Einführung
Die Neurowissenschaften haben in den letzten Jahrzehnten enorme Fortschritte gemacht und ermöglichen uns heute, tiefer in das menschliche Gehirn einzudringen als je zuvor. Diese Fortschritte eröffnen nicht nur neue Möglichkeiten zur Behandlung neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen, sondern auch zur Verbesserung kognitiver und emotionaler Fähigkeiten gesunder Menschen. Dieser Artikel beleuchtet die ethischen Implikationen dieser Entwicklungen, insbesondere im Hinblick auf die Therapie und das sogenannte Neuro-Enhancement durch Hirnimplantate.
Neuroethik: Ein interdisziplinäres Feld
Die Neuroethik hat sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten als ein interdisziplinäres wissenschaftliches Gebiet etabliert. Sie reflektiert die ethischen Implikationen der Neurowissenschaften von der Grundlagenforschung bis zur praktischen Anwendung, sowohl auf Ebene des Individuums als auch der Gesellschaft. Ziel ist es, normative Orientierung für alle Handlungs- und Entscheidungsträger zu geben. Die ethische Reflexion neurowissenschaftlicher Erkenntnisse und Anwendungen ist besonders dadurch gerechtfertigt, dass das Gehirn eine herausragende existenzielle und soziale Bedeutung für unser Menschsein hat, dass die neurowissenschaftlichen Erkenntnisse über Moral die Ethik in speziellem Maße angehen und dass die Neurowissenschaft in unserer heutigen Gesellschaft eine Leitwissenschaft darstellt.
Klinische Ethikberatung in der Neuromedizin
Die erweiterten Möglichkeiten der modernen Medizin, menschliches Leben auch unter schwierigen Bedingungen aufrecht zu erhalten, stellen das Gesundheitspersonal vor ethische Herausforderungen. Dies gilt in besonderer Weise für die Neuromedizin, da die betroffenen Patienten häufig in ihrer Einwilligungsfähigkeit eingeschränkt sind. In solchen Fällen ist eine klinische Ethikberatung von großer Bedeutung. Sie dient dazu, schwierige ethische Fallkonstellationen aufzuarbeiten und eine prinzipienorientierte Falldiskussion zu ermöglichen.
Einwilligungsfähigkeit und ihre Bedeutung
Ärztliches und auch psychotherapeutisches Handeln verstoßen nur dann nicht gegen rechtliche und moralische Normen, wenn die Patienten nach Aufklärung in Untersuchung und Behandlung eingewilligt haben. Voraussetzung für eine rechtswirksame Einwilligung ist die Einwilligungsfähigkeit. Sie erfordert im medizinischen Bereich, dass der Betreffende Wesen, Bedeutung und Tragweite einer Untersuchung und Behandlung erfassen, das Für und Wider dieser Eingriffe abwägen und seinen Willen in Bezug auf diese frei bilden und kommunizieren kann.
Künstliche Intelligenz in der Neuromedizin
Gerade in der Neuromedizin finden Anwendungen der „künstlichen Intelligenz“ (KI) und ihrer unterschiedlichen Verfahren wie z. B. maschinelles Lernen und Deep Learning zunehmend Einzug, ihre Zahl steigt exponentiell und sie gelten als revolutionäre Chance für Diagnostik, Prognoseerstellung und Therapie. Durch KI-Systeme können riesige Datenmengen durch Rechenalgorithmen schnell verarbeitet werden. Dies ist in der Neuromedizin besonders attraktiv, weil das Fachwissen schnell anwächst, die Erkrankungen komplexer Natur sind und die Zahl der Betroffenen drastisch zunimmt. Die Entwicklung und Anwendung der KI muss daher sowohl systemisch (Metaebene), als auch institutionell (Mesoebene) und in der konkreten Arzt-Patient-Beziehung (Mikroebene) kritisch und diskursiv begleitet werden.
