Demenz: Wenn der Mensch im Kopf verloren geht – Ursachen, Symptome, Behandlung

Demenz ist ein Begriff, der viele Menschen beunruhigt. Es ist ein Zustand, der oft mit dem Verlust von Erinnerungen und der Fähigkeit, klar zu denken, verbunden ist. Aber was genau ist Demenz? Welche Ursachen hat sie, und was können wir tun, um damit umzugehen? Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über Demenz, von den verschiedenen Formen und Symptomen bis hin zu den neuesten Behandlungsansätzen und vorbeugenden Maßnahmen.

Was ist Demenz? Eine Einführung

Demenz ist keine spezifische Krankheit, sondern ein Sammelbegriff für eine Reihe von Symptomen, die durch verschiedene Krankheiten oder Schädigungen des Gehirns verursacht werden. Diese Symptome beeinträchtigen die kognitiven Fähigkeiten, das Gedächtnis, das Denken, die Orientierung und das Verhalten einer Person. Der Begriff umfasst mehr als 50 verschiedene Krankheitsformen, wobei die Alzheimer-Krankheit die häufigste ist.

Primäre und sekundäre Demenz

Demenz wird in primäre und sekundäre Formen unterteilt. Primäre Demenzen sind eigenständige Krankheitsbilder, die direkt im Gehirn entstehen, wo Nervenzellen absterben. Die Alzheimer-Krankheit, vaskuläre Demenz, frontotemporale Demenz und Lewy-Körperchen-Demenz gehören zu den primären Demenzformen. Sekundäre Demenzen hingegen werden durch andere Erkrankungen oder Faktoren verursacht, wie z.B. Alkoholsucht, Schilddrüsenerkrankungen, Vitaminmangel oder Medikamente.

Kortikale und subkortikale Demenz

Eine weitere Einteilung basiert auf dem Bereich des Gehirns, der betroffen ist. Kortikale Demenzen betreffen die Hirnrinde und umfassen die Alzheimer-Krankheit und die frontotemporale Demenz. Subkortikale Demenzen betreffen Bereiche unterhalb der Hirnrinde und umfassen die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE), eine Form der vaskulären Demenz.

Dementielles Syndrom

Der Begriff "dementielles Syndrom" wird oft synonym mit "Demenz" verwendet und beschreibt einen allgemeinen intellektuellen Abbau, der Gedächtnis-, Orientierungs- und Sprachstörungen umfasst. Es ist wichtig, das dementielle Syndrom von der Pseudodemenz zu unterscheiden, die durch eine Depression vorgetäuscht werden kann und bei Behandlung der Depression abklingt.

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Altersdemenz und senile Demenz

Obwohl Demenz häufiger bei älteren Menschen auftritt, ist sie keine normale Alterserscheinung. Der Begriff "Altersdemenz" wird oft verwendet, um Demenz bei älteren Menschen zu beschreiben, während "senile Demenz" sich speziell auf die "senile Demenz vom Alzheimer-Typ" (SDAT) bezieht, eine Manifestation der Alzheimer-Krankheit im höheren Alter.

Kinderdemenz

Der umgangssprachliche Begriff "Kinderdemenz" bezieht sich auf neuronale Ceroid-Lipofuszinosen (NCL), eine Gruppe seltener Stoffwechselerkrankungen, die im Kindesalter ausbrechen und zum fortschreitenden Absterben von Nervenzellen führen.

Formen von Demenz

Es gibt verschiedene Formen von Demenz, von denen jede ihre eigenen Ursachen, Symptome und Verläufe hat. Die Kenntnis der verschiedenen Formen ist entscheidend für eine genaue Diagnose und eine angemessene Behandlung.

Alzheimer-Krankheit

Die Alzheimer-Krankheit ist die häufigste Form der Demenz und macht etwa 60 bis 70 Prozent aller Fälle aus. Sie ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, bei der Nervenzellen im Gehirn absterben, was zu einem allmählichen Verlust der geistigen Fähigkeiten führt.

