Kopfschmerz und Migräne: Diagnosekriterien und Klassifikation

Die Migräne ist eine häufige, stark behindernde primäre Kopfschmerzerkrankung, die erhebliche sozioökonomische und persönliche Auswirkungen hat. Sie wird als wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung definiert, die sich in Attacken von 4 bis 72 Stunden Dauer manifestiert. Die Diagnose basiert auf den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS) und stützt sich auf die Anamnese und neurologische Untersuchung des Patienten.

Pathophysiologie der Migräne

Die genauen Ursachen für Migräne sind noch nicht vollständig entschlüsselt, aber es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischen und umweltbedingten Faktoren eine Rolle spielt. Im Fokus der Forschung steht die Freisetzung des Neuropeptids Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP).

• Zentrale Sensibilisierung: Aktivierung des trigeminovaskulären Systems (N. trigeminus) führt zur Freisetzung von Neuropeptiden, insbesondere CGRP.
• Neurogene Inflammation: Gefäßerweiterung (Vasodilatation) und sterile Entzündung der Hirnhäute verursachen Schmerzleitung zum Thalamus und Kortex.
• Kortikale Streudepolarisation (CSD): Eine Welle neuronaler und glialer Depolarisation, die oft der Aura vorausgeht und trigeminale Afferenzen aktiviert.

Diagnosekriterien nach ICHD-3

Die Internationale Kopfschmerzklassifikation (ICHD-3) definiert verschiedene Formen der Migräne anhand spezifischer Kriterien.

Episodische Migräne (ohne Aura)

A. Mindestens fünf Attacken, die die Kriterien B bis D erfüllen.

B. Kopfschmerzattacken, die (unbehandelt oder erfolglos behandelt) 4-72 Stunden anhalten.

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C. Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden vier Charakteristika auf:

• Einseitige Lokalisation
• Pulsierender Charakter
• Mittlere oder starke Schmerzintensität
• Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (z.B. Gehen oder Treppensteigen) oder führt zu deren Vermeidung

D. Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines:

• Übelkeit und/oder Erbrechen
• Photophobie und Phonophobie
• Nicht besser durch eine andere ICHD-3-Diagnose erklärbar

Episodische Migräne (mit Aura)

A. Mindestens zwei Attacken, die die Kriterien B und C erfüllen.

B. Eines oder mehrere der folgenden vollständig reversiblen Aurasymptome:

• Sehstörungen
• Sensibilitätsstörungen
• Sprachstörungen
• Motorische Störungen
• Hirnstammsymptome
• Retinale Symptome

C. Mindestens drei der folgenden sechs Merkmale:

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• Mindestens ein Aurasymptom breitet sich allmählich über ≥5 Minuten aus
• Zwei oder mehr Aurasymptome treten nacheinander auf
• Jedes einzelne Aurasymptom dauert 5-60 Minuten an
• Mindestens ein Aurasymptom ist einseitig
• Mindestens ein Aurasymptom ist positiv
• Die Aura geht mit Kopfschmerzen einher oder wird innerhalb von 60 Minuten von Kopfschmerzen gefolgt

D. Nicht besser durch eine andere ICHD-3 Diagnose zu erklären.

Visuelle Aura

• Flimmerskotom
• Häufig einseitig im äußeren Gesichtsfeld
• Fortifikationen, "zerbrochene Fensterscheibe"
• Punkte, Wellen, langsam ausbreitend
• Zusätzliches Skotom meist innerhalb der Fortifikationen möglich
• Gelegentlich auch zentrales Skotom mit Gesichtsfelddefekt
• Dauer: Minuten bis maximal zu ca. einer Stunde

Sensible Störungen

• Einseitige Sensibilitätsstörungen
• Ausbreitend über Finger, Hand, Arm
• Gesichtshälfte, Zunge, Zahnfleisch
• Gelegentlich auch Beteiligung des Beines

Sprachstörungen

• Meist Wortfindungsstörungen, gelegentlich auch Sprachverständnisstörungen oder ähnliches.

Chronische Migräne

A. Kopfschmerz (migräneartiger oder spannungsartiger) an ≥15 Tagen/Monat seit >3 Monaten, der die Kriterien B und C erfüllt.

B. Auftreten bei einem Patienten, der mindestens fünf Attacken hatte, die die Kriterien B-D für Migräne ohne Aura und/oder die Kriterien B und C für Migräne mit Aura erfüllen.

