Denervierung bei Neuropathie: Ursachen und Behandlungsansätze

Die Denervierung, also der Verlust der Nervenversorgung, ist ein zentrales Element bei verschiedenen Formen der Neuropathie. Neuropathien sind Erkrankungen des peripheren Nervensystems, das die Nerven außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks umfasst. Diese Nerven sind für die Übertragung von motorischen, sensiblen und autonomen Funktionen verantwortlich. Eine Schädigung dieser Nerven kann zu einer Vielzahl von Symptomen führen, von Schwäche und Taubheit bis hin zu Schmerzen und Funktionsstörungen innerer Organe.

Überblick über Neuropathien

Polyneuropathien sind generalisierte Erkrankungen des peripheren Nervensystems, die vielfältige Ursachen haben können. Zu den häufigsten zählen Diabetes mellitus (diabetische Polyneuropathie) und chronischer Alkoholmissbrauch (alkoholische Polyneuropathie). Seltener sind infektiöse, endokrine, exogen-toxische oder genetische Ursachen.

Man unterscheidet verschiedene Verteilungsmuster:

• Distal-proximal
• Symmetrisch-asymmetrisch

Auch die betroffenen Faserqualitäten variieren:

• Sensible Polyneuropathie
• Motorische Polyneuropathie
• Sensomotorische Polyneuropathie
• Autonome Polyneuropathie

Die Ätiologie kann vielfältig sein:

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• Idiopathische Polyneuropathie
• Metabolische Polyneuropathie (z.B. Diabetes, Urämie, Hypothyreose, Hyperlipidämie, Akromegalie, Gicht, Hepatopathien, Porphyrie)
• Toxische Polyneuropathie (z.B. Medikamente, Alkohol, Schwermetalle)
• Infektiöse Polyneuropathie (z.B. Borreliose, Lepra, HIV)
• Genetische Polyneuropathie (z.B. Hereditäre motorische und sensible Polyneuropathie, hereditäre Polyneuropathie mit Neigung zu Druckparesen, Friedreich-Ataxie, Amyloidose)
• Mangel- und Fehlernährung (z.B. Vitamin B12-Mangel)

Der Verlauf kann sein:

• Akut (≤ 4 Wochen, z.B. Guillain-Barré-Syndrom - GBS)
• Subakut (4-8 Wochen)
• Chronisch (>8 Wochen)

Am häufigsten ist die distal-symmetrische Polyneuropathie mit vorwiegend sensibler Symptomatik, die an den Beinen beginnt und durch eine längenabhängige Schädigung des Axons bedingt ist.

Ursachen der Denervierung bei Neuropathie

Die Ursachen für Denervierung bei Neuropathie sind vielfältig und hängen von der spezifischen Art der Neuropathie ab. Hier sind einige der Hauptursachen:

Autoimmunerkrankungen

Die chronisch inflammatorisch demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) ist eine autoimmun bedingte Erkrankung des peripheren Nervensystems. Bei dieser Erkrankung greift das Immunsystem fälschlicherweise Bestandteile des peripheren Nervensystems an, insbesondere die Myelinscheide, die die Nervenfasern umgibt. Ursächlich für die Entstehung einer Autoimmunerkrankung ist wahrscheinlich eine Kreuzreaktion (Molekulare Mimikry). Hierbei entsteht auf dem Boden einer Infektion eine Immunantwort aufgrund von gemeinsamen, kreuzreagierenden Epitopen, die ihrerseits mit Komponenten des peripheren Nervensystems reagieren. Diese können zum Beispiel gegen die Hüllschicht, also das Myelin, gerichtet sein. Es kommt zu einer Schädigung des Myelins, also zu einer sogenannten Demyelinisierung. Höchstwahrscheinlich trägt aber auch eine Vorschädigung der Nerven, durch die bestimmte Epitope freigesetzt werden können, entscheidend dazu bei.

Metabolische Ursachen

Eine häufige Ursache für Neuropathie (Nervenläsion) ist Diabetes mellitus ("Zuckerkrankheit"). Darüber hinaus kann eine Neuropathie im Rahmen von Hormonstörungen, insbesondere der Schilddrüse, Vitaminmangelsyndromen, Alkoholismus, Schwermetallvergiftungen, Lepra oder bei Zustand nach Chemotherapie oder Langzeitbeatmung vorkommen.