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Neurogenetische Erkrankungen und ihre Herausforderungen
Neurogenetische Erkrankungen stellen Patienten und ihre Familien wie auch ihre Ärzte vor besondere Herausforderungen: Ihre Diagnostik ist schwierig, aufwändig und häufig nicht erfolgreich, und auch eine gesicherte Diagnose führt in der Regel nicht zu einer kausalen Therapie. Weiterhin wirkt sich eine genetische Diagnose über den betroffenen Patienten hinaus oft auch auf klinisch bislang gesunde Familienangehörige aus. Deshalb ist eine kompetente Beratung zur Entscheidungsfindung vor einer genetischen Diagnostik unter besonderer Beachtung des „Rechts auf Nichtwissen“ ebenso unabdingbar wie eine ärztliche und psychologische Begleitung nach der Diagnose.
Zufallsbefunde in der Bildgebung
Beim Einsatz bildgebender Verfahren in Diagnostik und Forschung stoßen Ärzte und Forscher regelmäßig auf Anomalien, die außerhalb ihrer ursprünglichen Suchintention liegen. Solche „Zufalls(be)funde“ (engl. incidental findings) sind ein zweischneidiges Schwert: Einerseits ermöglichen sie eine frühzeitige Aufdeckung von Krankheiten, andererseits kann das Wissen um sie zusätzliche gesundheitliche Probleme auslösen und zu wesentlichen Nachteilen versicherungs- und arbeitsrechtlicher Art führen. Der Frage, ob bzw. unter welchen Bedingungen Patienten/Probanden Zufalls(be)funde mitzuteilen sind, kommt daher entscheidende Bedeutung zu.
Neuroenhancement: Die Steigerung geistiger Leistungsfähigkeit
Neuroenhancement beschreibt ganz allgemein die Einnahme von psychoaktiven Substanzen oder den Einsatz anderer neurowissenschaftlicher Techniken (z. B. transkranielle Magnetstimulation) mit dem Ziel der geistigen Leistungssteigerung. Für die Einnahme psychoaktiver Substanzen zur geistigen Leistungssteigerung wird auch der Begriff pharmakologisches Neuroenhancement (PN) verwendet.
Formen des Enhancement
Grundsätzlich werden drei Arten von Enhancement unterschieden:
- Neuro-Enhancement: Die Steigerung von Eigenschaften mit chemischen Mitteln.
- Biotechnisches Enhancement: Technische Implantate oder Transplantate, die den menschlichen Körper leistungsfähiger machen können.
- Genetisches Enhancement: Die gezielte Manipulation des menschlichen Erbguts, um gewünschte Eigenschaften hervorzurufen oder unerwünschte zu unterdrücken.
Ethische Fragen des Neuroenhancement
Im Zusammenhang mit Neuroenhancement stellen sich mehrere Fragen ethischer Natur, die sowohl die Ebene des Individuums als auch die gesellschaftliche Ebene betreffen. Zunächst ist die Frage aufgeworfen, ob Leistungen, die unter der Zuhilfenahme von künstlichen Hilfsmitteln erreicht werden, auch echte, eigene Leistungen sind oder ob diese Leistungen gar nicht der konkreten Person zuzurechnen sind. Auf der Ebene des Einzelnen taucht das Problem auf, ob es "richtig" ist, dass der Mensch seine naturgegebenen Grundlagen durch künstliche Hilfsmittel verbessert. Sehr kontrovers werden die Fragen diskutiert, die die gesellschaftliche Ebene aufwirft. Neben der bereits oben angesprochenen Frage der dann vermeintlich fehlenden Vergleichbarkeit, stellen sich vor allem Fragen der Gerechtigkeit. Zum einen wird diskutiert, ob es allgemein gerecht ist, wenn Menschen, die Enhancement in Anspruch nehmen, die gleichen Herausforderungen meistern sollen wie diejenigen, die freiwillig darauf verzichten. Womöglich entsteht nämlich so der Druck, dass Menschen solche Verbesserungsmöglichkeiten nur nutzen, um gewisse Berufe ausüben zu können. Zum anderen wird in Anschlag gebracht, dass Enhancement-Maßnahmen natürlich auch Geld kosten. Es könnte dann sein, dass diese Maßnahmen nur für Personen zur Verfügung stehen, die es sich leisten können.
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Beispiele für Neuroenhancement
- Pharmakologisches Neuroenhancement: Die bekannteste Art des Enhancement ist der Einsatz von Medikamenten, die ursprünglich zur Behandlung von Krankheiten eingesetzt wurden. Von ihrer Einnahme verspricht man sich z.B. erhöhte Konzentration oder gesteigerte Glücksgefühle. Bekannte Beispiele sind Ritalin (Methylphenidat-Präparat), Donepezil (Alzheimer-Medikament), Modafinil (Medikament gegen Narkolepsie), Beta-Blocker wie Propranolol und Prozac (Fluoxetin-Präparat).