C. An ≥8 Tagen/Monat seit >3 Monaten, die eines der folgenden Kriterien erfüllen:

• Kriterien C und D für Migräne ohne Aura
• Kriterien B und C für Migräne mit Aura
• Der Patient ist der Ansicht, dass es sich bei Beginn der Kopfschmerzen um eine Migräne handelt.
• Der Kopfschmerz wird durch ein Triptan oder ein Ergot-Derivat gelindert

Weitere Migräneformen

• Vestibuläre Migräne: Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen während oder nach einer Kopfschmerzattacke. Jeder zweite bis dritte migränekranke Patient hat mindestens einmal Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen, die während oder nach einer Kopfschmerzattacke auftreten können, erlebt.
• Menstruelle Migräne: Migräneattacken, die eng mit dem Menstruationszyklus verbunden sind und normalerweise während oder kurz vor der Periode auftreten. Migräneattacken, die bis zu 2 Tage vor und bis zu 3 Tage nach der Menses auftreten. Auftreten an mind. 2 von 3 menstruellen Zyklen. Migränekopfschmerzen zwischen den Menses sprechen nicht gegen eine hormonelle Migräne.
• Hemiplegische Migräne: Neben den typischen Aura-Symptomen kann es zu Sprachstörungen, reversiblen motorischen Defiziten (z. B. Kraftverlust) und teils auch (halbseitigen) Lähmungserscheinungen kommen.
• Basilarismigräne: Hirnstammsymptome während Aura (Doppelbilder, Drehschwindel, Parästhesien im Gesicht, Dysarthrie, Tinnitus, Ataxie, Paresen). Diese spezielle Form findet sich vor allem unter jungen Erwachsenen.
• Retinale Migräne: Vorübergehende einseitige Erblindung zwischen 1- 60 min. Vorher, gleichzeitig oder folgende Kopfschmerzen. Auftreten auch isoliert ohne begleitenden Kopfschmerzen möglich!
• Familiär hemiplegische Migräne: Einseitige Parese oder cerebelläre Symptomatik im Rahmen der Aura.
• Migräne in der Schwangerschaft: Während Schwangerschaft meist Abnahme der Migränefrequenz bei >50% der Patientinnen. Meist Abnahme im ersten Trimenon. Gelegentlich komplettes Sistieren der Migräneattacken. Bei hormonell gebundener Migräne meist deutlichere Besserung in Schwangerschaft.

Differenzialdiagnose

Es ist wichtig, andere Ursachen für Kopfschmerzen auszuschließen, bevor eine Migräne diagnostiziert wird. Dazu gehören:

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• Spannungskopfschmerz
• Cluster-Kopfschmerzen
• CADASIL
• HaNDL-Syndrom
• Idiopathische intrakranielle Hypertension (Pseudotumor cerebri)
• Arteriitis temporalis
• Sinusvenenthrombose
• Sinusitis
• ZNS-Tumoren
• Dissektionen der Arteria carotis oder vertebralis

Diagnostische Verfahren

• Arzt-Patienten-Gespräch: Erhebung der Krankengeschichte, inklusive zeitlicher Ablauf, Charakter und Lokalisation der Schmerzen, Ursachen und Auslöser, Verhalten des Patienten und Medikamenteneinnahme.
• Neurologische Untersuchung: Ausschluss anderer schwerer Erkrankungen, insbesondere bei Migräne mit Aura.
• MRT (Magnetresonanztomographie): Ausschluss krankhafter Veränderungen oder Blutungen im Gehirn.
• EEG (Elektroenzephalographie): Messung der Hirnströme zur Feststellung einer möglichen erhöhten Erregbarkeit des Nervensystems.
• CT (Computertomographie): Ausschluss von Hirnblutungen, Gefäßfehlbildungen oder -verschlüssen sowie Erkrankungen des Schädels und der Nebenhöhlen.

Migräne-Phasen

Eine Migräneattacke kann in verschiedenen Phasen ablaufen:

• Prodromalstadium: Stunden bis Tage vor der Kopfschmerzphase. Heißhunger, Müdigkeit, Überempfindlichkeit, Unruhe, Konzentrationsminderung, Durst, Unruhe. Etwa ein Drittel der Patienten nimmt Anzeichen wahr, die auf eine kommende Migräneattacke hindeuten. Typische Prodromi sind Nackenschmerzen, häufiges Gähnen, unspezifische Magen-Darm-Beschwerden, Polyurie, übermäßige Gereiztheit, Fatigue, Schwindel, Blässe, Heißhungerattacken, Inappetenz, Obstipation, Konzentrationsschwierigkeiten, Geräuschempfindlichkeit, depressive Verstimmung.
• Aura-Phase: Unmittelbar vor Einsetzen des Kopfschmerzes. Visuelle Aura (Flimmerskotom, Fortifikationen), sensible Störungen (Parästhesien), Sprachstörungen.
• Kopfschmerz-Phase: Dauer 4 - 72 Stunden. Meist drückender Charakter, bei stärkeren Kopfschmerzen häufig pulsierend und klopfend. Typisch ist ein einseitiges Auftreten. Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen möglich. Empfindlichkeit auf Licht, Geräusche oder Geruch.
• Postdromalphase: Nach dem Abklingen des Kopfschmerzes. Müdigkeit, Erschöpfung, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Schwäche, Appetitlosigkeit.

