Eine Hirnblutung, auch intrakranielle Blutung genannt, umfasst alle Blutungen im Schädelinneren. Sie kann lebensbedrohliche Auswirkungen haben und wird als medizinischer Notfall eingestuft, der eine sofortige Behandlung in einem Krankenhaus mit einer spezialisierten Stroke-Unit erfordert.
Arten von Hirnblutungen
Es werden zwei Haupttypen von Hirnblutungen unterschieden, abhängig davon, wo die Blutung im oder am Gehirn auftritt:
- Intrazerebrale Blutung (ICB): Die Blutung tritt direkt im Hirngewebe auf. Dies wird oft durch langjährigen Bluthochdruck verursacht. In diesem Fall spricht man auch von einem "blutigen Schlaganfall", da die ICB zum Absterben von Hirngewebe führen kann.
- Subarachnoidalblutung (SAB): Die Blutung erfolgt unterhalb der Spinnwebhaut (Arachnoidea), meist aufgrund eines Traumas oder eines Aneurysmas der hirnversorgenden Gefäße. Die Blutung kann sich bis ins Hirngewebe ausdehnen und schwere neurologische Ausfälle verursachen.
Ursachen von Hirnblutungen
Die Ursachen für Hirnblutungen sind vielfältig. Ein Schädel-Hirn-Trauma nach einem schweren Sturz auf den Kopf kann Blutgefäße im Gehirn verletzen und eine Hirnblutung verursachen. Neben schwachen Gefäßwänden im Gehirn, Blutgerinnungsstörungen oder Gefäßmissbildungen (zum Beispiel ein Aneurysma) kommen auch spezielle blutverdünnende Medikamente als mögliche Auslöser einer Hirnblutung infrage. Besonders häufig verursacht hoher Blutdruck Hirnblutungen, da ein lang anhaltend erhöhter Druck die Gefäßwände schädigt. Bei zu großer Belastung können diese dann plötzlich platzen. Blutgerinnungsstörungen und Gefäßerkrankungen können Hirnblutungen jeder Art begünstigen.
Ursachen intrazerebraler Blutungen
Bei intrazerebralen Blutungen liegt das Hämatom direkt im Hirnparenchym. Ursächlich werden zwei ICB-Formen unterschieden: spontane Blutungen und Blutungen als sekundäre Folge.
Bei der spontanen ICB gibt es wiederum zwei Formen: kryptogene spontane oder idiopathisch spontane Blutungen. Bei der kryptogenen spontanen ICB ist eine Ursache wahrscheinlich bzw. wird vermutet. Diese kann aber nach derzeitigem Kenntnisstand und heutigen Methoden nicht nachgewiesen werden. Bei der idiopathischen spontanen ICB gibt es gegenwärtig kein pathophysiologisches Konzept, das eine Ursache dieser Blutung erklären könnte.
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Die meisten intrazerebralen Blutungen haben eine sekundäre Ursache. Mit rund 35% gehen intrazerebrale Blutungen bei zwischen 40- und 70-Jährigen auf eine arterielle Hypertonie zurück. Die meisten Blutungen hypertensiver Genese sind Blutungen mit typischer Lokalisation (Hämatome in loco typico). Betroffen sind vor allem die Basalganglien sowie Thalamus, Kleinhirn und Pons. Lobäre und kortikale Einblutungen sind in der Regel nicht-hypertensiver Ätiologie.
Weitere Erkrankungen, die eine ICB verursachen können, sind vor allem:
- Erkrankungen von Arterien und Arteriolen
- genetisch bedingte und erworbene Erkrankungen der kleinen Gefäße und großen Gefäße
- zerebrale Amyloidangiopathie
- zerebrales Aneurysma
- Moya-Moya-Erkrankung (Gefäßkrankheit verursacht durch eine progrediente Stenose der Hirnarterien an der Hirnbasis)
- Vaskulitiden
- reversibles Vasokonstriktionssyndrom
- sekundäre hämorrhagische Transformation
- Venöse Erkrankungen
- Venen-/Sinusthrombose
- Gefäßmalformation wie arteriovenöse Malformation, durale arteriovenöse Fistel und zerebrale kavernöse Malformation
- Tumoren, Ischämie
- Blutgerinnungsstörungen (auch iatrogen, zum Beispiel mit Vitamin-K-Antagonisten assoziierte Blutungen)
- hämatologische Erkrankungen
- intrazerebrale Blutungen im Kontext anderer Erkrankungen
- infektiöse Endokarditis
- Intoxikation
Ursachen Subarachnoidalblutung
Eine Subarachnoidalblutung kann traumatisch oder atraumatisch verursacht werden. Rund 40% aller Schädel-Hirn-Traumata sind mit einer SAB assoziiert. Atraumatische SAB machen 85% aller Subarachnoidalblutungen aus. Prädisponierende Faktoren sind Nikotin- und Alkoholabusus, arterielle Hypertonie sowie Angiopathien. Dazu zählen insbesondere kongenitale Wandschwächen der Tunica media und sekundäre arteriosklerotische oder entzündliche vaskuläre Veränderungen der Hirnbasisarterien. Diese Gefäßdeviationen sind nicht selten Ursache eines Aneurysmas. Nach großer körperlicher Anstrengung oder starkem Pressen bei erschwerter Defäkation beispielsweise wird die dünne Wand dieser geweiteten Gefäße extrem belastet. Rupturiert eine solche Gefäßwandaussackung kommt es zu einer Subarachnoidalblutung.
