Die diabetische Neuropathie (DN) ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation des Diabetes mellitus. Sie manifestiert sich in verschiedenen Formen und kann die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Im Folgenden werden die komplexen pathophysiologischen Mechanismen, die verschiedenen Ursachen und Risikofaktoren sowie die klinischen Erscheinungsbilder dieser Erkrankung detailliert erläutert.
Pathophysiologie der diabetischen Polyneuropathie (DPN)
Die Pathophysiologie der diabetischen Polyneuropathie (DPN), einer häufigen Komplikation des Diabetes mellitus, ist komplex und noch nicht vollständig geklärt. Es gibt jedoch eine Vielzahl von Mechanismen, die als bewiesen gelten und zur Schädigung der Nerven führen.
Mikrovaskuläre Schäden
Eine Mikroangiopathie der Vasa nervorum, der kleinen Blutgefäße, die die Nerven versorgen, führt zu einer verminderten Blutversorgung und damit zu einem Sauerstoffmangel (Hypoxie) im Nervengewebe. Dies beeinträchtigt die Funktion und Regeneration der Nerven. Durch die Schädigung der Gefäßwände kann es zu einer Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) kommen, die wiederum einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall sowie eine Durchblutungsstörung der Beine nach sich ziehen kann. Es kann jedoch auch eine Schädigung der kleinen Blutgefäße erfolgen, die weit vom Körpermittelpunkt entfernt liegen. Die Schädigung dieser kleinen Gefäße tritt hauptsächlich dann auf, wenn der Blutzucker schlecht eingestellt ist. In diesen Fällen dann lagert sich der überschüssige Blutzucker an den Wänden der kleinen Gefäße ab und führt dort zu einer direkten Zerstörung der Blutgefäße. Als Folge dieser Gefäßschädigung werden verschiedene Organe nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt und damit geschädigt. Nerven sind im Körper zuständig für die Übertragung von Signalen und Anweisungen zwischen dem Gehirn und den Muskeln. Sie steuern bewusste, aber auch unwillkürliche Körperfunktionen.
Metabolische Toxizität
Ferner entstehen beim gestörten Glucose-Stoffwechsel toxische Nebenprodukte wie Sorbit und Fructose, die in den Nerven akkumulieren und eine direkte toxische Wirkung auf die Neuronen haben. Stattdessen haben die Heidelberger Diabetologen um Prof. Dr. Peter Nawroth gezeigt, dass dafür Methylglyoxal verantwortlich ist, ein an sich normales Zuckerabbauprodukt, das giftig ist. Bei gesunden Menschen wird es durch Enzyme im Körper abgebaut und unschädlich gemacht. Durch das Überangebot an Zucker bei Diabetikern wird Methylglyoxal bei ihnen aber vermehrt produziert und kann gleichzeitig schlechter abgebaut werden. Somit reichert sich immer mehr von diesem Stoffwechselgift in den Nerven an.
Oxidativer Stress und Entzündung
Zusätzlich spielen entzündliche Prozesse eine zentrale Rolle bei der Pathogenese der diabetischen Neuropathie. Chronische Hyperglykämie führt zur Bildung von advanced glycation end-products (AGE), die durch oxidative Mechanismen Gewebe- und Nervenschäden verursachen. Dies induziert einen oxidativen Stress, der DNA-Schäden, Zellnekrosen (Zelltod) und eine Störung der Mitochondrienfunktion hervorruft.
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Dysfunktion der Schwann-Zellen
Die Schwann-Zellen, die die Myelinscheide der peripheren Nerven bilden und für deren Regeneration verantwortlich sind, zeigen ebenfalls eine dysfunktionale Interaktion. Die Schädigung der Schwann-Zellen führt zu einer Demyelinisierung (Entmarkung) der Nervenfasern und zu einem Verlust der Nervenleitungsgeschwindigkeit. Phospholipid, im Zytoplasma der Schwannschen Zellen zutage. der Schwannschen Zelle und der von ihr gebildeten Markscheide. des Fettstoffwechsels hin. changes in all of them. the cytoplasm of these cells. the morbid-anatomical substrate of diabetic neuropathy. defect in the cell, particularly a disorder of fat metabolism.
Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem (ZNS)
Es konnte nachgewiesen werden, dass die diabetische Polyneuropathie nicht nur die peripheren Nerven betrifft, sondern auch das zentrale Nervensystem (ZNS). Bildgebende Verfahren zeigen umschriebene Atrophien (Gewebeschwund) im Rückenmark, und mittels MR-Spektroskopie wurden neuronale Dysfunktionen im Thalamus nachgewiesen.