Therapie

Die Therapie von Migräne umfasst Akutbehandlung und Prophylaxe.

Akuttherapie

• Leichte Migräneanfälle: Acetylsalicylsäure (ASS) und NSAR, auch kombiniert mit Coffein.
• Mittelschwere bis schwere Migräneanfälle: Triptane (Sumatriptan, Zolmitriptan u.a.) in verschiedenen Applikationsformen. Bei lange andauernden Migräneattacken kann der Kopfschmerz nach zunächst gutem Ansprechen auf die Akutmedikation innerhalb von zwei bis 24 Stunden nach der Einnahme wieder auftreten (Wiederkehrkopfschmerz). Dieses Problem kann bei Triptanen mit kurzer Halbwertszeit häufiger auftreten.
• Antiemetika: Metoclopramid, Domperidon bei Übelkeit und Erbrechen.
• Schmerzmedikation intravenös: Methylprednisolon, ASS, Metamizol.
• Schmerzmedikation subkutan: Sumtriptan s.c.
• Schmerzmedikation nasal: Zolmitriptan 5mg, Sumatriptan.
• Neuromodulation: Nerivio®- Neuromodulationssystem. Neuromodulations-Armband zur Aktivierung der natürlichen Schmerzhemmung nach dem REN-Prinzip.

Prophylaxe

Die Entscheidung über die Indikation zur Prophylaxe erfolgt individuell. Indikationen sind:

• Mehr als 4 Migränetage/Monat
• Lange Dauer der Kopfschmerzattacken (über Tage)
• Unzureichende Wirkung der Akutmedikation

Mögliche Medikamente für die Prophylaxe:

• Magnesium: Wirkt zudem wehenhemmend
• Metoprolol: Möglichst niedrige Dosis wählen
• Amitriptylin: Sehr strenge Indikationsstellung

Spezielle Situationen:

• Menstruelle Migräne: Gabe der genannten Medikamente während der Menses bzw. der Kopfschmerzepisode. Östrogensubstitution (Salbe/ Pflaster/ Tablette). Rebound Kopfschmerz nach Absetzen möglich. Naproxen, Frovatriptan, Naratriptan, Sumatriptan. Durchgehende Einnahme der oralen Kontrazeption.
• Migräne in der Schwangerschaft: Medikation wenn möglich selten einsetzen, niedrig wirksamste Dosis. Paracetamol (emryotoxische Wirkung äußerst gering, nur fraglich), Ibuprofen (Im ersten und zweiten Trimenon Gabe möglich. Keine Gabe im dritten Trimenon (Vorzeitiger Verschluß des Ductus arteriosus)), Acetylsalicylsäure (Bis zur 28 SSW. strenge Indikationsstellung, danach Gabe vermeiden!), Triptane (Bisher beste Datenlage für Sumatriptan. Sehr gute Datenlage für das erste Trimenon. Bisher keine Anhaltspunkte einer embryotoxischen Wirkung. Alternativ Rizatriptan. Gabe nur bei Therapieresistenz unter Paracetamol oder Ibuprofen), Steroide (Soweit bekannt keine embryotoxische Wirkung. Gabe bei länger anhaltenden Migräneattacken. Prednison (-olon) per os oder intravenös), Antiemetika (Dimenhydrinat oder Metoclopramid (2. Wahl)), Prophylaxe (Magnesium: Wirkt zudem wehenhemmend, Metoprolol: Möglichst niedrige Dosis wählen, Amitriptylin: Sehr strenge Indikationsstellung).

Wichtig: Patientinnen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, sollten über ein möglicherweise minimal erhöhtes Schlaganfallrisiko aufgeklärt werden (bei Vorliegen einer Migräne mit Aura).

Bedeutung der Anamnese

Eine sorgfältige Anamnese ist entscheidend für die Diagnose und Behandlung von Migräne. Der Arzt erfragt die Häufigkeit, Dauer, Intensität und Lokalisation der Kopfschmerzen sowie Begleitsymptome und mögliche Auslöser. Ein Kopfschmerz- oder Migränetagebuch kann dem Arzt helfen, die Beschwerden besser zu verstehen und eine zielführende Behandlung einzuleiten.

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