Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, die weltweit etwa 2,8 Millionen Menschen betrifft. In Deutschland sind schätzungsweise 280.000 Menschen an MS erkrankt. Bei dieser Autoimmunerkrankung greift das körpereigene Immunsystem die Myelinscheiden an, die die Nervenfasern umhüllen. Dies führt zu einer Verlangsamung oder Blockierung der Nervenimpulse, was sich in vielfältigen Symptomen wie Sehstörungen, Taubheitsgefühlen, Koordinationsproblemen und Lähmungserscheinungen äußern kann. Die Symptome und Anzeichen können komplett unterschiedlich und für Außenstehende nicht direkt zu erkennen sein. MS wird daher auch als die Krankheit der 1.000 Gesichter bezeichnet.
Neue und hochwirksame krankheitsmodifizierende Arzneimittel (Disease-modifying Therapies; kurz: DMTs) helfen Menschen mit Multipler Sklerose (MS). Ihre Wirkung beruht darauf, das Immunsystem der Betroffenen stark zu unterdrücken. Für diese Personengruppen ist dann ein zuverlässiger Impfschutz gegen Infektionskrankheiten, wie Grippe oder Hepatitis, besonders wichtig - nicht nur für MS-Patienten in Deutschland, sondern europaweit oder gar global. Um einheitliche Impfempfehlungen für Menschen mit MS zu etablieren, hat eine Expertengruppe von ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) und EAN (European Academy of Neurology) ein europäisches Konsenspapier zur Impfung von MS-Patienten erarbeitet.
Impfungen und MS-Schübe: Besteht ein Zusammenhang?
Ein wichtiger Aspekt bei der Impfung von MS-Patienten ist die Frage, ob Impfungen MS-Schübe auslösen können. Die Ergebnisse von 15 Studien deuten darauf hin, dass gängige Impfstoffe, wie gegen Grippe, Hepatitis B oder Tetanus, eine MS-Erkrankung nicht verschlimmern. In einer dieser Studien hatten Wissenschaftler das Risiko für eine Verschlechterung von MS nach jeglicher Impfung untersucht, die anderen 14 Studien gingen auf Hepatitis B-, Tetanus-, Influenza-, BCG- (Tuberkulose), Varizella-, FSME-, Tollwut- und Gelbfieberimpfungen ein.
Einer 2001 im „New England Journal of Medicine“ veröffentlichten Studie zufolge lag das relative Risiko für einen Schub zwei Monate nach jeglicher Impfung bei 0,71: Das Schubrisiko war damit 29 Prozent geringer als im Kontrollzeitraum (keine Impfung).
Nach aktuellem Stand der Wissenschaft sind Experten überzeugt, dass
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- Impfungen bei MS-Patienten nicht das Schubrisiko erhöhen.
- Impfungen die Behinderung nicht fortschreiten lassen.
- bei MS-Patienten der Nutzen einer Impfung deren Risiken überwiegt.
- inaktivierte Impfstoffe bei MS-Patienten, die DMTs erhalten, sicher sind.
Eine "Big Data"-Auswertung zeigt, dass die Wahrscheinlichkeit für eine MS-Erkrankung oder das Auftreten eines ersten Schubs durch Impfungen nicht unmittelbar erhöht ist. Daten von über 12 000 Patienten mit multipler Sklerose (MS) dienten als Grundlage für die Studie der Technischen Universität München (TUM), die das Impfverhalten der Bevölkerung im Zusammenhang mit MS untersuchte. Sie zeigte, dass sich MS-Erkrankte 5 Jahre vor der Diagnose statistisch seltener impfen ließen als Vergleichsgruppen. Ein Zusammenhang zwischen Impfungen und dem Auftreten von MS scheint somit unwahrscheinlich.
Wie gut schützen Impfungen MS-Patienten?
DMTs unterdrücken die Immunantwort bei den Behandelten - kann eine Impfung dann überhaupt wirken? In der Tat verhält es sich so, dass bestimmte MS-Arzneimittel die Impfantwort reduzieren. Bei manchen Wirkstoffen ist sodann auch der Impfschutz verringert. In anderen Fällen wirkt sich das auf den Impfschutz jedoch nicht aus. Bei MS-Patienten ohne DMTs und mit Interferon oder Glatirameracetat schützt eine Impfung vergleichbar gut wie bei gesunden Menschen.
Dimethylfumarat, Teriflunomid und Natalizumab können die Antikörperantwort nach einer Impfung verringern, doch der Impfschutz bleibt erhalten. CD20-Antikörper wie Ocrelizumab und Ofatumumab sowie Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren wie Fingolimod, Ozanimod, Ponesimod und Siponimod reduzieren die Antikörperantwort auf eine Schutzimpfung - auch der Impfschutz ist geringer. Darüber sollten die Patienten informiert werden, um andere Infektionsschutzstrategien anzuwenden. Wenige Daten gibt es zu Alemtuzumab und Cladribin, doch sei mit einem geringeren Impfschutz zu rechnen.