Ursachen und Risikofaktoren der diabetischen Neuropathie
Diabetische Polyneuropathie bedeutet eine Schädigung vieler Nerven. Was jedoch hat eine Nervenschädigung mit einem Diabetes mellitus zu tun? Wie sicher vielen von Ihnen bekannt ist, kann ein schlecht eingestellter Blutzuckerspiegel beim Diabetiker zu vielen Folgeerkrankungen des Diabetes führen.
Krankheitsbedingte Ursachen und Risikofaktoren
Krankheitsbedingte Ursachen, inkl. Risikofaktoren und Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) für die Entwicklung einer diabetischen Polyneuropathie:
- Diabetes mellitus (lange Dauer, schlechte Einstellung (Hyperglykämie/Unterzuckerung)
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK; fortschreitende Stenosierung (Verengung) bzw.
- Hyperglykämie (Überzuckerung wg. Therapieinduzierte Neuropathie durch übermäßig rasche Korrektur des HbA1c-Wertes/Blutzuckerlangzeitwert
Weitere Risikofaktoren
Androide Körperfettverteilung, das heißt abdominales/viszerales, stammbetontes, zentrales Körperfett (Apfeltyp) - es liegt ein hoher Taillenumfang bzw. Chronisch erhöhte Blutzuckerwerte (Hyperglykämie), erhöhte Blutfettwerte (Dyslipidämie) und eine gestörte Insulinwirkung (Insulinresistenz bzw. Insulin als Folge einer Insulinresistenz. Adipositas in Verbindung gebracht.
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Externe Faktoren
- Erhöhter Alkoholkonsum oder ein Mangel an Vitamin B12, so weit wie möglich zu reduzieren.
- Der Konsum von Alkohol und Nikotin können Potenzstörungen verursachen.
Klinische Manifestationen der diabetischen Neuropathie
Die Erkrankung manifestiert sich als distal-symmetrische Polyneuropathie, autonome Neuropathie oder fokale Neuropathie. Nerven durchziehen den gesamten Körper, so dass eine Schädigung an ganz unterschiedlichen Stellen bzw. Organen auftreten kann. Die Erkrankung kann daher entsprechend unterschiedliche Ausfallserscheinungen zeigen. Man unterscheidet zwischen der diabetischen Polyneuropathie an den Beinen (siehe Diabetischer Fuss) und der autonomen Neuropathie an diversen Organen, wie dem Darm, der Haut und dem Genitalsystem.
Periphere sensomotorische diabetische Polyneuropathie (DSPN)
Periphere sensomotorische diabetische Polyneuropathie (DSPN): Dies ist die häufigste Form der diabetischen Neuropathie. Sie manifestiert sich distal und symmetrisch, betrifft also vor allem Hände und Füße (distal-symmetrische Polyneuropathie). Typische Symptome sind Parästhesien (Missempfindungen), neurogene Schmerzen sowie eine Verminderung des Berührungs-, Schmerz- und Temperaturempfindens. Reflexe, wie der Achillessehnenreflex (ASR), sind oft abgeschwächt oder fehlen. Die Patienten leiden zum einen unter Missempfindungen, wie ‚Ameisenlaufen‘ und Kältegefühl trotz warmer Haut, einem Brennschmerz in den Füßen oder krampfartigen Schmerzen der Wadenmuskulatur. Andererseits aber gehen Warm- und Kaltempfindung zurück und schmerzhafte Reize von außen werden nicht mehr wahrgenommen.
Fokale Neuropathie
Fokale Neuropathie: Diese Form umfasst Ausfälle einzelner peripherer und radikulärer Nerven, die meist durch Infarkte der Vasa nervorum verursacht werden. Schädigungen des motorischen Anteils des Plexus lumbosacralis, v.a. N. femoralis, N. obturatorius und Nn.
Autonome Neuropathie
Sehr häufig treten bei einer autonomen Neuropathie Schäden am Herzen auf. Die Patienten leiden dann oft unter Herzrasen, können aber genauso einen zu niedrigen Blutdruck aufweisen, der bei schnellem Aufstehen bis zur Bewusstlosigkeit führen kann. Auch der gefährliche sog. "stumme" Herzinfarkt beim Diabetiker beruht auf dieser Nervenschädigung. Im Bereich des Magen-Darm-Traktes zeigt sich eine diabetisch bedingte Nervenschädigung durch Verdauungsstörungen, die sich sowohl durch Durchfall als auch durch Verstopfung und Völlegefühl bemerkbar machen. Auf der Haut führt die Nervenschädigung zu einer verminderten Schweißbildung. Die Haut wird trocken und rissig und es kann sich der sog. Nicht zuletzt am Urogenitalsystem können bei Diabetikern gravierende Schäden auftreten. Im Bereich der Harnblase kommt es zu Störungen der Blasenentleerung, die wiederum zu Harnwegsinfekten führen können. Zudem treten bei fast jedem zweiten Diabetiker oft schon in den ersten zehn Jahren der Erkrankung Potenzstörungen auf.
