion geht mit seltenerem Beginn einer intravenösen (i. v.) Antibiotikatherapie und mit einem schlechteren Outcome einher. Fieber beim geriatrischen Patienten ist daher ein Warnsymptom: 90 % der ≥ 65-Jährigen mit Fieber sind so schwer erkrankt, dass eine stationäre Aufnahme…

Demenz und Fieber

Demenz ist ein Syndrom, das durch den fortschreitenden Verlust geistiger Funktionen wie Denken, Orientierung, Lernfähigkeit sowie die Abnahme kognitiver, emotionaler und sozialer Fähigkeiten gekennzeichnet ist. Alzheimer ist eine der häufigsten Ursachen für Demenz.

Alzheimer-Demenz

Die Alzheimer-Krankheit ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die mit dem Abbau von Nervenzellen im Gehirn einhergeht. Sie ist die häufigste Form der Demenz. Bei Alzheimer-Erkrankten beobachtet man zwischen den Nervenzellen vermehrt harte, unauflösliche Ablagerungen (Plaques). Im Inneren der Zellen wiederum kommt es zu einer chemischen Veränderung der sogenannten Tau-Fibrillen. Darüber hinaus ist weniger Acetylcholin im Gehirn von Alzheimer-Betroffenen vorhanden.

Die Symptome entwickeln sich in der Regel langsam und verschlechtern sich zunehmend über mehrere Jahre. Zu Beginn kann der Verlauf ganz schleichend, nahezu unmerklich sein. Die Alzheimer-Krankheit kann bei jedem etwas unterschiedlich verlaufen. Man geht bei Alzheimer von einer durchschnittlichen Erkrankungsdauer von 12 bis 24 Jahren aus.

Vaskuläre Demenz

Die vaskuläre Demenz (VD) ist eine Form der Demenz, die ihren Ursprung in den Blutgefäßen des Gehirns hat. Sie wird durch eine Schädigung der Blutgefäße im Gehirn verursacht. Die Gefäße können das Gehirn nicht mehr ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgen, wodurch wichtige kognitive Funktionen eingeschränkt werden. Zu den typischen Ursachen einer vaskulären Demenz gehören Schlaganfälle, stille Schlaganfälle, Arterienverkalkung (Arteriosklerose) oder Bluthochdruck.

Je nach Ursache können die Symptome plötzlich, schleichend oder schrittweise auftreten. Auch im weiteren Verlauf können sich die Symptome entweder schleichend oder plötzlich verschlechtern. Dazwischen kann es auch längere stabile Phasen geben.

Medikamenteninduzierte Demenz

Im Kontext demenzieller Syndrome bei älteren Menschen sind chronische kognitive Beeinträchtigungen aufgrund von Medikamententoxizität von besonderer Bedeutung. Ältere Menschen haben die größte Krankheitsbelastung, verbrauchen die meisten Medikamente und sind anfälliger für Nebenwirkungen. Faktoren wie Überforderung oder Zeitmangel mögen dazu beitragen, dass Angehörige, Pflegekräfte und auch Ärzte den fließenden Übergang von der medikamentösen Erzeugung eines Delirs zur Demenz teilweise stillschweigend, meist aber unwissend hinnehmen.

Einige Veröffentlichungen legen die Vermutung nahe, dass chronische Delirzustände bei älteren Menschen nicht selten als Demenz verkannt werden, obwohl sie vom täglichen Tablettenkonsum herrühren.

Fieber bei Demenz

Wie bereits erwähnt, kann die Fieberreaktion bei älteren Menschen, insbesondere bei Demenzkranken, vermindert oder fehlend sein. Dies erschwert die Diagnose von Infektionen. Es ist wichtig, auch auf andere unspezifische Symptome wie Verwirrtheit,Unruhe oderGangunsicherheit zu achten.

Behandlung von Demenz und Fieber

Die Behandlung von Demenz und Fieber erfordert einen umfassenden Ansatz, der sowohl die kognitiven Beeinträchtigungen als auch die zugrunde liegende Infektion berücksichtigt.

Behandlung von Demenz

• Medikamentöse Therapie: In Deutschland sind derzeit verschiedene Wirkstoffe zugelassen, um die Alzheimer-Krankheit abhängig vom Schweregrad zu behandeln. Dazu gehören Acetylcholinesterasehemmer (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin) und der NMDA-Rezeptor-Antagonist Memantin. Für Menschen mit einer Frühform der Alzheimer-Krankheit gibt es in Deutschland eine Amyloid-Antikörper-Therapie mit Lecanemab und Donanemab.
• Nicht-medikamentöse Therapie: Um die geistigen Leistungen und Alltagsfähigkeiten zu stärken, gibt es viele therapeutische Behandlungswege. Damit lassen sich auch Verhaltensstörungen abschwächen und das Wohlbefindens verbessern. Dazu gehören kognitive Stimulation, Erinnerungsarbeit, Musiktherapie und Kunsttherapie.
• Unterstützung im Alltag: Kleine Veränderungen im Alltag, Routinen, liebevolle Unterstützung und Geduld helfen dabei, Orientierung zu geben. Wer versteht, was gerade geschieht, kann bewusster handeln. Ein guter Weg ist es, die eigenen Stärken bewusst auszubauen - und mit den Schwächen möglichst gelassen und kreativ umzugehen.

Behandlung von Fieber

• Fiebersenkende Maßnahmen: Fiebersenkende Maßnahmen sind immer dann sinnvoll, wenn Ihr Familienmitglied stark unter dem Fieber leidet, sich also sehr schlecht fühlt. Wadenwickel können helfen, die Körpertemperatur zu senken. Es ist wichtig, auf lockere und luftige Kleidung zu achten und viel Trinkflüssigkeit zu geben.
• Ärztliche Behandlung: Können Sie mit Hausmitteln und Arzneien nichts gegen das Fieber ausrichten oder hält es länger als zwei Tage an, kontaktieren Sie den Hausarzt. Bei schweren Begleiterscheinungen, wie Problemen mit der Atmung, ist schnelle Hilfe gefragt.

Vorbeugung

• Impfungen: Impfungen können helfen, Infektionen vorzubeugen. Insbesondere ältere Menschen sollten sich gegen Grippe und Pneumokokken impfen lassen.
• Gesunder Lebensstil: Ein gesunder Lebensstil mit ausgewogener Ernährung, regelmäßiger Bewegung und ausreichend Schlaf kann das Immunsystem stärken und das Infektionsrisiko senken.
• Vermeidung von Risikofaktoren: Risikofaktoren für Demenz, wie Bluthochdruck, Diabetes und Rauchen, sollten vermieden werden.
• Regelmäßige Medikamentenüberprüfung: Der Medikamentenkonsum sollte regelmäßig überprüft werden, um mögliche Nebenwirkungen und Wechselwirkungen zu vermeiden.

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