- Biotechnisches Enhancement: Hierzu zählen Implantate, die ins Gehirn implantiert werden und fehlerhafte Funktionen des Gehirns unterdrücken können (z.B. bei Parkinson oder Depressionen). Auch der gezielte Austausch von menschlichen Gliedmaßen, wie im Fall des Weitspringers Markus Rehm, kann als eine Form des Enhancement betrachtet werden.
- Genetisches Enhancement: Hier wird diskutiert, Erbinformationen des Menschen so zu verändern, dass positive Eigenschaften hervortreten und/oder negative unterdrückt werden.
Juristische Aspekte des Neuroenhancement
Die oben genannten Maßnahmen stehen freilich unter gewissen juristischen Vorbehalten. Zunächst ist offensichtlich, dass das ärztliche Standesrecht vielen dieser Maßnahmen ablehnend gegenübersteht, da keine Krankheit vorliegt. Eine wichtige Frage, die sich im Anschluss an die genannten Fragen allerdings stellt, ist, inwieweit der Einsatz von Enhancement trotzdem unter einem medizinischen Paradigma geschehen kann. Kurz: Wo liegen die Grenzen zwischen legitimer Krankheitsbehandlung und illegitimer Steigerung menschlicher Eigenschaften?
Ethische Positionen zum Neuroenhancement
Die ethische Debatte, die sich mit der Frage von Enhancement befasst, unterscheidet, zu recht, kaum zwischen bereits möglichen Formen des Enhancement und utopischeren Vorstellungen. Es wird grundsätzlich debattiert, ob und inwieweit es dem Menschen zustehen soll, seine natürlichen Gegebenheiten zu überschreiten und welche die individuellen und gesellschaftlichen Folgen wären. Transhumanisten halten den Einsatz von Enhancement nicht nur für ethisch möglich, sondern sogar für geboten. Der extreme Technik-Skeptizismus wiederum argumentiert, dass die angestrebten Ziele mit den möglichen Mitteln auch in Zukunft nicht zu erreichen sind, oder mit solchen Gefahren behaftet sind, dass eine Risikoabwägung nicht in Frage kommt. Ein liberales Lager schließlich argumentiert ausgehend von der individuellen Freiheit dafür, dass Enhancement im Prinzip dem Einzelnen überlassen bleibt.
Soziale Gerechtigkeit und Neuroenhancement
Da auch Enhancement-Maßnahmen im Prinzip knappe Güter darstellen, wirft das die Frage auf, wer sie in Anspruch nehmen kann. Zunächst sind Enhancement-Maßnahmen keine, die unter die Kriterien fallen, die Krankenkassen zu Bezahlung anlegen, das heißt, die jeweiligen Interessenten müssten die Maßnahmen selbst bezahlen. Das heißt wiederum, dass Enhancement-Maßnahmen zunächst denjenigen offenstehen, die sie sich leisten können. Dies muss spätestens dann ethisch reflektiert werden, wenn gewisse Fähigkeiten, die durch Enhancement erreichbar sind, zur Voraussetzung bestimmter Berufe oder Positionen werden, denn dann spreizt sich die Schere zwischen Privilegierten und Anderen noch weiter.
Individuelle Autonomie und Neuroenhancement
Auf individueller Ebene stellen sich mehrere Fragen, die diskutiert werden müssen: Zunächst ist zu diskutieren, ob es sich bei dem Einsatz von Enhancement um eine unlautere Abkürzung handelt. Ist eine Leistung oder auch Glück nur dann echt, wenn es ohne den Einsatz von künstlichen Mitteln oder mit möglichst wenig fremder Unterstützung erreicht wurde? Hierbei steht die Vorstellung im Hintergrund, dass es für den Einzelnen besser ist, sich etwas als eigene Leistung zuzuschreiben. Eng hängt diese Vorstellung mit dem Konzept der Authentizität zusammen. Ein anderer Einwand wäre der, dass der Einsatz von Enhancement künstlich wäre und damit gegen eine irgendwie geartete Natürlichkeit verstoße. Ein anderes Argument ist, dass die Nebenwirkungen, aber auch Enhancement selbst, bewirken, dass die Persönlichkeit des Individuums eingeschränkt wird und zwar in dem Sinne, dass nicht mehr entschieden werden kann, was ursprünglich zum Einzelnen gehört und was nur künstliche Beigabe ist.