Diabetisches Fußsyndrom (DFS)
Das diabetische Fußsyndrom (DFS) oder auch der „diabetische Fuß“ stellt eine der schwerwiegendsten Spätkomplikationen des Diabetes mellitus dar. Es kann zu chronischen Wunden führen und im schlimmsten Fall Amputationen notwendig machen. Die Entstehung dieser komplexen Erkrankung ist multifaktoriell - das bedeutet, dass mehrere Faktoren wie Zahnräder ineinandergreifen und sich gegenseitig verstärken. Diese metabolische Entgleisung ist die grundlegende Ursache, die die Füße von Menschen mit Diabetes besonders anfällig macht. Die diabetische Neuropathie, eine Schädigung der Nerven, ist die häufigste und oft primäre Ursache des diabetischen Fußsyndroms. Bis zu 90 Prozent der DFS-Patienten sind davon betroffen.
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Auswirkungen der Neuropathie auf den Fuß
Die sensiblen Nerven sind dafür verantwortlich, Empfindungen wie Schmerz, Temperatur, Druck und Vibration an das Gehirn weiterzuleiten. Neben dem Verlust der Empfindungen können auch sogenannte „Plussymptome“ auftreten. Dazu gehören Kribbeln (Parästhesien), Brennen oder stechende Schmerzen, die sich häufig nachts verstärken und als „burning feet“ bekannt sind. Die autonomen Nerven steuern unwillkürliche Körperfunktionen, zu denen auch die Regulierung der Schweißdrüsen und der lokalen Durchblutung gehören. Eine Schädigung dieser Nerven führt zu einer verminderten Schweißsekretion, wodurch die Haut am Fuß trocken, rissig und anfällig für Einrisse wird. Ein weiteres, oft missverstandenes Phänomen der autonomen Neuropathie ist die Öffnung arteriovenöser Shunts. Tatsächlich ist hier jedoch die nutritive Durchblutung des Gewebes auf Kapillarebene beeinträchtigt. Dieser scheinbar gut durchblutete, warme Fuß ist paradoxerweise anfällig für Ischämie und Wundheilungsstörungen, da das Gewebe nicht ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird. Auch die motorischen Nerven, die für die Steuerung der Muskulatur zuständig sind, können durch Diabetes geschädigt werden. Die Folge sind charakteristische Fußdeformitäten wie Krallenzehen, Hammerzehen oder ein Hallux valgus, die die Druckverteilung am Fuß ungünstig verändern.
Zusätzliche Faktoren beim diabetischen Fußsyndrom
Durch die verengten oder verschlossenen Gefäße gelangt weniger sauerstoffreiches und nährstoffreiches Blut in Füße und Zehen. Dieser Mangel an Versorgung, die Ischämie, verzögert die Wundheilung erheblich. Eine besondere und gefährliche Konstellation ist das gleichzeitige Vorliegen von Neuropathie und pAVK. Das bedeutet, dass das körpereigene Warnsystem für Ischämie - der Schmerz - ausgeschaltet ist. Die motorische Neuropathie und der damit verbundene Muskelschwund führen zu einer Veränderung des Gangbildes und der Biomechanik des Fußes. Ein weiteres Problem ist das Schuhwerk: Patienten mit vermindertem Gefühl neigen oft dazu, engeres Schuhwerk zu tragen, da sie ein stärkeres Feedback beim Laufen suchen. Tatsächlich ist ungeeignetes Schuhwerk in den meisten Fällen die Ursache für diabetische Fußulzera. Unter diesen Schwielen können sich Blasen oder subkallöse Blutungen entwickeln. Aufgrund der fehlenden Schmerzempfindung bleiben diese initialen Schäden oft unbemerkt. Der Charcot-Fuß, auch diabetische Neuroosteoarthropathie (DNOAP) genannt, ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der Neuropathie. Aufgrund der diabetischen Neuropathie bleiben diese Bagatellverletzungen oft unbemerkt und damit auch unbehandelt. Bei schlecht eingestelltem Diabetes ist das Immunsystem beeinträchtigt.