Impfstrategien für MS-Patienten
Es wird empfohlen, den Impfstatus aller MS-Patienten - insbesondere vor Beginn einer immunsupprimierenden Therapie - zu überprüfen. Angeratene Impfungen sollten am besten schon bei Diagnosestellung oder in frühen Krankheitsstadien verabreicht werden, um den Start einer MS-Behandlung nicht zu verzögern. Eine Bestimmung des Impftiters empfehlen die Experten ein bis zwei Monate nach Impfung sowie nach Hepatitis-B-, Tetanus-, Masern-, Mumps- und Windpockenimpfung (mögliche Boosterimpfungen in Betracht ziehen, bei Hepatitis B mit der adjuvantierten Vakzine).
Prinzipiell dürfen MS-Patienten inaktivierte Impfstoffe jederzeit - auch unter DMT - erhalten. Optimalerweise liegen für eine bestmögliche Impfantwort jedoch zwischen der letzten Impfung und dem Behandlungsbeginn zwei Wochen. Bei Lebendimpfstoffen sollte nach Impfung vier Wochen bis zum Start einer DMT gewartet werden - bei Ocrelizumab und Alemtuzumab sogar sechs Wochen. Bei Therapieende hängt der Zeitpunkt der nächstmöglichen Lebendimpfung vom abgesetzten MS-Arzneimittel ab. Nach Hochdosis-Kortisongabe sollte ein Monat bis zur nächsten Lebendimpfung gewartet werden.
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Lebendimpfstoffe: Vorsicht geboten
Ob Lebendimpfstoffe - zum Beispiel gegen Masern, Mumps, Röteln, Windpocken oder Gelbfieber - sicher verabreicht werden können, hängt von der MS-Therapie ab: MS-Patienten ohne DMT können Lebendimpfstoffe problemlos erhalten. So auch Patienten, die Interferone oder Glatirameracetat (Copaxone®) anwenden.
Unter Dimethylfumarat (Tecfidera®), Teriflunomid (Aubagio®), Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren - Fingolimod (Gilenya®), Ozanimod (Zeposia®), Ponesimod (Ponvory®), Siponimod (Mayzent®) -, Natalizumab (Tysabri®), Cladribin (Mavenclad®), Alemtuzumab (Lemtrada®) und CD20-Antikörpern - Ocrelizumab (Ocrevus®), Ofatumumab (Kesimpta®) - sollte auf eine Impfung mit Lebendimpfstoffen verzichtet werden. Der Grund: Man will Impfstoff-bezogene Infektionen vermeiden.
Wenn der Masern- oder Windpockenschutz fehlt, sollten MS-Patienten nach möglichem Kontakt einen Arzt aufsuchen und eine Postexpositionsprophylaxe in Erwägung ziehen. Totimpfstoffe dürfen MS-Patienten jederzeit nach dem Absetzen erhalten, am besten allerdings auch erst, wenn der Immunstatus des Patienten eine maximale Impfantwort verspricht. Bei einem aktuellen Schub sollte mit einer Impfung gewartet werden, bis der Patient wieder klinisch stabil ist.
Empfohlene Impfungen für MS-Patienten
Generell gelten die allgemeinen Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO). MS-Patienten sollten sich jährlich vor Grippe schützen und ihren Pneumokokken-Impfschutz aktuell halten. Unabhängig vom Alter ist bei einer geplanten Behandlung mit Alemtuzumab, Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren, Cladribin oder CD20-Antikörpern eine HPV-Impfung (humanes Papillomavirus) ratsam. Für ab 18-Jährige ist eine Gürtelroseimpfung (Shingrix®) empfehlenswert, wenn sie stark immunsupprimierende Arzneimittel erhalten, die eine Herpesinfektion begünstigen.
Auch für Kinder mit Multipler Sklerose gelten die allgemeinen Impfempfehlungen der STIKO für die gesunde Alterskohorte. Vor Start einer MS-Behandlung sollten Ärzte - wie auch bei erwachsenen Patienten - den Impfstatus des Kindes prüfen und bestehende Impflücken möglichst schließen.
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Für schwangere Frauen mit MS gelten dieselben Impfempfehlungen wie für Schwangere ohne MS. Ziel ist es, Mutter und Kind vor möglichen Infektionen zu schützen. Aus diesem Grund sollten sich Schwangere gegen Grippe (zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft und zu Beginn der Grippesaison), Keuchhusten, Tetanus und Diphtherie (zwischen der 20. und 36. Schwangerschaftswoche) impfen lassen.
