Diabetische Polyneuropathie: Behandlung mit Medikamenten und modernen Therapieansätzen

Die diabetische Polyneuropathie (DPN) ist eine häufige und potenziell schwerwiegende Komplikation des Diabetes mellitus, die durch Schädigung peripherer Nerven verursacht wird. Sie betrifft etwa jeden zweiten bis dritten Menschen mit Diabetes Typ 1 oder Typ 2 im Laufe ihres Lebens. Die Erkrankung kann verschiedene Bereiche des Nervensystems betreffen und sich in vielfältigen Symptomen äußern, was die Diagnose und Behandlung erschwert.

Herausforderungen in Diagnose und Therapie

Laut Dr. Gidon Bönhof, Leiter der Nachwuchsforschergruppe Neuropathie am Deutschen Diabetes-Zentrum (DDZ) in Düsseldorf, wird die DPN nur in etwa 60 % der Fälle korrekt diagnostiziert. Zudem besteht Optimierungsbedarf bei der Therapie: Viele Betroffene erhalten nicht indizierte Medikamente oder Arzneimittel ohne ausreichenden Wirknachweis, während indizierte Substanzen häufig gar nicht verordnet oder unterdosiert werden.

Moderne Behandlungskonzepte

Moderne Behandlungskonzepte umfassen das Minimieren von Risikofaktoren sowie das Ausreizen der symptomatischen analgetischen Therapie inklusive innovativer Verfahren.

Risikofaktoren minimieren

Ein wichtiger modifizierbarer Risikofaktor ist die Glukosekontrolle: Bei Typ-1-Diabetes kann durch eine konsequente HbA1c-Senkung eine Polyneuropathie hinausgezögert oder sogar verhindert werden. „Beim Typ-2-Diabetes haben wir eine solche Evidenz leider noch nicht“, bedauert Dr. Bönhof. Dennoch ist eine gute Blutzuckereinstellung auch beim Typ-2-Diabetes entscheidend, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.

Weitere beeinflussbare Risikofaktoren sind:

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• Ausgewogene Ernährung: Für jeden Diabetiker ist eine ausgewogene Ernährung von wichtiger Bedeutung.
• Körperliche Betätigung: Körperliche Betätigung verhilft nicht nur zur Reduktion des Körpergewichtes, sondern beeinflusst zusätzlich wichtige Stoffwechselprozesse, senkt erhöhte Blutdruck- und Blutfettwerte. Laut einer italienischen Studie bessern vier Stunden Training pro Woche Nervenfunktionseinschränkungen messbar. Allerdings zeigen sich die ersten Erfolge erst nach zwei bis vier Jahren.
• Alkohol- und Nikotinkarenz: Alkohol- und Nikotinkarenz wirken sich günstig auf die Stoffwechselprozesse im Körper aus und bewirken eine Senkung des Blutzuckerspiegels. Chronischer Alkoholkonsum kann eine Polyneuropathie auslösen oder eine diabetische Neuropathie verschlechtern.
• Blutdruck und Cholesterin: Ein erhöhter Blutdruck und erhöhte Cholesterinwerte im Blut sollten bei Diabetikern frühzeitig und konsequent behandelt werden.

Medikamentöse Therapie

Zur symptomatischen medikamentösen Therapie der schmerzhaften diabetischen Neuropathie werden Duloxetin, Amitriptylin, Pregabalin bzw. Gabapentin, Opioide sowie Capsaicin eingesetzt. Die DDG Praxisempfehlungen propagieren einen Therapiealgorithmus auf Basis von Mono- und Kombinationstherapien. Das A und O ist Dr. Bönhof zufolge ein strategisches Vorgehen mit Nutzung sinnvoller Wirkstoffkombinationen und Dosiseskalationen.

Gesicherte Nachweise für den sinnvollen Einsatz in der Therapie der diabetischen Neuropathie gibt es für spezielle Neuropathiemittel (z. B. Alpha-Liponsäure), Antiepileptika (Carbamazepin, Gabapentin), das starke Schmerzmittel Tramadol, trizyklische Antidepressiva (Amitriptilin, Clomipramin, Desipramin Imipramin). Für die Flüssigkeit Capsaicin (zum Einreiben schmerzender Gelenke), den antiarrhythmischen Wirkstoff Mexiletin und die Antidepressiva Sitalopram und Paroxetin ist der sinnvolle Einsatz in der Therapie der diabetischen Neuropathie nachgewiesen. In Deutschland sind diese Medikamente allerdings zur Therapie der diabetischen Neuropathie noch nicht zugelassen.

• Alpha-Liponsäure: Als kausale Therapieoption bei der schmerzhaften diabetischen Neuropathie wird das Antioxidans Alpha-Liponsäure diskutiert, berichtete der Experte. Der Wirkstoff lindere neuropathische Schmerzen, allerdings nur über wenige Wochen.
• Capsaicinpflaster: Eine Therapiestrategie, die inzwischen auch in deutschen Leitlinien Erstlinientherapie ist, stellen hoch dosierte Capsaicinpflaster dar, die alle zwei bis drei Monate für ca. 30 Minuten auf die am stärksten schmerzenden Hautareale appliziert werden, so der Forscher. Capsaicin bindet an die Schmerzrezeptoren in der Haut und führt zu einer chemischen Ablation der Nervenenden.