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Kompressionssyndrome

Kompressionssyndrome der Nerven treten meist an anatomisch typischerweise vorhandenen Engstellen auf, an denen der betroffene Nerv keine Ausweichmöglichkeit hat. Dies kann z.B. eine knöcherne Umgebung sein, mit einem straffen Band-/Kapselapparat darüber. Es gibt jedoch auch zahlreiche andere Situationen, in denen es zu einem kritischen Druck auf einen Nerv kommen kann. Als Ursachen kommen z.B. Narben in Frage, eine Schwellung in der Umgebung der Sehnen oder Gelenke, ein Ganglion oder sogar ein Nerventumor. Beispiele hierfür sind das Tarsaltunnelsyndrom und das Engpasssyndrom des N. peroneus.

Vaskulitische Neuropathien

Vaskulitische Neuropathien sind Erkrankungen des peripheren Nervensystems (PNS), bei denen es durch entzündliche Veränderungen der Blutgefäße zu einer Nervenschädigung kommt. Man unterscheidet isolierte Vaskulitiden des PNS (nichtsystemische vaskulitische Neuropathien, NSVN) und Neuropathien bei systemischen Vaskulitiden oder Kollagenosen. Vaskulitische Neuropathien können auch infektiös, parainfektiös oder paraneoplastisch auftreten.

Medikamente und Substanzen

Bestimmte Medikamente und Substanzen können ebenfalls Neuropathien verursachen. Hierzu gehören Metronidazol, Statine, Nitrofurantoin, Chemotherapeutika und Alkohol.

Hereditäre Neuropathien

Hereditäre Neuropathien sind eine Gruppe klinisch und genetisch heterogener Erkrankungen des peripheren Nerven. Die Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung (CMT), auch hereditäre motorische und sensorische Neuropathie (HMSN) genannt, ist die häufigste Form der hereditären Neuropathien.

Andere Ursachen

Weitere Ursachen für Neuropathien sind Infektionen (HIV-Infektion, Hepatitis C, Chagas-Krankheit), Autoimmunerkrankungen (Systemischer Lupus erythematodes (SLE), Sjögren-Syndrom, Zöliakie, Sarkoidose), Malnutrition (Vitamin B1 oder B12 Mangel, Vitamin B6-Überdosierung) und paraneoplastische Syndrome.

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Diagnose der Denervierung bei Neuropathie

Die Diagnose einer Denervierung bei Neuropathie umfasst mehrere Schritte:

Anamnese und klinische Untersuchung

Eine sorgfältige Anamnese ist entscheidend. Hierzu gehören Fragen nach:

• Sportlichen Fähigkeiten als Kind
• Probleme beim Schuhkauf (hereditäre PNP?)
• Häufigem Stolpern (distale Schwäche?)
• Schwierigkeiten beim Aufstehen aus tiefen Sesseln, aus der Hocke und beim Treppensteigen (proximale Schwäche?)
• Grunderkrankungen, die eine Neuropathie bedingen können (Diabetes, Nierenerkrankung, Kollagenose, maligne Erkrankungen, Knochen- und Gelenksschmerzen etc.)
• Operationen (Laminektomie etc.)
• Medikamenten, Drogen, Toxinen (insbesondere Alkoholmissbrauch)
• Autonomen Störungen und Anzeichen für Systemerkrankungen ( z.B. Sicca-Syndrom, vermindertes Schwitzen an den Extremitäten, Störungen beim Stuhlgang oder beim Wasserlassen, erektile Dysfunktion, Gelenkschmerzen, Hautveränderungen, Synkopen)

Die neurologische Untersuchung umfasst:

• Reflexe (Abschwächung/Ausfall von Muskeleigenreflexen, insbesondere Achillessehnenreflex)
• Motorik (schlaffe, atrophische Paresen, vor allem Fuß-/Zehenheber)
• Sensibilitätsstörungen

Elektrophysiologische Untersuchungen

Neurophysiologische Untersuchungen dienen dazu, das Vorhandensein einer generalisierten Schädigung des PNS nachzuweisen und den Verteilungstyp zu bestimmen (symmetrische/asymmetrische PNP, Schwerpunktneuropathie). Darüber hinaus lässt sich eine subklinische Mitbeteiligung des sensiblen Systems bei motorischer Neuropathie (und umgekehrt) erkennen. Eine Unterscheidung zwischen Polyneuropathien mit einer Axonschädigung (axonale PNP) oder mit einer Myelinschädigung („demyelinisierende" PNP) wird ebenfalls angestrebt.