Atraumatische nicht-aneurysmatogene Subarachnoidalblutungen machen 15% aller SAB aus. Dazu zählen beispielsweise perimesenzephale SAB infolge venöser Einblutungen und kortikale SAB infolge einer Amyloidangiopathie. Weitere sekundäre nicht-aneurysmatogene Auslöser sind zerebrale arteriovenöse Malformationen, durale arteriovenöse Fisteln oder eine Dissektion intraduraler Gefäße.
Ursachen Subduralhämatom
Ein Subduralhämatom ist meist Folge einer Brückenvenen-Ruptur. Diese Venen verbinden die oberflächlichen Hirnvenen mit dem Sinus durae matris. Meist geht der Ruptur ein Unfall bzw. Trauma voraus. Mitunter entstehen Blutungen auch spontan, insbesondere während einer Therapie mit Antikoagulantien.
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Ursachen Epiduralhämatom
Das Epiduralhämatom hat nahezu immer eine traumatische Ursache. Nach äußerer Gewalteinwirkung rupturiert in der Regel die Arteria meningea media oder seltener ein venöser Sinus. Mitunter sind Epiduralhämatome auch Folge hirnchirurgischer Eingriffe.
Risikofaktoren für Hirnblutungen
Als häufigster Risikofaktor für Hirnblutungen gilt Bluthochdruck. Epidemiologischen Studien zufolge kann eine arterielle Hypertonie bei bis zu 80% aller Patienten mit intrazerebralen Blutungen nachgewiesen werden. Eine optimale Blutdruckeinstellung senkt das ICB-Risiko erheblich. Weitere allgemeine Risikofaktoren sind Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer. Dazu gehören insbesondere Wirkstoffe wie Phenprocoumon und Warfarin sowie Clopidogrel und Acetylsalicylsäure. Fibrinolytika und Heparine steigern ebenfalls das ICB-Risiko. Indirekt gelten alle eine Arteriosklerose begünstigenden Umstände als Risikofaktoren für eine Hirnblutung. Hierzu zählen neben einem Bluthochdruck der Konsum von Nikotin und Alkohol, ein erhöhter Blutfettspiegel, eine Blutzuckerkrankheit, Bewegungsmangel und Übergewicht.
Hirnblutungen nach Herzoperationen
Eine Hirnblutung kann auch als Komplikation nach einer Herzoperation auftreten. Dies kann verschiedene Ursachen haben.
- Kardiale Komplikationen nach nicht-kardialen Operationen: Eine Studie zeigte, dass einer von fünf Hochrisikopatienten innerhalb eines Jahres nach einer größeren Operation, die nicht das Herz betrifft, schwere kardiale Komplikationen entwickelt.
- Operationen am offenen Herzen: Bei Operationen am offenen Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM) besteht ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen wie Schlaganfälle oder Entwicklungsstörungen. Dies kann auf ein fehlendes Wissen zur optimalen Versorgung des Gehirns mit Blut und Sauerstoff während der Operation zurückzuführen sein.
- Aortenklappenersatz: Bei einem perkutanen Aortenklappenersatz (TAVI) kann es zu einem Schlaganfall kommen. Studien haben gezeigt, dass der Einsatz von Doppelfiltersystemen während des Eingriffs das Risiko eines Schlaganfalls deutlich reduzieren kann.
Symptome von Hirnblutungen
Die Symptome einer Hirnblutung können je nach Art, Lokalisation und Größe des Hämatoms variieren. Da Hirnblutungen häufig die Ursache von hämorrhagischen Schlaganfällen sind, dominieren in vielen Fällen die Symptome eines Schlaganfalls. Typisch sind Beschwerden, die schlagartig und meist aus völligem Wohlbefinden heraus ohne Vorboten auftreten (Schlaganfall). Häufig sind zusätzlich Übelkeit, Erbrechen oder Kopfschmerzen vorhanden.