Ursachen:Die genauen Ursachen der Alzheimer-Krankheit sind noch nicht vollständig geklärt. Im Gehirn von Menschen mit Alzheimer bilden sich sogenannte Plaques, Ablagerungen eines krankhaften Proteins (Beta-Amyloid). Es wird vermutet, dass diese Plaques die Alzheimer-Krankheit mitverursachen oder zumindest begünstigen. Selten sind genetische Faktoren die Ursache.

Symptome:Die Alzheimer-Krankheit beginnt oft schleichend mit Gedächtnisproblemen, insbesondere des Kurzzeitgedächtnisses. Betroffene haben Schwierigkeiten, sich an kürzlich zurückliegende Ereignisse zu erinnern, verlegen Gegenstände und haben Probleme, sich zu konzentrieren. Im weiteren Verlauf der Krankheit treten Orientierungsprobleme, Sprachschwierigkeiten und Verhaltensänderungen auf.

Verlauf:Die Alzheimer-Krankheit verläuft in der Regel langsam und fortschreitend. Im Frühstadium sind die Symptome oft mild und können leicht übersehen werden. Im mittleren Stadium werden die Symptome deutlicher und beeinträchtigen den Alltag der Betroffenen. Im Spätstadium sind die Betroffenen vollständig auf die Hilfe anderer angewiesen und können sich nicht mehr selbst versorgen.

Vaskuläre Demenz

Die vaskuläre Demenz ist die zweithäufigste Form der Demenz und macht etwa 15 bis 25 Prozent aller Fälle aus. Sie wird durch Durchblutungsstörungen im Gehirn verursacht, die zu Schädigungen und zum Absterben von Nervenzellen führen.

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Ursachen:Die vaskuläre Demenz kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden, darunter Schlaganfälle, kleine Hirninfarkte (Multi-Infarkt-Demenz), Hirnblutungen und andere Erkrankungen, die die Blutgefäße im Gehirn beeinträchtigen. Risikofaktoren für vaskuläre Demenz sind Bluthochdruck, Diabetes, Herzerkrankungen, Rauchen und hoher Cholesterinspiegel.

Symptome:Die Symptome der vaskulären Demenz können je nach betroffenem Bereich des Gehirns variieren. Häufige Symptome sind Gedächtnisprobleme, Konzentrationsschwierigkeiten, Sprachstörungen, Orientierungsprobleme, Verlangsamung, Stimmungsschwankungen und Veränderungen des Verhaltens. Körperliche Symptome wie Gangstörungen, verstärkter Harndrang und Schluckbeschwerden können ebenfalls auftreten.

Verlauf:Der Verlauf der vaskulären Demenz kann unterschiedlich sein. Einige Betroffene erleben einen schrittweisen Abbau der kognitiven Fähigkeiten, während andere plötzliche Verschlechterungen nach Schlaganfällen oder anderen vaskulären Ereignissen erfahren. In manchen Fällen kann sich der Zustand stabilisieren oder sogar verbessern.

Lewy-Körperchen-Demenz

Die Lewy-Körperchen-Demenz (LBD) ist eine neurodegenerative Erkrankung, die durch das Vorhandensein von Lewy-Körperchen, abnormalen Proteinablagerungen, in den Nervenzellen des Gehirns gekennzeichnet ist. Sie macht etwa 3 bis 10 Prozent aller Demenzfälle aus.

Ursachen:Die genauen Ursachen der LBD sind nicht bekannt. Es wird vermutet, dass genetische Faktoren und Umweltfaktoren eine Rolle spielen können.

Symptome:Die Symptome der LBD können denen der Alzheimer-Krankheit und der Parkinson-Krankheit ähneln. Häufige Symptome sind Gedächtnisprobleme, Verwirrtheit, Halluzinationen, Parkinson-ähnliche Symptome (z. B. Zittern, Steifheit, langsame Bewegungen) und Schwankungen in der Aufmerksamkeit und Wachheit.

Verlauf:Der Verlauf der LBD ist in der Regel fortschreitend, aber die Geschwindigkeit des Fortschreitens kann variieren. Die Lebenserwartung von Menschen mit LBD ist in der Regel kürzer als bei Menschen mit Alzheimer-Krankheit.