Für ältere Menschen mit Multipler Sklerose gelten die allgemeinen Impfempfehlungen für die ältere Bevölkerung - damit liegt das Augenmerk auf der jährlichen Grippeschutzimpfung. Die STIKO rät bei Menschen ab 60 Jahren zu einem Hochdosisgrippeimpfstoff. Außerdem sollten ältere Menschen ihren Pneumokokken- und Gürtelroseimpfschutz (Shingrix®) aktuell halten.
Für MS-Patienten mit oder ohne DMT gelten die Reiseimpfempfehlungen wie für gesunde Menschen. Sie können sicher gegen Hepatitis A und B, Tollwut, Japanische Enzephalitis, Meningokokken (tetravalent), Cholera, FSME, Polio (IPV) und Typhus (inaktiviert) geimpft werden. Der Impfschutz richtet sich jeweils nach Reiseziel und Expositionsrisiko. Unter immunsupprimierender Behandlung dürfen die Lebendimpfstoffe gegen Gelbfieber, Dengue-Fieber, Windpocken, Masern, Mumps, Röteln und Typhus (oral) allerdings nicht verabreicht werden. Impfungen sollten in der Reiseplanung berücksichtigt werden und möglichst vor Reiseantritt (zwei bis drei Monate zuvor) abgeschlossen sein.
Hepatitis B-Impfung und MS-Risiko
Seit der Einführung der Hepatitis B-Immunisierung wurden wiederholt Bedenken geäußert, dass die Hepatitis B-Impfung (HB-Impfung) als Auslöser für das Auftreten oder die Progression von Multipler Sklerose (MS) verantwortlich sei. Ausgehend von dieser Hypothese wurden in den vergangenen Jahren mehrere Fall-Kontroll- und Kohortenstudien sowie eine "Case cross-over study" zu diesem Thema publiziert, jedoch wurde bisher in keiner dieser Studien ein signifikantes Risiko für das Auftreten der MS bzw. von anderen demyelinisierenden Erkrankungen nach HB-Impfung beschrieben.
Vor diesem Hintergrund hat die jüngste Fall-Kontroll-Studie von MA Hernán et al. ("Recombinant Hepatitis B Vaccine and the Risk of Multiple Sclerosis" in Neurology 2004) für Aufmerksamkeit gesorgt. Die Autoren Hernán et al. errechneten in ihrer Studie eine geringfügig erhöhte Odds Ratio (=> Risiko) von 3,1 (95 % CI 1,5-6,3) für MS nach einer Hepatitis B Impfung. Bezüglich Tetanus- und Influenza-Impfung wurde kein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für MS gefunden.
Mit der Fall- Kontroll- Studie von Hernán et al. wurde zum ersten Mal ein signifikant erhöhtes Risiko für MS nach einer Hepatitis B Impfung in der Literatur beschrieben, wenngleich die Autoren den pathophysiologischen Zusammenhang nicht erklären können. Somit kann über die Kausalität keine Aussage gemacht werden. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat sich kritisch zu der Studie geäußert und auch auf verschiedenste methodische Probleme hingewiesen.
Die Ergebnisse der Studie von Hernán et al. müssen im Kontext der anderen oben erwähnten Studien gesehen werden. Trotz der methodischen Kritik an der genannten Studie, sollte die Aussage der Studie nicht unbeachtet bleiben und zu weiteren Untersuchungen führen.
Impfstatus von MS-Patienten in Deutschland
Trotz klarer Impfempfehlungen bleiben viele Patienten mit Multipler Sklerose (MS) unzureichend geschützt. Das ist das Ergebnis einer neuen Beobachtungsstudie des Jenaer Uniklinikums, die in sechs deutschen MS-Zentren in unterschiedlichen Regionen durchgeführt wurde. Die Untersuchung zeigt, dass nur etwa die Hälfte der MS-Patienten die von Fachgesellschaften empfohlenen Standardimpfungen vollständig erhalten haben.
Die Studie erfasste in sechs spezialisierten MS-Behandlungszentren in unterschiedlichen Regionen in Deutschland den Impfstatus von knapp 400 Patienten, ihren Informationsstand und ihre Einstellung zum Impfen. Befragt wurden auch die behandelnden Hausärzte, die die Impfungen durchführen. Im Ergebnis hatten MS-Erkrankte nur gut die Hälfte der empfohlenen Standardimpfungen. In einer altersangepassten gesunden Vergleichsgruppe lag die Impfrate sogar leicht höher. Weniger als jeder fünfte MS-Erkrankte war ausreichend gegen Gürtelrose, Grippe oder andere Atemwegserkrankungen geimpft. Das galt auch für MS-Patienten mit hochwirksamen immunsupprimierenden Medikamenten.
