Meningitis Diagnose bei Erwachsenen: Ein umfassender Überblick

Die akute Meningitis ist ein medizinischer Notfall, der rasches und evidenzbasiertes Handeln erfordert. Trotz der Fortschritte in Diagnostik und Therapie weist sie weiterhin eine hohe Letalität auf. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Diagnose von Meningitis bei Erwachsenen, einschließlich Ätiologie, klinischer Symptome, diagnostischer Maßnahmen, Therapie und Prävention.

Einführung

Die bakterielle Meningitis ist trotz neuerer Entwicklungen der Antibiotikatherapie mit einer hohen Letalität und einer hohen Rate an neurologischen Spätfolgen behaftet. Die jährliche Inzidenz in Industrieländern liegt bei 2,6-6 Fällen pro 100000 Einwohnern, in Entwicklungsländern wird die Inzidenz zehnmal höher eingeschätzt. Die schnelle Entwicklung meningealer Symptome innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen grenzt das Bild der akuten Meningitis vom Krankheitsbild der chronischen Meningitis und der Enzephalitis (Bewusstseinsstörungen ohne Meningismus) ab.

Ätiologie der akuten Meningitis

Die Ätiologie der akuten Meningitis ist vielfältig. Die virale ist wesentlich häufiger als die bakterielle Genese. Enteroviren sind die häufigste virale Ursache einer akuten Meningitis. Meist sind es aber die bakteriellen Meningitiden, die am schwersten verlaufen.

In Europa und Nordamerika ist Streptococcus pneumoniae der häufigste Erreger der bakteriellen Meningitis. Daneben gibt es eine Reihe anderer Erreger, insbesondere bei der zunehmenden Zahl immungeschwächter Patienten, die teilweise eine spezielle Therapie erfordern.

In den letzten Jahren kam es durch Einführung der Impfung gegen Haemophilus influenzae bei Kindern zu einem deutlichen Rückgang der durch diesen Erreger bedingten Meningitiden. Hierdurch bedingt, erhöhte sich das mediane Erkrankungsalter von 15 Monate auf 25 Jahre im Zeitraum von 1986-1995 in den USA, und als häufigster ambulant erworbener Erreger einer bakteriellen Meningitis wurde H. influenzae von S. pneumoniae abgelöst.

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Die durch S. pneumoniae verursachte Meningitis ist ein ernsthaftes klinisches Problem mit einer noch heute hohen Letalität von 16-37% und bleibenden neurologischen Schäden bei 30-52%. Im Vergleich zur ambulant erworbenen akuten bakteriellen Meningitis haben nosokomial erworbene Meningitiden häufig eine andere Genese. So sind hier bei den bakteriellen Ursachen Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa mit bis zu 40% und Staphylokokken mit bis zu 20% am häufigsten. Bei Patienten mit ausgeprägter Immunsuppression muss auch vermehrt mit Listeria monocytogenes und Cryptococcus neoformans gerechnet werden.

Weitere Ursachen für eine Meningitis können sein:

• Virale Meningitis: Infektion durch FSME-Virus, Herpes-Simplex-Virus, Windpocken-Virus, Epstein-Barr-Virus, Mumps-Virus oder Coxsackie-Virus.
• Bakterielle Meningitis: Infektion durch Meningokokken, Pneumokokken, Staphylokokken, Enterobakterien, Haemophilus influenzae Typ B, Listeria monocytogenes, B-Streptokokken oder Tuberkulose und Neuroborreliose.
• Pilzinfektion: Seltener.
• Parasitenbefall: Mit Bandwürmern.
• Toxoplasmose.
• Krebserkrankung.
• Entzündliche Erkrankung: Wie Sarkoidose, Lupus erythematodes oder Morbus Behcet.
• Nicht-infektiöse Meningitis: Autoimmunerkrankungen, Medikamente, Giftstoffe.

