Diabetische Neuropathische Osteoarthropathie: Ursachen und Behandlung

Die diabetische neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP), oft als Charcot-Arthropathie bezeichnet, ist eine schwerwiegende Komplikation des Diabetes mellitus. Sie manifestiert sich als nicht-infektiöse Zerstörung von Knochen und Gelenken im Fußbereich, die mit einer Neuropathie einhergeht und eine Sonderform des diabetischen Fußsyndroms darstellt. Die DNOAP ist eine chronische und fortschreitende Erkrankung, die durch eine schmerzhafte oder schmerzlose Destruktion der Knochen- und Gelenkstrukturen im Bereich des Fußes gekennzeichnet ist.

Das Diabetische Fußsyndrom

Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine schleichend fortschreitende, komplexe Schädigung des Fußes in Form von Funktions- und Organverlusten unterschiedlicher Ausprägungen und Kompensationsmöglichkeiten. Es stellt eine besondere Form des diabetischen Fußsyndroms dar. Das DFS ist die häufigste Ursache für Beinamputationen. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes werden in Deutschland jedes Jahr ca. 30.000 bis 40.000 Majoramputationen durchgeführt.

Die Versorgung des Diabetischen Fußsyndroms erfolgt vorrangig durch die Gefäßchirurgie. Aber nur etwa 30 bis 40 % dieser Füße haben ein wirkliches therapeutisch anzugehendes Gefäßproblem (Angiopathie), welches durch verschiedene operative Maßnahmen wie das Ausschälverfahren (Desobliteration), die Bypasschirurgie (Vene oder Kunstprothese) und/oder die Kombination mit einem endovaskulären Verfahren (z. B. Ballonnerweiterung) korrigiert werden sollte. Die Erfahrung zeigt aber auch, dass das Gefäßproblem nicht allein verantwortlich ist für die hohe Amputationsrate.

Ursachen der DNOAP

Die genauen Ursachen der Charcot-Arthropathie sind unklar. Vermutlich spielen verschiedene Mechanismen eine Rolle. Klar ist: Wer einen Nervenschaden hat, spürt oft nicht, ob er den Fuß falsch belastet oder überlastet - und auch nicht die daraus resultierenden kleinen Verletzungen in Knochen und Gelenken. Aufgrund geschädigter Nerven und entzündlicher Prozesse bleiben die Gefäße weit. Der Fuß wird übermäßig durchblutet und dadurch vermehrt Knochensubstanz ausgeschwemmt. Die Folge: Die Knochen werden porös.

Die diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP) ist Ausdruck einer weitaus größeren komplexen und multifaktoriellen Störung des Knochenstoffwechsels, der Angiologie (Gefäßweitstellung) und der Neuropathie. In ca. 50 bis 60 % der Fälle ist die Neuropathie verantwortlich für die Pathologie beim diabetischen Fuß. Hier sind insbesondere diagnostische Sekundärzeichen in Form der Schweißlosigkeit (Anhydrosis) sowie massive punktuelle Hornhautbildung (Hyperkeratose) - gleichzusetzen mit dem letzten „Aufschrei“ des Fußes - anzutreffen.

Lesen Sie auch: Einblick in die Pathophysiologie der diabetischen Polyneuropathie

Pathogenese

Für die Entstehung der DNOAP an den Füßen von Diabetikern mit Neuropathie gibt es zwei unterschiedliche Hypothesen, die bislang nicht definitiv verifiziert sind.

• Die neurovaskuläre Hypothese: Diese Hypothese nimmt eine lokale Hyperperfusion des erkrankten Fußes infolge einer autonomen Neuropathie an. Durch die pathologische Gefäßinnervation führt der verstärkte Blutstrom durch den Knochen entsprechend einem Auswaschphänomen zu einer Entmineralisierung und verminderten Belastbarkeit des Knochens.
• Die neurotraumatische Hypothese: Diese Hypothese beinhaltet eine durch die vorliegende sensomotorische Neuropathie kontinuierliche Fehlbelastung des Fußes mit repetitiven Mikro- und Makrotraumata. Hierdurch wird eine chronische Destruktion von Weichteil- und Knochenstrukturen hervorgerufen, welche zum Vollbild der neuropathischen Osteoarthropathie führt. Infolge der muskulären Dysbalancen der Fuß- und Unterschenkelmuskulatur, hervorgerufen durch die motorische Neuropathie, verstärkt sich die Fehlbelastung des Fußes.