Frontotemporale Demenz

Die frontotemporale Demenz (FTD) ist eine Gruppe von neurodegenerativen Erkrankungen, die vor allem den Frontal- und Temporallappen des Gehirns betreffen. Sie macht etwa 3 bis 18 Prozent aller Demenzfälle aus.

Ursachen:Die Ursachen der FTD sind in den meisten Fällen unbekannt. In einigen Fällen können genetische Faktoren eine Rolle spielen.

Symptome:Die Symptome der FTD können je nach betroffenem Bereich des Gehirns variieren. Häufige Symptome sind Veränderungen der Persönlichkeit, des Verhaltens und der Sprache. Betroffene können impulsiv, unsozial, apathisch oder reizbar werden. Sprachprobleme wie Schwierigkeiten, Wörter zu finden oder Sätze zu verstehen, können ebenfalls auftreten.

Verlauf:Der Verlauf der FTD ist in der Regel fortschreitend, aber die Geschwindigkeit des Fortschreitens kann variieren. Die Lebenserwartung von Menschen mit FTD ist in der Regel kürzer als bei Menschen mit Alzheimer-Krankheit.

Gemischte Demenz

In einigen Fällen können Menschen Symptome von mehr als einer Demenzform aufweisen. Dies wird als gemischte Demenz bezeichnet. Die häufigste Form der gemischten Demenz ist die Kombination aus Alzheimer-Krankheit und vaskulärer Demenz.

Symptome von Demenz

Die Symptome von Demenz können je nach Form der Demenz und betroffenem Bereich des Gehirns variieren. Es gibt jedoch einige allgemeine Symptome, die bei vielen Demenzformen auftreten.

Gedächtnisverlust

Gedächtnisverlust ist eines der häufigsten Symptome von Demenz. Betroffene haben Schwierigkeiten, sich an kürzlich zurückliegende Ereignisse zu erinnern, verlegen Gegenstände und vergessen wichtige Termine. Im fortgeschrittenen Stadium der Demenz können Betroffene auch Schwierigkeiten haben, sich an Ereignisse aus der Vergangenheit zu erinnern und nahestehende Personen zu erkennen.

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Kognitive Beeinträchtigungen

Demenz kann auch zu einer Reihe von kognitiven Beeinträchtigungen führen, darunter:

• Konzentrationsschwierigkeiten: Betroffene haben Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren und Aufgaben zu erledigen.
• Sprachprobleme: Betroffene haben Schwierigkeiten, Wörter zu finden, Sätze zu bilden und Gespräche zu verstehen.
• Orientierungsprobleme: Betroffene haben Schwierigkeiten, sich in ihrer Umgebung zurechtzufinden und sich an Zeit und Ort zu erinnern.
• Problemlösungs- und Entscheidungsfindungsschwierigkeiten: Betroffene haben Schwierigkeiten, Probleme zu lösen und Entscheidungen zu treffen.
• Beeinträchtigungen des räumlichen Denkens: Betroffene haben Schwierigkeiten, räumliche Beziehungen zu verstehen und sich in ihrer Umgebung zu orientieren.

Verhaltensänderungen

Demenz kann auch zu Verhaltensänderungen führen, darunter:

• Reizbarkeit: Betroffene werden leicht gereizt und frustriert.
• Aggression: Betroffene können aggressiv und feindselig werden.
• Unruhe: Betroffene sind unruhig und haben Schwierigkeiten, stillzusitzen.
• Wanderverhalten: Betroffene wandern ziellos umher.
• Schlafstörungen: Betroffene haben Schwierigkeiten, ein- und durchzuschlafen.
• Apathie: Betroffene verlieren das Interesse an ihren üblichen Aktivitäten und ziehen sich sozial zurück.
• Depression: Betroffene entwickeln eine Depression.
• Angst: Betroffene leiden unter Angstzuständen.
• Halluzinationen: Betroffene sehen oder hören Dinge, die nicht real sind.
• Wahnvorstellungen: Betroffene haben falsche Überzeugungen, die nicht auf der Realität basieren.