Trotz Ausreizen von Mono- und Kombinationstherapien gelingt nur bei höchstens zwei Drittel der Betroffenen eine Schmerzreduktion um mehr als 30 %, bedauerte Dr. Bönhof. Deutlich höhere Ansprechraten (rund 90 %), bietet die tiefe (Hochfrequenz-)Rückenmarkstimulation, die bei Therapieresistenz erwogen werden kann. „Von so einer Responder-Rate können wir bei der medikamentösen Therapie nur träumen.“ Möglicherweise wirke sich die Neuromodulation auch positiv auf die Nervenfunktion aus.

Weitere Therapieansätze

• Physikalische Therapie: Die Physikalische Therapie (Wärme- und Kältebehandlungen) spielt eine weitere wichtige Rolle in der Therapie der peripheren sensomotorischen Neuropathie. Sind die Schmerzleitenden Nervenfasern beeinträchtigt fehlt ein wichtiges Frühwarnsymptom zur Vermeidung von Druckstellen an den Füßen oder anderen Körperstellen. Die regelmäßige Inspektion der Füße, angemessenes Schuhwerk, sowie Physiotherapie können die Entstehung von Druckstellen vermeiden.
• Fußpflege: Druckstellen an den Füßen sollten vermieden und die Füße gut gepflegt werden. Wenden Sie sich dazu an einen professionellen Fußpfleger. In speziellen Diabetes Zentren steht in den sog. Fußambulanzen speziell geschultes Personal zur Verfügung. Insbesondere bei Verformungen der Füße ist eine orthopädisch-technische Versorgung mit Schuheinlagen oder speziellem Schuhwerk notwendig.

Ausblick: Neue Therapieoptionen in der Forschung

Verschiedene neue Therapieansätze durchlaufen zur Zeit Phase-2- und Phase-3-Studien und geben Hoffnung auf neue Behandlungsoptionen innerhalb der kommenden fünf bis zehn Jahre, berichtete Dr. Bönhof.

• Gentherapie mit Engensis (VM202): Die Gentherapie mit Engensis (VM202), die sich positiv auf die Nervenregeneration und die Durchblutung auswirken und deren analgetischer Effekt bis zu acht Monate nach der Injektion anhalten soll.
• Mirogabalin: Dem Gabapentinoid Mirogabalin wird - bei gleichem Nebenwirkungsprofil - eine bessere Reduktion des Schmerzniveaus und eine höhere Potenz als Pregabalin zugeschrieben.
• Modulation nozizeptiver Signalwege: Andere Behandlungsstrategien setzen auf das Modulieren nozizeptiver Signalwege (z. B. durch LX9211 oder das Small Molecule NRD.E1) oder topische Anticholinergika (z. B. Pirenzepin, Oxybutinin), die im Tiermodell Schmerzen lindern und möglicherweise die Nervenfaserdichte erhöhen.

Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit

Wegen ihrer komplexen Symptomatik kann die diabetische Neuropathie die Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen (Diabetologen, Neurologen , Chirurgen, spezialisierter Fußambulanz, Fußklinik, Orthopädietechniker, orthopädischer Schuhmacher) erforderlich machen.

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Autonome Neuropathie

Im Rahmen der autonomen Neuropathien können viele verschiedene Organsysteme befallen sein. Die Schädigung der Nerven am Magen (diabetische Gastropathie) und am Herzkreislaufsystem (kardiale autonome diabetische Neuropathie), erektile Funktionsstörungen bei männlichen Diabetikern und die gestörte Wahrnehmung von Hypoglykämien stehen als häufigste Formen der autonomen diabetischen Neuropathie im Vordergrund.

Die spezielle Therapie der autonomen kardialen diabetischen Neuropathie ist in vielen Fällen nicht nötig. Bei einer zu hohen Herzfrequenz (Sinustachykardie) können Betablocker in niedriger Dosierung eingesetzt werden. Zur Regulation von orthostatischen Kreislaufproblemen empfehlen sich physikalische Maßnahmen, wie z. B. Kompressiosstrümpfe, körperliches Training in einem vernünftigen Maß, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, langsames Aufstehen nach Bettruhe und das Kreuzen der Beine im Stehen.

Die Beeinträchtigung der Magenfunktion bei der diabetischen Gastroparese lässt sich am günstigsten mit einer individuellen Einstellung des Spritz-Ess-Intervalls behandeln. Um das Risiko von Hypoglykämien nach dem Essen durch die verzögerte Magenentleerung zu verringern, kann Insulin z. B. erst nach dem Essen gespritzt werden.

Rezeptfreie Medikamente

Bei einer Neuropathie durch Diabetes gibt es verschiedene rezeptfreie Mittel, die Ihre Beschwerden lindern können. Häufig helfen beispielsweise Medikamente mit Alpha-Liponsäure. Alpha-Liponsäure ist Teil des Zuckerstoffwechsels - bei Diabetikern herrscht daran oft ein Mangel. In Form von Filmtabletten können Sie das Präparat schnell und unkompliziert einnehmen. Schmerzen und Empfindungsstörungen lassen sich dadurch lindern. Sprechen Sie in jedem Fall mit Ihrem Arzt, ob die Präparate infrage kommen und welche Therapieformen sonst noch für Sie sinnvoll sind. Leiden Sie unter Diabetes und Polyneuropathie erkundigen Sie sich am besten bei Ihrem Arzt, welche rezeptfreien Medikamente Ihnen möglicherweise Linderung verschaffen.

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