Der Einfluss eines initialen Traumas als auslösendes Ereignis in der Pathogenese der DNOAP ist bislang nicht eindeutig geklärt. Es wurde jedoch beobachtet, dass die DNOAP insbesondere nach Traumata wie Frakturen sich rasch entwickelt und progressiv verläuft. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass Patienten mit Diabetes mellitus kleinere Traumata, wie Frakturen der Phalangen oder Metatarsalia infolge der Neuropathie meist nicht bemerken.

Die Entstehung und den Verlauf der Erkrankung ungünstig beeinflussend scheint auch die Tatsache, dass Diabetespatienten mit DNOAP eine geringere Knochendichte aufweisen, als Diabetespatienten mit alleiniger periphere Polyneuropathie. Untersuchungen der biochemischen Knochenparameter, welche die Aktivitäten der Osteoklasten als auch Osteoblasten widerspiegeln, zeigen, dass bei der DNOAP sowohl im akuten als auch chronischen Verlauf die Osteoklastenaktivität gegenüber der Aktivität der Osteoblasten erhöht ist.

Symptome der DNOAP

Ein Fuß ist plötzlich gerötet, stark geschwollen oder fühlt sich wärmer an als der andere. Wer das bei sich bemerkt, sollte sofort eine Arztpraxis aufsuchen. Denn diese Symptome können auf einen Charcot-Fuß hinweisen. Das ist ein Knochen- und Gelenkschaden, der eine sofortige Behandlung erfordert. Werden die Schäden früh erkannt und behandelt, können sie sich vollständig zurückbilden. Daher ist es so wichtig, sich schon bei den ersten Anzeichen eines Charcot-Fußes Hilfe zu suchen. Dazu gehört neben Rötung, Schwellung oder Überwärmung des Fußes, mitunter des gesamten Unterschenkels, manchmal ein dumpfer Schmerz.

An eine akute Charcot-Arthropathie sollte besonders bei Personen mit Diabetes gedacht werden, wenn diese einen geschwollenen, leicht geröteten Fuß haben und gleichzeitig an einer Neuropathie leiden. Auffällig an einem Charcot-Fuß ist, dass Betroffene bei Krankheitsbeginn keine oder nur geringe Schmerzen verspüren, obwohl teils massive Knochenbrüche und Deformierungen vorliegen. Nicht selten läuft eine betroffene Person über einen längeren Zeitraum auf einem zerbrochenen Fußgewölbe umher. Hierdurch wird die Entwicklung weiterer Fußfehlstellungen, besonders unter der Fußsohle (Wiege-/Schaukelfuß), oder Ausrenkungen (Luxationen) begünstigt.

Lesen Sie auch: Therapieansätze bei diabetischer Polyneuropathie

Symptome des akuten Charcot-Fußes

• Bestehen einer Polyneuropathie
• Leichte Rötung
• Schwellung
• Überwärmung
• Schmerz bzw. Schmerzunempfindlichkeit

Diagnose der DNOAP

Klinische Zeichen und Bildgebung sind entscheidend für die Diagnose eines Charcot-Fußes. Die Verdachtsdiagnose sollte immer dann gestellt werden, wenn bei einem Patienten mit Neuropathie eine Schwellung und/oder Rötung sowie eine Überwärmung des Fußes mit oder ohne Schmerzen vorliegen. Insbesondere die Differenzierung zur akuten oder chronischen Osteomyelitis kann problematisch sein, dann sollte die Knochenszintigraphie eingesetzt werden.