Klinische Symptome

Bei nicht immunsupprimierten Erwachsenen steht die bekannte Trias von Fieber, Nackensteifigkeit und Vigilanzstörung im Vordergrund. Bei einer retrospektiven Auswertung von Erwachsenen mit akuter bakterieller Meningitis kam heraus, dass zu Beginn der Erkrankung nur zwei Drittel alle drei Symptome hatten, jedoch alle eines dieser drei Symptome. Aus dieser wie auch aus der europäischen Studie kann man schließen, dass eine akute bakterielle Meningitis bei Patienten ohne mindestens eines dieser Symptome sehr selten ist.

Anders ist es bei Kindern, besonders bei Früh- und Neugeborenen, sowie bei geriatrischen oder immunsupprimierten Patienten. Bei ihnen können die klassischen Meningitiszeichen häufiger fehlen, so dass man die Indikation zur Lumbalpunktion bei dieser Patientengruppe schon stellen sollte, wenn ein unklares fieberhaftes Krankheitsbild nicht mit einem Zeichen der klassischen Trias, sondern nur mit heftigen Kopfschmerzen oder Hirnnerven-Lähmungen, Krampfanfällen oder petechialen Effloreszenzen verbunden ist.

Weitere Symptome können sein:

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• Heftige Kopfschmerzen
• Hohes Fieber (oder zu niedrige Körpertemperatur bei Kleinkindern)
• Abgeschlagenheit und Müdigkeit
• Steifer Nacken (Nackensteifigkeit)
• Veränderungen des Verhaltens, der Befindlichkeit und des Ess- und Trinkverhaltens bei Kleinkindern
• Verwirrung und Bewusstseinsausfälle bei älteren Personen
• Punktförmige Blutungen auf der Haut bei einer Infektion mit Meningokokken

Diagnostische Maßnahmen

Bei Verdacht auf Meningitis dürfen Sie keine Zeit verlieren. Sie müssen ohne Verzögerung einen Arzt aufsuchen! Wenden Sie sich an den Hausarzt, einen Kinderarzt (bei kleinen Patienten), einen Neurologen oder an die Notaufnahme eines Krankenhauses. Eine Hirnhautentzündung rasch zu diagnostizieren und zu behandeln, kann unter Umständen lebensrettend sein!

Ein erfahrener Arzt kann die Meningitis-Diagnose bereits anhand der Beschwerden und der körperlichen Untersuchung stellen. Es muss aber unbedingt geklärt werden, ob es sich um eine bakterielle oder virale Meningitis handelt. Davon hängt nämlich die Behandlung ab.

Die wichtigsten Schritte zur Meningitis-Diagnose sind:

Krankengeschichte (Anamnese)

Im Gespräch wird der Arzt zunächst Ihre Krankengeschichte bzw. die Ihres kranken Kindes erheben (Anamnese). Mögliche Fragen des Arztes dabei sind:

• Besteht aktuell eine Erkältung (Halsschmerzen, Husten, chronischer Schnupfen)?
• Treten Kopfschmerzen, Fieber und/oder eine schmerzhafte Nackensteifigkeit auf?
• Sind irgendwelche Grund- oder Vorerkrankungen bekannt (HIV, Sarkoidose, Borreliose etc.)?
• Nehmen Sie bzw. nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
• Haben Sie bzw. hat Ihr Kind eine Allergie gegen Medikamente (zum Beispiel gegen Antibiotika)?
• Hatten Sie bzw. hat Ihr Kind Kontakt zu anderen Personen mit Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit?
• Waren Sie bzw. war Ihr Kind kürzlich im Ausland (zum Beispiel in einem afrikanischen Land)?

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung wird der Arzt zunächst die klassischen Anzeichen einer Meningitis überprüfen. Dazu versucht er, den Kopf des auf dem Rücken liegenden Patienten mit dem Kinn zum Brustkorb zu führen. So lässt sich eine schmerzhafte Nackensteifigkeit (Meningismus) feststellen. Außerdem ziehen die Patienten bei dieser Kopfneigung typischerweise reflexartig die Beine an (Brudzinski-Zeichen) - eine unwillkürliche Reaktion auf die Schmerzen, die durch die leichte Dehnung der Hirn- und Rückenmarkshäute beim Kopfneigen entstehen. Das Brudzinski-Zeichen ist ein guter Hinweis auf eine Hirnhautentzündung).