Andere Formen der Polyneuropathie
Die Polyneuropathie ist Teil eines Spektrums neurologischer Erkrankungen, die die Integrität und Funktion der peripheren Nerven beeinträchtigen. Chronische Komplikationen bei Diabetes mellitus) und chronischer Alkoholkonsum (alkoholische Neuropathie) für fast 50 % aller Polyneuropathien verantwortlich. Die meisten Fälle sind wahrscheinlich multifaktoriell.
Genetische Ursachen
Die hereditären motorischen und sensiblen Neuropathien werden in sieben Typen unterschieden. Die Charcot-Marie-Tooth-Krankheit stellt die häufigste hereditäre Neuropathie dar. Dieser autosomal dominant vererbte Typ gehört zu den demyelinisierenden Neuropathien. Distal betonte symmetrische Paresen, häufige Ausfälle des N. ulnaris und N. Die HMSN II folgt ebenfalls dem autosomal-dominanten Erbgang.
Immunvermittelte Ursachen
Guillain-Barré-Syndrom (GBS): immunvermittelte Polyneuropathie, die nach einer Campylobacter-jejuni-Infektion auftreten kann, selten durch andere Erreger hervorgerufen. Klassisch wird diese Krankheit mit einem kürzlichen Outdoor-Urlaub oder einer Reise in Verbindung gebracht. Das extrazelluläre Lipooligosaccharid der Bakterien ähnelt dem der peripheren Nerven, die von Antikörpern angegriffen werden. Dieses Syndrom ist durch eine akute neuromuskuläre Lähmung gekennzeichnet, die symmetrisch und aufsteigend ist. Guillain-Barré-Syndrom kann zu Atemversagen führen, das einen längeren Krankenhausaufenthalt erfordert. Die Behandlung ist meist unterstützend und kann entweder eine Plasmapherese oder IV-Immunglobuline erfordern.
Alkoholbedingte Neuropathie
Alkoholkonsumstörung: übermäßiger Alkoholkonsum, der zu einer Beeinträchtigung der täglichen Leistungsfähigkeit führt. Wasserlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen durch Malnutrition. Labordiagnostisch kann chronischer Alkoholkonsum über ein erhöhtes Carbohydrate-Deficient-Transferrin (CDT) nachgewiesen werden. Akute Pankreatitis und Neuropathie. Eine Alkoholkonsumstörung wird zuerst durch absolute Alkoholkarenz und Vitamin-B-Substitution therapiert, ggf. Psychotherapie und Medikamente. Die Prognose ist jedoch in der Regel schlecht, mit hohen Rückfallraten und Komplikationen.
Kritische-Krankheits-Polyneuropathie
Sepsis und septischer Schock und Multiorganversagen auftreten. Diese Krankheit ist durch eine diffuse, schlaffe Muskelschwäche gekennzeichnet. In der Regel sind Atemmuskulatur und Gliedmaßen betroffen. Die Diagnose erfordert EMG sowie Untersuchungen der Nervenleitung.
Therapieansätze bei diabetischer Neuropathie
Da es keine endgültige Heilung gibt, konzentriert sich die Therapie auf eine engmaschige Überwachung und Aufrechterhaltung des Blutzuckerspiegels. Bei Typ-1-Diabetes kann ein sehr gutes Blutzuckermanagement das Fortschreiten verzögern oder aufhalten.
Verbesserung der Blutzuckereinstellung
Die Behandlung der Diabetische Polyneuropathie erfolgt in erster Linie durch eine Verbesserung der Blutzuckereinstellung. Ist ein Diabetiker an einer Polyneuropathie erkrankt, sollte der Blutzucker zur Vermeidung weiterer Nervenschäden möglichst auf unter 150 mg/dl auch nach dem Essen eingestellt werden. Schon die Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann zu einer schlagartigen Verbesserung der polyneuropathischen Beschwerden und teilweise sogar zu einer Rückbildung der schon eingetretenen Nervenschäden führen. Ist der Blutzucker gut eingestellt, kommt es nicht mehr zur Anlagerung von Zucker an die kleinen Blutgefäße in den Beinen. Die nunmehr freien Gefäße können das Blut wieder gut zu den Nerven transportieren und die Nerven werden bei guter Ernährung wieder voll funktionsfähig. Alle weiteren Therapieansätze sind gegenüber einer guten Einstellung des Blutzuckers unbedeutend.