Bildgebende Verfahren

• Röntgenuntersuchung: Initial wird der betroffene Fuß unter Belastung in 3 Ebenen sowie das Sprunggelenk a.p. geröntgt. Hier zeigen sich u. a. die Knochenstruktur, das Alignement des Fußes, die Stellung und Integrität der Gelenke sowie Frakturen. Röntgenologische Veränderungen werden jedoch häufig nur im fortgeschrittenem Krankheitsverlauf sichtbar.
• MRT-Diagnostik: Die MRT-Diagnostik zeigt bereits Veränderungen in frühen Stadien der DNOAP. Zudem ermöglicht sie eine bessere Abgrenzung zur Differenzialdiagnose Osteomyelitis.
• Szintigrafie: Von Experten wird derzeit eine native Röntgendiagnostik und bei unauffälligem Röntgenbild und entsprechendem klinischen Verdacht ergänzend eine MRT-Diagnostik oder Dreiphasen-Skelettszintigrafie empfohlen.
• Knochendichtemessung: Weitere bildgebende Verfahren sind die Szintigrafie und auch die Knochendichtemessung, vorzugsweise eine DXA (dual energy Xray absorptiometry). Luxation der Gelenke scheinen häufiger bei guter Knochenqualität und frakturierte Knochen häufiger bei schlechter Knochenqualität vorzukommen.

Klassifikationssysteme

Die existierenden gängigen Klassifikationssysteme, z.B. die Klassifikation nach Sanders und Frykberg, welche die DNOAP am Fuß und Sprunggelenk in ihre Lokalisationen einteilt, oder die Klassifikation nach Eichenholtz, die verschiedenen Stadien nach Inflammation, Osteodestruktion und Regeneration auf Basis eines Röntgenbildes bemisst, haben wenig prognostischen Nutzen bzw. eingeschränkten Therapiebezug.

Behandlung der DNOAP

Primäres Therapieziel bei der Behandlung der DNOAP ist, ein Fortschreiten der Destruktion und Deformierung des Fußes zu verhindern. Die Entlastung im akuten Stadium der DNOAP stellt den wichtigsten Pfeiler der Therapie dar. Hierdurch kann eine Progression und zunehmende Deformierung des Fußes verhindert werden. Idealerweise sollte der Fuß im zirkulären Gips, dem sog. Total Contact Cast (TCC), ruhiggestellt werden. Alternativ können auch vorkonfektionierte Hilfsmittel wie neuropathieadaptierte Unterschenkelwalker oder Zweischalenorthesen verwendet werden. Der TCC sollte in wöchentlichen Intervallen engmaschig kontrolliert und ggf. gewechselt oder angepasst werden. Zudem sollte der Patient den Fuß so gut wie möglich an Untergehstützen oder im Rollstuhl unter begleitender Thromboseprophylaxe entlasten. Die Ruhigstellung im TCC wird bis zur vollständigen Abschwellung, Erblassung und Normalisierung der Hautoberflächentemperatur (< 2 °C im Vergleich zur Gegenseite) durchgeführt. Radiologische Zeichen einer Knochenheilung können die maßgeblich klinisch geprägte Entscheidung über Aufbelastung positiv beeinflussen. In der Regel sollten im Verlauf orthopädische Maßschuhe angefertigt werden.

Konservative Therapie

• Druckentlastung: Die erste Maßnahme bei diagnostischer Sicherung eines Charcot-Fußes im Akutstadium ist die sofortige Druckentlastung entweder in Form eines Air- bzw. eines Diabetikerwalkers oder einer 2-Schalen-Orthese.
• Medikamentöse Therapie: Aufgrund der erhöhten Knochenresorption im akuten DNOAP-Stadium wurden Bisphosphonate (oral und i.v.) und Calcitonin intranasal in verschiedenen Studien erprobt.
• Orthopädische Maßschuhe: Nach Abklingen des akuten Stadiums wird eine entsprechende, angepasste orthopädische Maßschuhversorgung und kontrolliert individuell angepasste Belastung empfohlen.