Körperliche Symptome

In einigen Fällen kann Demenz auch zu körperlichen Symptomen führen, darunter:

• Gangstörungen: Betroffene haben Schwierigkeiten, zu gehen und das Gleichgewicht zu halten.
• Schluckbeschwerden: Betroffene haben Schwierigkeiten, zu schlucken.
• Inkontinenz: Betroffene verlieren die Kontrolle über Blase und Darm.

Ursachen und Risikofaktoren für Demenz

Die Ursachen für Demenz sind vielfältig und hängen von der jeweiligen Demenzform ab. In den meisten Fällen handelt es sich um eine primäre Erkrankung, bei der Nervenzellen im Gehirn absterben. Sekundäre Demenzen werden durch andere Erkrankungen oder Faktoren verursacht.

Alzheimer-Demenz: Ursachen

Bei der Alzheimer-Krankheit bilden sich im Gehirn sogenannte Plaques, Ablagerungen eines krankhaften Proteins (Beta-Amyloid). Es wird vermutet, dass diese Plaques die Alzheimer-Krankheit mitverursachen oder zumindest begünstigen. Warum sich die Plaques bilden, ist nicht genau bekannt. Selten sind genetische Faktoren die Ursache.

Vaskuläre Demenz: Ursachen

Bei der vaskulären Demenz führen Durchblutungsstörungen im Gehirn zum Absterben von Nervenzellen. Sie können zum Beispiel die Folge von mehreren kleinen Schlaganfällen (durch Gefäßverschluss) sein, die gleichzeitig oder zeitlich versetzt in einer Hirnregion auftreten ("Multi-Infarkt-Demenz"). Manchmal entsteht die vaskuläre Demenz auch auf der Basis einer größeren Hirnblutung, etwa bei Bluthochdruck-Patienten.

Lewy-Body-Demenz: Ursachen

Bei der Lewy-Body-Demenz lagern sich in den Nervenzellen der Großhirnrinde Eiweißreste des Transportproteins Alpha-Synuclein ab, das unter anderem die Dopamin-Ausschüttung reguliert. Diese sogenannten Lewy-Körperchen behindern die Kommunikation zwischen den Nervenzellen. Warum sie sich bilden, ist meist unbekannt. Ganz selten ist die Erkrankung genetisch bedingt.

Frontotemporale Demenz: Ursachen

Bei der Frontotemporalen Demenz sterben nach und nach Nervenzellen in Stirn- und Schläfenlappen des Großhirns ab. Auch hier ist die Ursache größtenteils unbekannt. Teilweise sind die Erkrankungsfälle genetisch bedingt.

Sekundäre Demenz: Ursachen

Die seltenen sekundären Demenzen werden durch andere Erkrankungen oder Medikamente verursacht. Sie können zum Beispiel durch Alkoholsucht, Schilddrüsenstörungen, Lebererkrankungen, Infektionen (z.B. HIV-Enzephalitis, Neuroborreliose) oder eine Vitamin-Unterversorgung ausgelöst werden. Auch Medikamente sind mögliche Demenz-Ursachen.

Risikofaktoren für Demenz

Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren, die das Risiko einer Demenzerkrankung erhöhen können. Einige dieser Risikofaktoren sind nicht beeinflussbar, wie z.B. Alter und genetische Veranlagung. Andere Risikofaktoren können jedoch durch einen gesunden Lebensstil beeinflusst werden. Zu den beeinflussbaren Risikofaktoren gehören:

• Bluthochdruck: Ein hoher Blutdruck kann die Blutgefäße im Gehirn schädigen und das Risiko einer vaskulären Demenz erhöhen.
• Diabetes: Diabetes kann die Blutgefäße im Gehirn schädigen und das Risiko einer vaskulären Demenz und der Alzheimer-Krankheit erhöhen.
• Herzerkrankungen: Herzerkrankungen können die Durchblutung des Gehirns beeinträchtigen und das Risiko einer vaskulären Demenz erhöhen.
• Hoher Cholesterinspiegel: Ein hoher Cholesterinspiegel kann die Blutgefäße im Gehirn schädigen und das Risiko einer vaskulären Demenz erhöhen.
• Depressionen: Depressionen können das Risiko einer Demenzerkrankung erhöhen.
• Schädelhirnverletzungen: Schädelhirnverletzungen können das Risiko einer Demenzerkrankung erhöhen.
• Rauchen: Rauchen kann die Blutgefäße im Gehirn schädigen und das Risiko einer vaskulären Demenz erhöhen.
• Übermäßiger Alkoholkonsum: Übermäßiger Alkoholkonsum kann das Gehirn schädigen und das Risiko einer Demenzerkrankung erhöhen.
• Übergewicht: Übergewicht kann das Risiko einer Demenzerkrankung erhöhen.
• Geringe geistige, soziale und körperliche Aktivität: Menschen mit geringer geistiger, sozialer und körperlicher Aktivität sind anfälliger für eine Demenzkrankheit.