Gründe für niedrige Impfquoten
Eine wachsende Impfskepsis in der Allgemeinbevölkerung stellt eine der größten Herausforderungen dar. Ein weiterer relevanter Faktor sind sogenannte „Impfmythen“, wie die Annahme, dass Impfungen MS-Schübe auslösen könnten. Solche Mythen beeinflussen nicht nur die Patienten selbst, sondern auch die Empfehlungen von Hausärzten, die oft unsicher in Bezug auf Impfungen bei MS sind.
Allerdings gaben 82 % der befragten Hausärzten an, dass sie bei MS-Patienten zögern, Impfungen zu empfehlen. Häufige Gründe waren Unsicherheiten bezüglich möglicher Nebenwirkungen (42,5 %) und möglichen Wechselwirkungen mit MS-Therapien (40,7 %). Rund 28 % der Hausärzte glauben, dass Impfungen MS-Schübe auslösen können, während 24 % neutral bleiben.
Handlungsempfehlungen zur Verbesserung der Impfquoten
Die Studienautoren betonen die Notwendigkeit, die Impfberatung zu verbessern und Unsicherheiten bei Ärzten durch gezielte Aufklärung zu reduzieren. Rakers schlägt vor, einige MS-Behandlungszentren als spezialisierten Impfzentren zu etablieren. Einheitliche Impfempfehlungen und besser geschulte Ärzte könnten dazu beitragen, die Impfquoten in dieser Risikogruppe nachhaltig zu verbessern.
COVID-19-Impfung bei MS-Patienten
Nach anfänglich stockendem Verlauf und Konzentration auf die Gruppe der älteren Mitmenschen besteht mittlerweile ein breites Impfangebot für weite Teile der Bevölkerung. Es kristallisiert sich zunehmend heraus, dass die Entwicklung neutralisierender Antikörper gegen das Spike-Protein von SARS-CoV2 einen guten Surrogatparameter für einen effektiven Impfschutz darstellt, ein sog. „correlate of protection (CoP)”.
Eine kürzlich publizierte israelische Studie bei MS-PatientInnen konnte zeigen, dass insbesondere PatientInnen, die mit dem S1P-Modulator Fingolimod und mit dem B-Zell depletierenden Antikörper Ocrelizumab behandelt wurden, eine niedrige bzw. fehlende humorale Immunantwort (Antikörper gegen das Spike-Protein) nach Impfung mit dem mRNA-Impfstoff von Biontech/Pfizer aufweisen. Der Befund einer verminderten humoralen Antwort ist nach den bisherigen Erfahrungen mit Impfungen unter verlaufsmodifizierenden Therapien der MS nicht ganz überraschend. Moderne MS-Therapien haben ein mehr oder weniger „selektives“ immunsuppressives Potential und können daher die Bildung von Antikörpern in unterschiedlichem Ausmaß beeinflussen. Die Wirkung der COVID-19-Impfstoffe ist allerdings - auch mit Blick auf neue Varianten - gut belegt. Insbesondere die Schutzwirkung vor schweren Infektionen mit Hospitalisierung oder fatalem Verlauf - das primäre Ziel der Impfkampagne - ist über alle Bevölkerungsgruppen hinweg sehr hoch.
Das KKNMS und die DMSG gehen davon aus, dass zunächst eine abgeschlossene COVID-19-Impfung (zwei vollständige Impfungen) auch bei Menschen mit MS und Immuntherapie ausreichend ist, um schwere COVID-19-Verläufe zu unterbinden. Menschen mit MS - gleich ob mit oder ohne Immuntherapie - wird daher dringend und mit generell hoher Priorität geraten, sich gegen COVID-19 impfen zu lassen.
Für Menschen mit MS, die mit Immuntherapeutika behandelt werden, die die Impfantwort beeinträchtigen - was zum jetzigen Zeitpunkt insbesondere für Ocrelizumab und S1P-Modulatoren mit Daten gezeigt werden konnte - und solchen mit negativem anti-S-Antikörpertest kann sechs Monate nach der zweiten Impfung eine dritte Impfung gegen COVID-19 mit einem mRNA-Impfstoff erwogen werden. Zudem konnte gezeigt werden, dass bei organtransplantierten, PatientInnen unter Hämodialyse und immunsuppressiv-behandelten PatientInnen durch eine dritte Impfung die Rate der Antikörper-positiven PatientInnnen von 40% (nach der zweiten Dosis) auf 60% (nach der dritten Dosis) gesteigert werden konnte.
Es soll nochmals betont werden, dass die Impfkampagne auf eine sehr hohe Impfquote in der allgemeinen Bevölkerung zielt, da hierdurch indirekt auch MS-PatientInnen, die nach Impfung einen möglicherweise geringeren Impfschutz entwickeln, zusätzlich geschützt werden.