Symptome intrazerebraler Blutungen
Intrazerebrale Blutungen zeigen sich häufig mit plötzlichen beginnenden Kopfschmerzen und verminderter Vigilanz. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen sowie Krampfanfälle (fokal oder generalisiert). Innerhalb kurzer Zeit verlieren die Betroffenen das Bewusstsein. Große Blutungen in die Stammganglien verursachen kontralaterale Hemiparesen, konjugierte Blickdeviation zur Seite der Läsion, Ophthalmoplegie, homonyme Hemianopsie, Aphasie und komatöse Eintrübung.
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Vigilanzeintrübung, vertikale Blickparese und kontralaterale sensomotorische Hemisymptomatik weisen auf eine Thalamusbeteiligung hin. Typische Symptome für Kleinhirn-Blutungen sind Schwindel, Erbrechen, Ataxie, Dysarthrie und Spontannystagmus. Isolierte Hirnnervenausfälle sowie Tetraparese, kontralaterale Hemisymptomatik und komatöse Eintrübung deuten auf Pons-Hämatome hin. Gekreuzte Hirnstammsyndrome sind mögliche Anzeichen tegmentaler Blutungen.
Mit ansteigendem intrakraniellen Druck besteht die Gefahr der transtentoriellen Einklemmung. Je nach Region sind Bewusstseinsstörungen, Koma und Tod die Folge.
Symptome Subarachnoidalblutung
Eine Subarachnoidalblutung beginnt typischerweise mit plötzlichen (innerhalb weniger Sekunden), sehr ausgeprägten Kopfschmerzen. Der Schmerzcharakter wird als vernichtend beschrieben. Der Patient trübt ein und verliert zunehmend das Bewusstsein. Puls und Atemfrequenz sind vorerst oft noch normal. SAB bergen grundsätzlich die Gefahr einer Infarzierung.
Sekundäre Vasospasmen können fokale Hirnischämien verursachen und zu vegetativen Störungen, fokal-neurologischen Ausfällen, Meningismus, Hydrozephalus und beidseitig positivem Babinski-Zeichen führen. Ein Hydrozephalus macht sich mit Kopfschmerzen, Somnolenz und motorischen Defiziten bemerkbar.
Symptome Subduralhämatome
Bei Subduralhämatomen werden akute und chronische Verläufe unterschieden.
Akute Subduralhämatome
Das akute SDH entwickelt sich rasch analog der traumatischen Verletzung. Typisch sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung. Häufig finden sich eine ipsilaterale Mydriasis und eine kontralaterale Herdsymptomatik in Form einer Hemiparese. In der Regel verlieren die Patienten innerhalb weniger Stunden das Bewusstsein. Beuge- und Strecksynergismen deuten auf hirndruckbedingte Ausfälle hin.
Chronische Subduralhämatome
Das chronische SDH wird häufig erst nach mehreren Wochen diagnostiziert. An die auslösende Bagatellverletzung wird sich oft nicht mehr erinnert bzw. wird diese nicht in Zusammenhang mit den Beschwerden gebracht. Die Symptomatik ist uncharakteristisch. Hinweisgebend sind ein Druckgefühl im Kopf (mitunter auch Kopfschmerzen), Schwindel und psychomotorische Einschränkungen sowie Konzentrationsschwäche und Orientierungsverlust. Fokale Symptome wie Lähmungen, sensible Störungen und Krampfanfälle sind ebenfalls möglich.
Symptome Epiduralhämatom
Ein Epiduralhämatom beginnt akut mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Unruhe oder mit einem Latenzintervall nach initialer Bewusstlosigkeit. Dieses symptomfreie Intervall ist nicht bei jedem EDH zu beobachten, kann aber als hinweisgebendes Zeichen einer epiduralen Blutung gewertet werden. Nach kurzzeitigem Bewusstseinsverlust klart der Patient auf, verliert aber aufgrund der anteigenden intrakraniellen Druckverhältnisse nach einer relativen Latenzzeit (symptomfreies Intervall) erneut das Bewusstsein. Hinweisgebend für Epiduralhämatome sind eine Anisokorie infolge ipsilateraler Mydriasis und kontralaterale Fokaldefizite bzw.