Untersuchungen und Diagnose von Demenz

Eine frühzeitige Diagnose von Demenz ist wichtig, um die bestmögliche Behandlung und Unterstützung zu erhalten. Die Diagnose von Demenz umfasst in der Regel eine Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, kognitiven Tests und bildgebenden Verfahren.

Anamnese-Gespräch

Der Arzt wird Sie zunächst zu Ihren Beschwerden und Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand befragen. Er wird auch fragen, ob Sie irgendwelche Medikamente einnehmen und wenn ja, welche. Denn viele Präparate können die Hirnleistung vorübergehend oder dauerhaft verschlechtern. Während dieses Anamnese-Gesprächs achtet der Arzt auch darauf, wie gut Sie sich auf das Gespräch konzentrieren können.

Oft unterhält sich der Arzt auch mit nahen Angehörigen. Er fragt sie etwa, ob der Patient unruhiger oder aggressiver ist als früher, nachts sehr aktiv ist oder Sinnestäuschungen hat.

Kognitive Demenz-Tests

Mithilfe verschiedener Tests kann der Arzt feststellen, ob Sie an einer dementiellen Erkrankung leiden und wie ausgeprägt diese ist. Häufig verwendete Demenztests sind etwa der Uhrentest, MMST und DemTect. Sie sind einfach durchzuführen und nehmen nicht viel Zeit in Anspruch. Ihre Aussagekraft bei leichtgradiger und fraglicher Demenz ist aber begrenzt.

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) können helfen, strukturelle Veränderungen im Gehirn zu erkennen, die auf eine Demenz hindeuten können.

Liquoruntersuchung

In einigen Fällen kann eine Liquoruntersuchung durchgeführt werden, um andere mögliche Ursachen für die Symptome auszuschließen.

Behandlung von Demenz

Es gibt derzeit keine Heilung für die meisten Demenzformen, aber es gibt Behandlungen, die helfen können, die Symptome zu lindern und den Verlauf der Krankheit zu verlangsamen. Die Behandlung von Demenz umfasst in der Regel eine Kombination aus medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapien.

Medikamentöse Therapie

Es gibt verschiedene Medikamente, die zur Behandlung der Symptome von Demenz eingesetzt werden können. Diese Medikamente können helfen, das Gedächtnis, die Konzentration und das Verhalten zu verbessern.

• Acetylcholinesterase-Hemmer: Diese Medikamente erhöhen den Spiegel des Neurotransmitters Acetylcholin im Gehirn. Acetylcholin ist wichtig für das Gedächtnis und das Lernen. Acetylcholinesterase-Hemmer werden häufig zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit eingesetzt.
• NMDA-Rezeptor-Antagonisten: Diese Medikamente blockieren die Wirkung des Neurotransmitters Glutamat im Gehirn. Glutamat kann in hohen Dosen schädlich für Nervenzellen sein. NMDA-Rezeptor-Antagonisten werden häufig zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit eingesetzt.
• Antidepressiva: Antidepressiva können helfen, Depressionen und Angstzustände zu behandeln, die häufig bei Menschen mit Demenz auftreten.
• Antipsychotika: Antipsychotika können helfen, Verhaltensstörungen wie Aggression und Halluzinationen zu behandeln.

Nicht-medikamentöse Therapie

Nicht-medikamentöse Therapien können ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Demenz spielen. Diese Therapien können helfen, die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern und ihre kognitiven und sozialen Fähigkeiten zu erhalten.

• Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, die Selbstständigkeit im Alltag zu erhalten und zu verbessern.
• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die körperliche Funktion und Mobilität zu erhalten und zu verbessern.
• Logopädie: Logopädie kann helfen, Sprach- und Schluckbeschwerden zu behandeln.
• Musiktherapie: Musiktherapie kann helfen, die Stimmung zu verbessern und die kognitiven Fähigkeiten zu stimulieren.
• Kunsttherapie: Kunsttherapie kann helfen, Emotionen auszudrücken und die Kreativität zu fördern.
• Realitätsorientierungstraining: Realitätsorientierungstraining kann helfen, die Orientierung und das Gedächtnis zu verbessern.
• Kognitives Training: Kognitives Training kann helfen, die kognitiven Fähigkeiten wie Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Problemlösung zu verbessern.
• Soziale Aktivitäten: Soziale Aktivitäten können helfen, die soziale Interaktion zu fördern und die Isolation zu reduzieren.

Unterstützung für Angehörige

Die Pflege eines Menschen mit Demenz kann sehr anstrengend sein. Es ist wichtig, dass Angehörige Unterstützung und Entlastung erhalten.

• Selbsthilfegruppen: Selbsthilfegruppen bieten Angehörigen die Möglichkeit, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen und Unterstützung zu erhalten.
• Beratungsstellen: Beratungsstellen bieten Angehörigen Informationen und Unterstützung zu allen Fragen rund um Demenz.
• Pflegedienste: Pflegedienste können Angehörige bei der Pflege zu Hause unterstützen.
• Tagespflege: Tagespflegeeinrichtungen bieten Menschen mit Demenz tagsüber Betreuung und Aktivierung.
• Kurzzeitpflege: Kurzzeitpflegeeinrichtungen bieten Angehörigen die Möglichkeit, ihren Angehörigen für einen begrenzten Zeitraum in professionelle Pflege zu geben.

Vorbeugung von Demenz

Es gibt keine garantierte Möglichkeit, Demenz vorzubeugen, aber es gibt eine Reihe von Maßnahmen, die das Risiko einer Demenzerkrankung senken können.

• Gesunde Ernährung: Eine gesunde Ernährung mit viel Obst, Gemüse und Vollkornprodukten kann das Risiko einer Demenzerkrankung senken.
• Regelmäßige körperliche Aktivität: Regelmäßige körperliche Aktivität kann das Risiko einer Demenzerkrankung senken.
• Geistige Aktivität: Geistige Aktivität wie Lesen, Kreuzworträtsel lösen und neue Dinge lernen kann das Risiko einer Demenzerkrankung senken.
• Soziale Interaktion: Soziale Interaktion kann das Risiko einer Demenzerkrankung senken.
• Nichtrauchen: Rauchen kann die Blutgefäße im Gehirn schädigen und das Risiko einer vaskulären Demenz erhöhen.
• Mäßiger Alkoholkonsum: Übermäßiger Alkoholkonsum kann das Gehirn schädigen und das Risiko einer Demenzerkrankung erhöhen.
• Kontrolle von Risikofaktoren: Die Kontrolle von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes und hohem Cholesterinspiegel kann das Risiko einer Demenzerkrankung senken.

Leben mit Demenz

Das Leben mit Demenz kann für Betroffene und ihre Angehörigen eine große Herausforderung sein. Es gibt jedoch viele Möglichkeiten, die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern und ihnen ein würdevolles Leben zu ermöglichen.

• Anpassung der Umgebung: Die Anpassung der Umgebung kann helfen, die Selbstständigkeit und Sicherheit der Betroffenen zu erhalten.
• Schaffung von Routinen: Routinen können den Betroffenen Halt und Orientierung geben.
• Kommunikation: Eine klare und einfache Kommunikation kann helfen, Missverständnisse zu vermeiden.
• Wertschätzung: Es ist wichtig, die Betroffenen zu wertschätzen und ihnen das Gefühl zu geben, dass sie wichtig sind.
• Akzeptanz: Es ist wichtig, die Krankheit zu akzeptieren und sich auf die positiven Aspekte des Lebens zu konzentrieren.

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