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Ein weiteres Zeichen für eine Meningitis ist, wenn der Erkrankte im Sitzen das Bein nicht gerade strecken kann, weil dies zu schmerzhaft ist (Kernig-Zeichen).

Auch das sogenannte Lasègue-Zeichen kann bei der Hirnhautentzündung auffällig sein: Der Arzt bewegt beim liegenden Patienten jeweils ein gestrecktes Bein langsam nach oben - er führt also eine Hüftgelenksbeugung bei durchgestrecktem Knie durch. Wenn der Patient dabei vom Rücken in das Bein einschießende Schmerzen verspürt (positives Lasègue-Zeichen), deutet dies auf eine Reizung der Gehirnhäute hin.

Sehr wichtig ist auch die genaue Untersuchung der gesamten Haut des Patienten. Bei einer schweren bakteriellen Meningitis können kleine Einblutungen an der Haut (Petechien) auftreten. Sie sind für den Arzt ein Alarmsignal! Er wird umgehend weitere Untersuchungen und eine Behandlung einleiten. Die Einblutungen sehen zunächst aus wie kleine blaue oder bräunliche Pünktchen. Diese werden im Verlauf zu größeren Flecken und lassen sich typischerweise mit einem durchsichtigen Gegenstand (Glas) nicht wegdrücken (Glas-Test).

Weitere Untersuchungen

Durch das Anamnesegespräch und die körperliche Untersuchung kann der Arzt bereits gut einschätzen, ob eine behandlungsbedürftige Meningitis vorliegt. Gibt es auch nur den geringsten Hinweis darauf, dass es sich tatsächlich um eine Meningitis handelt, wird der Mediziner weitere Untersuchungen veranlasst. Waren Sie beispielsweise zunächst beim Haus- oder Kinderarzt, werden Sie in der Regel auf direktem Wege an eine Klinik weitergeleitet. Wegen der möglichen schweren Komplikationen einer Meningitis sollten die weiteren Untersuchungen sowie die Behandlung besser im Krankenhaus erfolgen.

Die ersten Schritte der weiterführenden Untersuchungen bei Verdacht auf Meningitis sind:

• Abnahme von Blut für Blutkulturen: Durch sogenannte Blutkulturen kann man versuchen, einen Erreger nachzuweisen und zu identifizieren - vor allem Bakterien. Der Arzt kann dann für die bakterielle-Meningitis-Therapie ein geeignetes Antibiotikum auswählen, das gegen den betreffenden Bakterientyp wirksam ist. Blutkulturen sind selbst bei den häufigsten bakteriellen Erregern nur bei ca. 50% der Patienten ergiebig.
• Entnahme von Nervenwasser (Liquorpunktion): Die Lumbalpunktion ist bei Verdacht auf akute Meningitis die wichtigste diagnostische Maßnahme. Sie führt mit großer Treffsicherheit mikroskopisch und/oder bakteriologisch zur Identifizierung des Erregers. Therapieentscheidungen können sich durch die Ergebnisse komplett ändern, wenn z.B. seltene Erreger, wie Mykobakterien oder Kryptokokken, identifiziert werden. Bei der Liquorpunktion wird mit einer feinen Hohlnadel etwas Nervenwasser (Liquor) aus dem Rückenmarkskanal auf Höhe der Lendenwirbel entnommen. Das Ganze dauert nur wenige Minuten und wird meist als nicht besonders schmerzhaft empfunden. Die entnommene Liquorprobe wird im Labor auf mögliche Erreger der Hirnhautentzündung untersucht. Gegebenenfalls wird vor der Liquorpunktion noch eine Computertomografie (CT) durchgeführt, um einen erhöhten Hirndruck auszuschließen. Bei erhöhtem Hirndruck sollte nämlich keine Liquorpunktion durchgeführt werden. Die Komplikationsrate der Lumbalpunktion ist gering. Bei computertomographisch nachgewiesenen Hirndruckzeichen wird zurzeit von einer neurologischen Verschlechterung durch eine Lumbalpunktion von maximal 12% ausgegangen. Eine kraniale Computertomographie sollte daher bei Patienten mit einem erhöhten Risiko vor der Lumbalpunktion durchgeführt werden. Bei Ausschluss dieser Risikokonstellationen kann die Lumbalpunktion im Einklang mit den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sofort ohne vorherige Computertomographie des Schädels durchgeführt werden. Die Basisdiagnostik des Liquors erlaubt in den meisten Fällen schon eine erste Einschätzung hinsichtlich der Genese der Meningitis. Mit der Gram-Färbung des Liquorpräparats können häufig Bakterien mikroskopisch sichtbar gemacht werden. Spezialfärbungen für den Nachweis säurefester Stäbchen (Ziehl-Neelsen) und Cryptococcus neoformans (Tusche) können bei entsprechender Risikokonstellation direkt angeschlossen werden. Mittels immunologischem Antigennachweis im Liquor können folgende Erreger erkannt werden: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae (Typ B) und Cryptococcus neoformans. Virale Erreger können mittels PCR-Technik nachgewiesen werden (z.B. Herpesviren, JC, HIV).
• Computertomografie (CT) oder Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT): Diese bildgebenden Verfahren liefern weitere Informationen über den Zustand des Gehirns. Sie können manchmal auch Hinweise darauf geben, woher der Erreger ursprünglich kam (beispielsweise aus vereiterten Nasennebenhöhlen). Insbesondere bei Bewusstseinsstörungen ist eine Untersuchung des Gehirns über MRT (Magnetresonanztomografie) oder CT (Computertomografie) erforderlich. Andernfalls kann keine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Aber auch bei Betroffenen ohne Bewusstseinsstörungen werden bildgebende Verfahren zur Differentialdiagnose eingesetzt.

Weitere mögliche Untersuchungen sind:

• Rachenabstrich
• Elektroenzephalografie (EEG)
• Verschiedene Laboruntersuchungen

Allgemeine Gesichtspunkte zur Therapie

Die akute bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall, der schnelles und evidenzbasiertes Handeln erfordert. Obwohl es bisher keine prospektiven Daten zur Verschlechterung der Prognose durch einen verzögerten Beginn der Therapie gibt, sind sich doch alle Experten darin einig, dass möglichst rasch mit der Therapie begonnen werden sollte.

In Deutschland dürfte es bei der Dichte der medizinischen Versorgung möglich sein, einen Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis innerhalb von 1-2 h in eine Einrichtung zu bringen, in der eine Lumbalpunktion durchgeführt werden kann. Insbesondere bei dem häufigsten ambulant erworbenen bakteriellen Erreger der akuten Meningitis, S. pneumoniae, ist die Gabe von Dexamethason 20 Minuten vor oder spätestens zusammen mit der ersten Gabe des Antibiotikums für die Prognose des Patienten von entscheidender Bedeutung.

Wenn der Patient rasch in ein Krankenhaus gebracht werden kann, ist die Gabe von Antibiotika vor der Lumbalpunktion (z.B. bereits durch den Hausarzt) übereilt und bedenklich, da eine spätere Zugabe von Dexamethason den klinischen Verlauf nicht mehr positiv beeinflusst. Auch können bei 81%-93% der Patienten mit Pneumokokken-Meningitis die Erreger im mikroskopischen Liquorpräparat (Gramfärbung) sofort gesehen werden. Mit dem Ergebnis der Blutkultur ist wesentlich später zu rechnen.

Bei hochgradigem Verdacht auf eine durch Neisseria meningitidis verursachte Meningitis (Meningismus, Vigilanzstörung, typisches petechiales Exanthem) kann eventuell vom üblichen Vorgehen abgewichen werden und bereits vom Haus- oder Notarzt eine intravenöse Therapie mit Penicillin G oder einem Cephalosporin eingeleitet werden.