Diagnose von Hirnblutungen
Erste Hinweise auf eine Hirnblutung geben das klinische Bild, der neurologische Status und die Anamnese. Jede Hirnblutung muss bei Verdacht mit einer neuroradiologischen Bildgebung bestätigt werden. Im Krankenhaus wird zunächst eine Computertomographie (CT) durchgeführt. Je nach Lokalisation des Hämatoms zeigen sich unterschiedliche Befunde. In der Akutphase gilt eine Magnetresonanztomographie als diagnostisch gleichwertig. Aufgrund der längeren Untersuchungsdauer und der eingeschränkten Patienten-Überwachung ist eine MRT jedoch nicht Diagnose-Mittel der Wahl bei Verdacht auf Hirnblutungen.
Neben der Bildgebung erfolgt eine laborchemische Blutanalyse. Wichtige Parameter sind:
- Blutbild
- Gerinnungsstatus (INR, PTT, TZ)
Therapie von Hirnblutungen
Die Akutbehandlung hängt unter anderem vom Ort und der Menge des ausgetretenen Blutes sowie der Ursache der Hirnblutung ab. Bei einer Blutgerinnungsstörung, z. B. Bei großen Hirnblutungen kann es durch die Volumenzunahme im durch den Knochen begrenzten Schädel zu einer lebensbedrohlichen, druckbedingten Verdrängung und Funktionsstörung des umliegenden Gehirngewebes kommen (sog. In diesem Fall können eine operative Eröffnung des Schädelknochens (sog. Trepanation) und ggf. eine Entfernung des Blutes zur Entlastung des Gehirns führen. Auch das Einbringen einer Sonde zur Druckmessung oder eines Schlauchs zur Ableitung von Flüssigkeit aus dem Gehirn (sog.
Nach der Akutbehandlung in der Klinik kommt der Abklärung der Blutungsursache eine große Bedeutung zu. Liegen Blutgerinnungsstörungen vor, müssen diese ebenfalls soweit möglich behandelt werden.
Rehabilitation nach Hirnblutung
Die Rehabilitation dient der Wiederherstellung der durch die Schädigung des Gehirngewebes beeinträchtigten Funktionen. Darüber hinaus sind für die Betroffenen und ihre Angehörigen eine psychosoziale Betreuung und Beratung entscheidend, z. B. Neben einer medikamentösen Behandlung und der regelmäßigen Selbstmessung des Blutdrucks können Betroffene selbst durch einen Wandel des Lebensstils dazu beitragen, zukünftig Hirnblutungen zu verhindern.
Die Rehabilitation nach einer intracerebralen Blutung soll möglichst auch zur Vorbeugung einer erneuten Rhexisblutung im Gehirn beitragen. Es hilft, die persönlichen Risikofaktoren für eine intracerebrale Blutung, wie z.B. Arteriosklerose, Bluthochdruck, oder hoher Blutzucker, zu verringern.
Mögliche Maßnahmen sind:
- Raucherentwöhnung
- Diätberatung und Diätschulung
- Diabetes- und Lipidschulung
Im Anschluss an die stationäre Rehabilitation benötigen die meisten Patienten nach einer intracerebralen Blutung weiterhin medizinische Betreuung, therapeutische Anwendungen und möglicherweise Pflege. Es ist wichtig, eine optimale Nachbetreuung zu organisieren und eng mit den zuständigen Fachkräften zusammenzuarbeiten. Nach einer intracerebralen Blutung ist die Fortführung der rehabilitativen Maßnahmen im Anschluss an den stationären Aufenthalt für viele Patienten erforderlich und sinnvoll. In einer Tagesklinik kann eine ambulante neurologische Rehabilitation angeboten werden, bei der je nach persönlichem Bedarf alle Therapieangebote wahrgenommen werden können, die auch den stationären Patienten zur Verfügung stehen.
Prävention von Hirnblutungen
Die Vorbeugung von Hirnblutungen konzentriert sich auf die Minimierung der Risikofaktoren. Dazu gehören:
- Kontrolle des Bluthochdrucks: Eine konsequente Blutdruckeinstellung ist entscheidend, um das Risiko einer Hirnblutung zu senken.
- Gesunder Lebensstil: Ein gesunder Lebensstil mit ausgewogener Ernährung, regelmäßiger Bewegung, Vermeidung von Nikotin und übermäßigem Alkoholkonsum kann das Risiko einer Hirnblutung reduzieren.
- Vermeidung von Verletzungen: Maßnahmen zur Vermeidung von Kopfverletzungen, wie das Tragen eines Helms bei bestimmten Aktivitäten, können das Risiko traumatischer Hirnblutungen verringern.
- Überwachung von Medikamenten: Die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten sollte sorgfältig überwacht und mit dem Arzt abgestimmt werden, um das Risiko von Blutungen zu minimieren.
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