Zu den neurophysiologischen Untersuchungen gehören:

• Elektromyographie
• Neurographie (sensibel und motorisch)

Bei der CIDP werden elektrophysiologische Kriterien zur Diagnosestellung herangezogen, darunter:

• Um ≥ 50 % verlängerte distal-motorische Latenzen in mindestens zwei Nerven über obere Normgrenze (ULN, upper limit of normal)
• Motorische Leitgeschwindigkeit ≥ 30 % unter untere Normgrenze (LLN, lower limit of normal) in mindestens zwei Nerven
• ≥ 20 % Verlängerung über ULN der F-Wellen-Latenzen in mindestens zwei Nerven (≥ 50 %, falls distales CMAP < 80 % LLN)
• Abwesenheit von F-Wellen in mindestens zwei Nerven, falls distales CMAP ≥ 20 % und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerven
• Partieller motorischer Leitungsblock: ≥ 50 % Amplitudenreduktion im CMAP proximal versus distal, falls distaler MAP ≥ 20 % LLN in zwei Nerven oder in einem Nerv und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerven
• Abnormale zeitliche Dispersion (> 30 % Anstieg der Dauer zwischen proximalem und distalem negativen Ausschlag des CMAP)
• Distale Dauer des CMAP (Muskelsummenpotenzial, negativer Ausschlag, compound muscle action potential) ≥ 9 ms in mindestens einem Nerv und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerven

Nervenwasseruntersuchung

Unterstützend für die Diagnose der CIDP ist die Untersuchung des Nervenwassers, die bei 70 - 90 % aller Patienten eine typische Eiweißerhöhung ohne sonstige entzündliche Veränderungen zeigt.

Bildgebende Verfahren

Etwa 50 % aller CIDP-Patienten zeigen in der MR-tomographischen Darstellung entzündliche Veränderungen im Nervenplexus bzw. den -wurzeln. Auch in der ultrasonographischen Darstellung können multiple Nervenschwellungen als typischer Hinweis dargestellt werden.

Hautbiopsie

Die Hautstanzbiopsie mit Messung der IENFD (intraepidermal nerve fiber density) kann eine reduzierte intraepidermale Nervenfaserdichte zeigen.

Nervenbiopsie

Eine Nervenbiopsie ist dann indiziert, wenn bei schwerer oder progredienter PNP die Diagnose mit weniger invasiven Mitteln nicht gestellt werden kann und sich aus der Diagnose eine Behandlungskonsequenz für den Patienten ergibt (z.B. Immunsuppression bei vaskulitischer PNP oder Lebertransplantation bei Amyloidneuropathie). In der Regel wird der N. suralis biopsiert. Eine eindeutige Diagnose gelingt letztlich nur durch eine Nervenbiopsie.

Labordiagnostik

Die Labordiagnostik umfasst:

• Nüchternblutzucker, HbA1c, oraler Glukosetoleranztest
• GOT, Gamma-GT, CDT (Carbohydrate-deficient transferrin)
• TSH, CRP
• Vitamin B1 und B6 Spiegel
• Vitamin B12 Spiegel, evtl. Holotranscobalamin
• Hepatitis C Virus Antikörper, HIV-Test
• Immunelektrophorese
• ANA, RF, ds-DNA-AK, Anti-Sm-Antikörpern, Anti-Ro/SSA , Anti-La/SSB
• Eventuell genetische Diagnostik (Bei Verdacht auf Natriumkanalmutationen)
• Alpha-Galaktosidase-Aktivität im Blut, GLA-Gentest (Trockenblusttest-insbesondere bei Frauen)
• Erregernachweis Trypanosoma cruzi (Blutausstrich (akute Erkrankung) , Antikörpertest (chronische Phase der Erkrankung)
• Gliadin-IgG- und IgA-Antikörper, Anti-Endomysium- Antikörper (EMA-IgA)

Behandlung der Denervierung bei Neuropathie

Die Behandlung der Denervierung bei Neuropathie zielt in erster Linie auf die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache ab.

Behandlung der Grunderkrankung

Die Therapie der Polyneuropathie richtet sich nach der zugrundeliegenden Grunderkrankung. Sofern autoimmune, metabolische, infektiöse oder auch degenerative Ursachen nachweisbar sind, besteht die Möglichkeit, durch Behandlung der Grunderkrankung eine Verbesserung der autonomen Nervenfunktionen zu erzielen. Autonome Neuropathien im Rahmen von Hypovitaminosen wie beispielsweise dem Vitamin-B12-Mangel sind in der Regel nach Behandlung reversibel. Je nach Ursache lassen sich einige Formen der Polyneuropathie gut behandeln. So kann das weitere Voranschreiten gestoppt oder sogar geheilt werden.