Therapie bei Erwachsenen

Es besteht Einigkeit darüber, dass unmittelbar nach der Liquorpunktion mit einer empirischen Therapie begonnen werden sollte. Gibt es Hinweise für eine bakterielle Meningitis oder sogar den direkten mikroskopischen Nachweis des Erregers, wird vor oder zusammen mit der antibiotischen Therapie Dexamethason verabreicht (10 mg, gefolgt von täglich viermal 10 mg vier Tage lang). Sollte sich im Verlauf der Verdacht auf eine Pneumokokken-Meningitis entkräften, kann die Dexamethason-Therapie nach 48 h abgesetzt werden.

Zur empirischen antiinfektiösen Therapie werden Antibiotika empfohlen, die gegen die häufigsten potenziell gefährlichen Meningitis-Erreger wirksam sind. Das bedeutet bei nicht-immunsupprimierten Erwachsenen: Ceftriaxon (zweimal 2 g/d) gegen S. pneumoniae und N. meningitidis und Ampicillin (sechsmal 2 g/d) gegen L. monocytogenes. Zusätzlich sollte unseres Erachtens bis zum Ausschluss einer Herpes-Virus-Infektion (PCR negativ bzw. anderer Erreger entdeckt) Aciclovir gegeben werden (dreimal 10-12,5 mg/kg).

Wenn kein Erreger gefunden wird, aber auf Grund des Liquorbefunds der Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht, sollte die antibiotische Therapie 14 Tage lang durchgeführt werden. Bei Nachweis eines Erregers sollte das Schema gezielt umgesetzt werden. Bei Pneumokokken-Meningitiden können Probleme auftreten, wenn die Resistenzlage des Erregers den Einsatz von Vancomycin erforderlich macht.

• Bakterielle Meningitis: Unverzügliche Antibiotikatherapie (z.B. Ceftriaxon, Ampicillin, Vancomycin) und Dexamethason.
• Virale Meningitis: Symptomatische Behandlung (Schmerzmittel, fiebersenkende Medikamente, Flüssigkeitszufuhr), ggf. antivirale Medikamente (z.B. Aciclovir bei Herpesviren).

Isolierung, Meldepflicht, Postexpositionsprophylaxe

Grundsätzlich sollten alle Patienten mit akuter Meningitis zunächst isoliert werden. Das heißt, sie sollten in einem separaten Raum, der mit Nasen/Mund-Maske, Handschuhen und Überkittel betreten wird, behandelt werden. Die Isolierung kann meistens wenige Tage nach Beginn der Therapie wieder aufgehoben werden.

Der Verdacht auf Meningokokken-Meningitis (er wird verstärkt, wenn die Meningitis mit petechialem Exanthem einhergeht) ist meldepflichtig. Personen, die im selben Haushalt mit einem Patienten mit Meningokokken-Meningitis leben, haben ein bis zu 4000-fach höheres relatives Risiko für eine Infektion im Vergleich zur Normalbevölkerung; das absolute Risiko ist jedoch weiterhin gering.

Daher wird eine Chemoprophylaxe nur für solche Personen empfohlen, die engen Kontakt zum erkrankten Patienten im Zeitraum 10 Tage vor bis 24 h nach Therapiebeginn hatten. Als enger Kontakt gilt das Leben im gleichen Haushalt, Schlafen im gleichen Zimmer, für Kinder bis zu sechs Jahren die Teilnahme an Kindergruppen oder direkter Kontakt mit Nasen- oder Rachensekret (z.B. Küssen, Reanimation, Intubation oder nasotracheales Absaugen). Die Chemoprophylaxe kann bei Erwachsenen mit Ciprofloxacin (500 mg per os einmalig) erfolgen oder mit Rifampicin (zweimal 600 mg/d zwei Tage lang).