Medikamentöse Therapie
Sobald eine Neuropathie festgestellt wird, sollten Betroffene zusammen mit der Ärztin oder dem Arzt gemeinsam entscheiden, welche Behandlungsmöglichkeiten in Frage kommen. Diese können von Mensch zu Mensch sehr verschieden sein. Bei Schmerzen dient eine Therapie nicht allein der Schmerzlinderung, sondern auch der Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität durch besseren Schlaf und bessere Beweglichkeit.
Bei Missempfindungen und Schmerzen können einige Medikamente helfen, die Symptome zu lindern. Wichtig an dieser Stelle: Übliche Schmerzmittel gegen Kopf-, Gelenk- oder Magenschmerzen (Aspirin, Ibuprofen und weitere) sind nicht geeignet. Stattdessen sollten Ärztinnen oder Ärzte bestimmte Medikamente verschreiben, die direkt auf das Nervensystem wirken, wie Pregabalin oder Duloxetin.
Die Dosierung dieser Medikamente sollte bis zum Wirkeintritt, aber nicht über die Maximaldosierung hinaus gesteigert werden, sofern sie vertragen werden. In der Praxis kommt es oft vor, dass mit einer niedrigen Dosis begonnen und dann vergessen wird, diese zu steigern, obwohl noch keine Linderung der Symptome eingetreten ist. Wichtig ist daher, die mögliche Dosierung auszureizen, bevor auf ein anderes Medikament gewechselt wird.
Bei Nebenwirkungen muss sorgfältig abgewogen werden, inwiefern diese vertretbar sind oder nicht. Abhängig von der Art der neuropathischen Symptome und der Begleiterkrankungen können gegebenenfalls auch mehrere Medikamente kombiniert werden. In schweren Fällen ist auch der Einsatz von Morphinen gerechtfertigt.
Neben diesen symptomatischen Therapien gibt es auch Ansätze, die Nervenschäden verursachenden Mechanismen durch Medikamente zu beeinflussen. Alpha-Liponsäure, ein frei verkäufliches und gut verträgliches Medikament, zeigte in diversen Studien einen günstigen Einfluss auf die Nervenfunktion und Symptome der peripheren diabetischen Polyneuropathie. Einige Studien berichten von einer recht früh eintretenden Verbesserung. Laut einer anderen Studie ist eher von einem langfristigen günstigen Effekt auszugehen. Der individuelle Behandlungserfolg ist deshalb weniger leicht feststellbar.
Ebenso wird vermutet, dass Benfotiamin, eine Vorstufe von Vitamin B1, günstige Effekte auf diese Mechanismen ausübt, die vermutlich an der Entstehung diabetischer Nervenschäden beteiligt sind. Es wird bereits bei nicht diabetischen Polyneuropathien eingesetzt. Bei diabetischen Nervenschäden gibt es bisher nur wenige Studien, die einen günstigen Einfluss nach mehreren Wochen Einnahme belegen. Da Benfotiamin und Alpha-Liponsäure beide in Apotheken frei verkäuflich sind, werden diese in Deutschland nicht von den Krankenkassen bezahlt.
Weitere Antikonvulsiva möglich (z.B. Infusionstherapien unter Überwachung (d.h.
Weitere Behandlungsansätze
Neben regelmäßig einzunehmenden Medikamenten gibt es noch weitere Behandlungsansätze. Manchen Betroffenen hilft eine Psychotherapie, die durch chronische Missempfindungen oder Bewegungseinschränkungen eingeschränkte Lebensqualität zu verbessern. Eventuell kann eine elektrische Stimulation mit speziellen Geräten die Beschwerden lindern. Fachleute nennen diese Behandlung TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation). Bei schwer zu behandelnden neuropathischen Schmerzen kann auch die lokale Anwendung von Capsaicin-Pflastern ausprobiert werden. Capsaicin wird aus Chili-Schoten gewonnen und ist dafür verantwortlich, dass wir deren Geschmack als scharf wahrnehmen. Bei Muskelschwäche, Bewegungsstörungen oder Lähmungen hilft regelmäßige Krankengymnastik oder Physiotherapie. Sehr wichtig ist es, ein bestimmtes Grundmaß an körperlicher Aktivität aufrechtzuerhalten, da sonst Bewegungsabläufe vom Körper verlernt und Muskeln übermäßig abgebaut werden.
Fußpflege und Prävention
Menschen, die durch die Polyneuropathie ein eingeschränktes Berührungs- und Schmerzempfinden in den Füßen haben, sollten auf jeden Fall ihre Füße und Schuhe häufig auf Druck- und Scheuerstellen kontrollieren. Tatsächlich ist ungeeignetes Schuhwerk in den meisten Fällen die Ursache für diabetische Fußulzera.
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