Immunmodulatorische Therapien bei CIDP

Bei der gesicherten CIDP sind wirksame Therapien die immunmodulatorische Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG), Glukokortikosteroiden (GS) und Plasmaaustauschverfahren, die in prospektiven und kontrollierten Studien Ansprechraten von ca. 50 - 75 % aufweisen konnten. Bei Versagen dieser Therapien kommen auch immunsuppressive Medikamente wie Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat Mofetil, Ciclosporin A in Betracht. Unter Umständen kommen auch therapeutische Antikörper zum Einsatz.

Chirurgische Dekompression bei Kompressionssyndromen

Man kann diese druckgeschädigten Nerven operativ entlasten und damit die Beschwerden bessern oder gar beseitigen. Bei der Baxter-Neuropathie kann ein Orthopäde die Baxter-Neuropathie mithilfe einem erweiternden operativen Eingriff (Dekompression) behandeln.

Symptomatische Therapie

Bei neuropathischen Schmerzen aufgrund einer PNP werden zur symptomatischen Therapie folgende Substanzen empfohlen:

• Antikonvulsiva mit Wirkungen auf neuronale Kalziumkanäle (Gabapentin, Pregabalin)
• Tri- oder tetrazyklische Antidepressiva
• SSNRI (z.B. Duloxetin)
• Opioide
• Morphin-Agonist-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (MOR-NRI, z.B. Tapentadol)
• Alpha-Liponsäure (evtl. in Einzelfällen bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie)
• Capsicain-Pflaster (evtl bei HIV-assoziierter schmerzhafter Polyneuropathie)

Nicht-Medikamentöse Therapien:

• Transkutane Nervenstimulation (TENS) bei Schmerzen
• Physiotherapie (Stärkung der Muskulatur, Kompensation pathologischer Bewegungsabläufe)
• Ergotherapie
• Elektrobehandlung gelähmter Muskeln
• Physikalische Therapie (Wechsel- und Bewegungsbäder, warme und kalte Wickel)
• Psychotherapie

Weitere Therapieansätze

Bei Rückenschmerzen, die wahrscheinlich von den Facettengelenken ausgehen, kommt eine Facettendenervation infrage. Dabei werden die Nerven am Wirbelgelenk verödet, die den Schmerz an das Gehirn weiterleiten.

Autonome Funktionsstörungen

Erkrankungen des autonomen Nervensystems zeigen sich durch neurovegetative Überfunktion oder Unterfunktion. Dabei treten autonome Funktionsstörungen isoliert auf oder im Rahmen einer neurologischen Erkrankung. Die Beschwerden können das sympathische, parasympathische oder enterische Nervensystem isoliert oder in Kombination betreffen.

Diagnostik autonomer Funktionsstörungen

Die sorgfältige Anamnese der neurovegetativen Funktionen ist für die Diagnose von Erkrankungen des autonomen Nervensystems entscheidend. Gezielt sollte nach Störungen des Kreislaufs, der Verdauung, des Stoffwechsels inklusive Gewichtsveränderungen, sekretomotorischen Störungen inklusive Schwitzen, aber auch Störungen der Blasenfunktion, Darmentleerung und der Sexualfunktionen gefragt werden.

Die Routinelaboruntersuchung zur Abklärung der autonomen Funktionsstörungen umfasst die Messung von Blutzucker, HbA1c, thyreoideastimulierendem Hormon (TSH) und Vitamin B12, Serum- und Urinelektrophorese, Immunfixation (AL-Amyloidose?). Für die Diagnostik der Sjögren-Erkrankung sollten die SSA- und SSB-Antikörper bestimmt werden. Bei allen Patienten mit subakuter Entwicklung autonomer Funktionsstörungen empfiehlt sich die Bestimmung der Antikörper gegen ganglionäre Acetylcholinrezeptoren, gegen spannungsabhängige P/Q- und N-Typ-Kalziumkanäle, gegen spannungsabhängige Kaliumkanäle sowie der Anti-Hu-Antikörper.

Im Rahmen der Diagnostik einer Kreislaufdysregulation in Orthostase kann der Vergleich der Katecholaminplasmaspiegel im venösen Blut des Unterarms zwischen Liegen und Stehen hilfreich sein. Es sollten Noradrenalin, Dopamin und Adrenalin im Liegen und 5-10 min nach dem Aufstehen bestimmt werden.

Therapie autonomer Funktionsstörungen

Die Basis einer erfolgreichen Behandlung bildet die Aufklärung der Patienten über die Ursache neurovegetativer Symptome und die Auswirkung der autonomen Funktionsstörung. Bei der orthostatischen Hypotonie sollten Patienten auch atypische Beschwerden wie Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Kopfschmerzen in Orthostase kennen, damit ungünstige Faktoren wie Volumenmangel oder Immobilisation vermieden werden.

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