Impfungen

Auf die Wirksamkeit der Impfung gegen H. influenzae wurde oben bereits hingewiesen. Eine Impfung gegen S. pneumoniae steht zur Verfügung und wird bei bestimmten Risikopatienten (z.B. nach Splenektomie, in höherem Lebensalter, neuerdings auch bei Kleinkindern) empfohlen. Die zurzeit zugelassenen und empfohlenen Impfstoffe gegen N. meningitidis umfassen allerdings nur die Serogruppen A, C, Y und W-135, nicht aber die Serogruppe B, die gerade in Europa und Nordamerika einen Großteil der Meningokokken-Meningitiden ausmachen. An Impfstoffen, die auch die Serogruppe B von N. meningitidis erfassen, wird zurzeit gearbeitet.

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt folgende Impfungen:

• Meningokokken-Impfung: Für alle Kinder im Alter von zwölf Monaten gegen Meningokokken C. Für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit einem erhöhten Infektionsrisiko Vierfach-Impfstoffe gegen Meningokokken der Serogruppen A, C, W und Y. Gegen die Meningokokken-B-Meningitis gibt es eigene Impfstoffe.
• Pneumokokken-Impfung: Allen Kindern ab dem Alter von zwei Monaten empfohlen.
• Haemophilus influenzae Typ B-Impfung: Ebenfalls für alle Kinder empfohlen.
• Mumps-Impfung, Masern-Impfung und Röteln-Impfung: Standardmäßig für alle Kinder empfohlen.
• FSME-Impfung: Für Menschen, die in FSME-Risikogebieten leben oder sich dort aufhalten.

Vorbeugung

Um einer Meningitis vorzubeugen, sollte man sich nach Möglichkeit vor allem vor Infektionen mit den häufigsten Erregern (Viren und Bakterien) schützen.

Weitere Maßnahmen zur Vorbeugung:

• Küchenhygiene: Um Listerien vorzubeugen, sind bestimmte Regeln der Küchenhygiene und der Verbrauch frischer Lebensmittel innerhalb kurzer Zeit wichtig.
• Impfungen: Verschiedene Impfungen können Infektionen verhindern, die eine Meningitis auslösen können.

Krankheitsverlauf und Prognose

Die Hirnhautentzündung ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Die Prognose hängt unter anderem davon ab, welcher Erreger die Meningitis verursacht und wie rasch der Patient fachgerecht behandelt wird.

Besonders die bakterielle Meningitis ist ein Notfall, der schnellstens mit Antibiotika behandelt werden muss. Unbehandelt endet sie praktisch immer tödlich. Bei rechtzeitiger Behandlung ist aber die Aussicht gut, dass der Patient wieder ganz gesund wird. Wie hoch die Chancen auf vollständige Genesung sind, hängt vom genauen Erregertyp und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten ab. Beispielsweise ist die Prognose für Säuglinge und manchmal für Senioren ungünstiger, da ihr Immunsystem oft nicht so leistungsfähig ist wie bei einem gesunden Erwachsenen.

Eine virale Meningitis ist meist viel weniger lebensbedrohlich als eine bakterielle Meningitis. Aber auch hier hängt die Prognose vom jeweiligen Virus und vom körperlichen Allgemeinzustand ab. Kritisch sind insbesondere die ersten Tage. Hat der Betroffene diese gut überstanden, sind die Heilungschancen meist gut. Eine virale Meningitis heilt dann im Allgemeinen innerhalb von mehreren Wochen ohne Folgeschäden aus.

In manchen Fällen kann eine Hirnhautentzündung bleibende neurologische Schäden nach sich ziehen. Dazu gehören Gehörschäden, Lähmungserscheinungen oder Beeinträchtigungen der Psyche oder des Verhaltens. Komplikationen und Langzeitschäden treten vermehrt dann auf, wenn die Entzündung zusätzlich auf das Gehirn übergreift (Meningoenzephalitis).

Mögliche Folgeschäden einer Meningitis sind schwere Beeinträchtigungen der Hirnleistung, wie das apallische Syndrom (Syndrom reaktionsloser Wachheit) oder die retrograde Amnesie, bei der die Betroffenen nicht mehr in der Lage sind, sich an Ereignisse zu erinnern, die vor der Erkrankung lagen.

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