Eine evangelische Perspektive auf Neuroenhancement
Eine evangelische Position muss diese kritischen Argumente würdigen, darf aber auch nicht aufgrund angenommener Eindeutigkeit Enhancement-Maßnahmen für per se unmoralisch erklären. Zunächst ist deshalb festzuhalten, dass die natürlichen Grundlagen des Menschen nicht einfach als Schöpfung gekennzeichnet werden dürfen, die als Gottes Geschenk und Mandat heilig ist. Wenn mit dem Schöpfungsbegriff zu operieren ist, dann unter doppelter Perspektive: Einerseits ist die menschliche Natur als Ganzes als Schöpfung zu bezeichnen, zu der eben auch das Streben nach Überwindung der reinen Natur dient. Andererseits ist diese Schöpfung in ihrer Gesamtheit dem Menschen anvertraut, er ist dazu berufen, damit verantwortlich umzugehen. Vor dieser Folie verbietet sich, Enhancement als per se falsch aus protestantischer Perspektive zu kennzeichnen. Von einer protestantischen Position ist vielmehr zu konstatieren, dass der Einzelne verantwortlich mit seinen ihm anvertrauten naturalen Grundlagen umgehen muss; eine Selbstverbesserung kann dabei durchaus intendiert sein. Sensibel muss protestantische Ethik, hierbei kann sie sich das Doppelgebot der Liebe vor Augen führen, mit implizitem oder explizitem Druck auf Einzelne sein, Enhancement in Anspruch zu nehmen.
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Neuromodulation: Gezielte Einflussnahme auf neuronale Prozesse
Neuromodulation bezeichnet die gezielte, kontinuierliche und steuerbare Einflussnahme auf neuronale Prozesse mit dem Ziel, therapeutische Wirkungen zu erzeugen. Ein Paradebeispiel von Neuromodulation ist die tiefe Hirnstimulation (THS). THS wird am häufigsten für Bewegungsstörungen eingesetzt, zunehmend aber auch für weitere neurologische und psychiatrische Erkrankungen.
Neuroprothesen und Gehirn-Computer-Schnittstellen
Neuroprothesen und Gehirn-Computer-Schnittstellen eröffnen neue Wege zu möglichen Behandlungsoptionen für bisher nicht oder kaum behandelbare Krankheitszustände von teilweise schwer leidenden Patienten. Insbesondere Patienten mit unterschiedlichen Beeinträchtigungen der Hirnfunktionen können von dieser Technologie profitieren.
Ethische Herausforderungen bei chronischen Bewusstseinsstörungen
Chronische Bewusstseinsstörungen betreffen zwar relativ wenige Menschen, bergen aber enormen ethischen Sprengstoff. Eine akribische Differenzierung zwischen dem Syndrom reaktionsloser Wachheit und dem minimalbewusstem Zustand ist genauso wichtig wie eine sorgfältige Prognosestellung nach neuestem Stand der Wissenschaft. Die Entscheidungsfindung in Bezug auf Therapiemaßnahmen, speziell lebenserhaltende Therapie, muss Patientenwohl und Patientenautonomie ins Zentrum rücken, wobei in Bezug auf das Patientenwohl weniger die bloße Existenz des Bewusstseins, sondern die Frage nach Leiden und Lebensqualität auf lange Sicht im Vordergrund steht.
Ethische Aspekte bei demenziellen Erkrankungen
Zentrale ethische Aufgabe bei demenziellen Erkrankungen ist es, das Spannungsverhältnis zwischen Respekt für die Selbstbestimmung des Kranken und Fürsorgepflicht individuell und im Verlauf der Krankheit immer wieder optimierend zu entspannen. Leitgedanke ist, dieses oft als antagonistisch erlebte Verhältnis als komplementär zu verstehen, also bei aller notwendigen Fürsorge dem Willen des Demenzkranken Raum zu geben.
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