Chirurgische Therapie

Die aktuellen chirurgischen Therapieempfehlungen werden hauptsächlich durch Expertenmeinungen und kleinere Fallserien gebildet. In der Literatur lässt sich ein Trend zur frühen Einleitung einer operativen Deformitätenkorrektur mittels stabilisierenden Arthrodesen feststellen. Es besteht das Ziel, einen plantigradenbelastungsfähigen Fuß zu formen und die Lebensqualität zu verbessern. Zu kleineren chirurgischen Maßnahmen zählen die Achillessehnenverlängerung oder die Entfernung von störenden knöchernen Prominenzen. Eine Verlängerung der Achillessehne scheint die im Mittelfuß und Fußwurzel wirkenden deformierenden Kräfte zu reduzieren und dadurch die DNOAP-bedingte Morbidität zu senken. Die Entfernung von knöchernen Prominenzen reduziert die lokalen Druckspitzen und das Risiko für Ulzerationen.

Generell wird ein operatives Vorgehen im akuten Stadium der Osteoarthropathie aufgrund der inflammatorischen Reaktion nicht empfohlen. In den meisten operativ behandelten Fallserien wurden Deformitätenkorrekturen mit Reposition, Arthrodesen und interner Fixierung durchgeführt. Aufgrund der meist schlechten Knochenqualität und eingeschränkten Knochenheilung wird von Experten eine verlängerte postoperative Entlastungsphase und eine langstreckige, die Fusionszone überschreitende, interne Fixierung empfohlen. Hierdurch ließ sich in Fallserien eine verbesserte Fußstellung und Reduzierung des Ulkusrisikos erreichen. Die perioperative Komplikationsrate, inklusive Pseudarthrosenbildungen, und der sekundäre Korrekturverlust waren insgesamt hoch.

Lesen Sie auch: Symptome & Behandlung

Die DNOAP des Sprunggelenks führt häufig zu schweren Fehlstellungen des Rückfußes, die durch ein konservatives Management teils nur schwer zu beherrschen sind. Operative Korrekturen sind bei schweren Valgus- oder Varusfehlstellungen des Rückfußes aufgrund der resultierenden Druckstellen und Ulzerationen im Bereich der Malleolen nicht selten notwendig. In der Regel werden hier korrigierende Arthrodesen mit sehr stabilen Fixierungen empfohlen.

Die operative Therapie ist bei Patienten mit DNOAP, die unter therapierefraktären Ulzerationen leiden oder nicht ausreichend auf eine adäquate Ruhigstellung und Entlastung reagieren, vorteilhaft. In schweren DNOAP-Fällen des Rückfußes und v. a.

Operative Maßnahmen beim Charcot-Fuß

Die Zielstellung der operativen Maßnahmen beim Charcot-Fuß muss immer darin bestehen, eine korrigierende Versteifung zur Minimierung bzw. Dazu sind Versteifungsoperationen im Großzehengrundgelenk, im Lisfranc-Bereich und im Chopart-Gelenk mit Aufrichtung des Längs- und Quergewölbes absolut indiziert. Mit der Existenz eines Ulcus sind innere Osteosynthesematerialien kontraindiziert. Die Aufrichtung erfolgt stets über einen äußeren Knochenhalter (Fixateur externe). Bei drohenden Ulzerationen durch Knick-, Klump- oder Sichelfuß sind auch innere Osteosynthesen durch Markraumnagel oder AO-Schrauben geeignet.

Prävention

Entscheidend für den Verlauf der Erkrankung ist eine gute Einstellung des Blutzuckerspiegels. Nervenschäden lassen sich nicht heilen. Gute Zuckerwerte können aber deren Fortschreiten stoppen und das Risiko für die Entwicklung eines Charcot-Fußes und anderer diabetesbedingter Fußprobleme senken. Ebenfalls wichtig: möglichst gute Blutdruck- und Blutfettwerte, nicht rauchen, wenig oder keinen Alkohol trinken. Und die Füße gut pflegen, etwa täglich eincremen und inspizieren. Außerdem: vereinbarte Kontrollintervalle einhalten und Auffälligkeiten rasch Arzt oder Ärztin zeigen. Bei Bedarf erhält man eine Verordnung für spezielle Einlagen und Schuhe sowie medizinische Fußpflege. Fußgymnastik kann helfen, die Muskulatur zu kräftigen und Fehlstellungen vorzubeugen.

tags: #diabetische #neuropathische #osteoarthropathie