Die neurologische Komplexbehandlung ist ein wichtiger Bestandteil der Versorgung von Patienten mit akuten neurologischen Erkrankungen, insbesondere des Schlaganfalls. Sie zielt darauf ab, durch ein multidisziplinäres Team und standardisierte Prozesse die bestmögliche Versorgung zu gewährleisten und Komplikationen zu minimieren. Dieser Artikel beleuchtet die Definition der neurologischen Komplexbehandlung, ihre Struktur- und Mindestmerkmale sowie Aspekte der Kodierung im deutschen Gesundheitssystem.
Grundlagen der neurologischen Komplexbehandlung
Die neurologische Komplexbehandlung, insbesondere die "Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls" (OPS 8-981), ist im deutschen Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) definiert. Diese Kodes können auch beim Vorliegen einer Transitorisch-Ischämischen Attacke (TIA) oder einer Ischämie im Versorgungsgebiet der A. ophthalmica angegeben werden. Sie beschreibt eine umfassende, multidisziplinäre Versorgung von Patienten mit neurologischen Erkrankungen. Ziel ist es, durch die Bündelung verschiedener Therapieansätze die neurologischen Funktionen des Patienten wiederherzustellen oder zu verbessern und Folgeschäden zu minimieren.
Strukturmerkmale einer spezialisierten Einheit
Die neurologische Komplexbehandlung erfordert eine spezialisierte Einheit mit bestimmten Strukturmerkmalen:
- Multidisziplinäres Team: Ein auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter der Leitung eines Facharztes für Neurologie ist erforderlich.
- Ärztliche Anwesenheit: Eine 24-stündige ärztliche Anwesenheit muss gewährleistet sein, entweder durch einen Facharzt für Neurologie oder einen Assistenzarzt in neurologischer Weiterbildung. Werktags muss tagsüber eine 12-stündige ärztliche Anwesenheit sichergestellt sein, in der sich der Arzt ausschließlich um Schlaganfallpatienten kümmert. Während der 12-stündigen ärztlichen Anwesenheit in der Nacht sowie während der 24-stündigen ärztlichen Anwesenheit an Wochenenden und an Feiertagen ist es zulässig, dass der Arzt der Spezialeinheit noch weitere Patienten mit neurologischer Symptomatik am Standort versorgt.
- Diagnostische Möglichkeiten: Eine 24-stündige Verfügbarkeit der zerebralen Angiographie (digitale intraarterielle Subtraktionsangiographie, CT-Angiographie oder MR-Angiographie) und der Möglichkeit zur neurosonologischen Untersuchung der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Gefäße muss gegeben sein.
- Rekanalisationstherapie: Die 24-stündige Verfügbarkeit der Möglichkeit zur Rekanalisation durch intravenöse Thrombolyse am Standort des Krankenhauses ist essenziell.
- Monitoring: Eine zentrale, kontinuierliche Erfassungsmöglichkeit von Blutdruck, Herzfrequenz, 3-Kanal-EKG, Atmung und Sauerstoffsättigung an allen Bettplätzen muss vorhanden sein.
- Therapeutische Leistungen: Es muss eine Verfügbarkeit von Leistungen der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie (auch an Wochenenden und Feiertagen) geben.
Mindestmerkmale der Behandlung
Neben den Strukturmerkmalen sind auch Mindestmerkmale für die neurologische Komplexbehandlung definiert:
- Neurologische Überwachung: Mindestens viermalige Erhebung und Dokumentation des neurologischen Befundes pro vollendetem 24-Stunden-Intervall durch einen Arzt zur Früherkennung von Schlaganfallprogression, -rezidiv und anderen Komplikationen.
Kodierung der neurologischen Komplexbehandlung
Die Kodierung der neurologischen Komplexbehandlung erfolgt über den OPS-Kode 8-981 für die "Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls". Die korrekte Kodierung setzt voraus, dass alle Struktur- und Mindestmerkmale erfüllt sind.
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Wann kann die Komplexbehandlung kodiert werden?
Die Stroke-Komplexbehandlung kann immer dann kodiert werden, wenn sämtliche im OPS geforderten Mindestmerkmale gemäß DIMDI erfüllt sind. Dies ist unabhängig davon, ob eine Behandlung zuerst auf Normalstation, auf einer Intensiv- oder einer speziellen Stroke-Unit stattfindet. Entscheidend sind die Strukturmerkmale einer spezialisierten Einheit und die tatsächlich durchgeführte Leistung. Ist diese erfüllt, ist auch der OPS-Kode gerechtfertigt.
Behandlung auf der Intensivstation
Besteht über die Therapiemöglichkeiten der vorhandenen Schlaganfalleinheit hinaus die Indikation zu einer Behandlung auf der Intensivstation, kann die Behandlungszeit auf der Intensivstation auch für die Kodierung der Neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls berücksichtigt werden, wenn die Mindestmerkmale des OPS 8-981 erfüllt sind. Dies ist auch dann möglich, wenn auf der Intensivstation nicht ausschließlich Patienten mit einem akuten Schlaganfall behandelt werden.
Besonderheiten bei der Diagnostik
Um in Einzelfällen aufwändige und zum Teil potenziell schädliche Doppeluntersuchungen zu vermeiden, sind zur Abklärung des akuten Schlaganfalls angefertigte externe CT- oder MRT-Aufnahmen als gleichwertig für die Erfüllung der Mindestmerkmale des Kodes 8-981 anzusehen. Tritt der akute Schlaganfall erst während eines stationären Aufenthaltes auf, so gilt für die zeitgerechte Durchführung der Bildgebung die Zeit ab der Feststellung der Verdachtsdiagnose auf einen akuten Schlaganfall. Bei spinalen Infarkten oder Blutungen ist eine CT- oder MRT-Aufnahme des entsprechenden Wirbelsäulenabschnitts gleichwertig. Die ätiologische Diagnostik für die Mindestmerkmale des Kodes 8-981 ist bedarfsangepasst nach medizinischer Notwendigkeit durchzuführen und individuell unterschiedlich. Sie ist bei bekannter Ätiologie entbehrlich. Einzelne diagnostische Maßnahmen können sowohl vor Beginn als auch noch nach Beendigung der 24-Stunden-Monitoringphase in derselben Klinik durchgeführt werden. Der Zeitpunkt der Durchführung geht dann aber nicht in die Berechnung der Dauer der Komplexbehandlung ein.
Therapiebeginn
Die für die Mindestmerkmale des Kodes 8-981 geforderten Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie müssen spätestens am Tag nach Aufnahme auf der Spezialeinheit beginnen, wenn ein entsprechendes Defizit vorliegt und Behandlungsfähigkeit besteht. Danach muss mindestens eine Behandlungseinheit an jedem Tag (auch am Wochenende und an Feiertagen) gezielt für das vorliegende Defizit erfolgen. Dabei müssen die Leistungen der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie nicht zwingend durch hauptamtlich im Hause der Schlaganfallspezialeinheit beschäftigte Angestellte erbracht werden, sondern können auch durch bedarfsangepasste Leistungen von extern sichergestellt werden. Die Durchführung der neurosonologischen Untersuchungsverfahren inklusive der transkraniellen Dopplersonographie ist bei nachgewiesener primärer Blutung entbehrlich.
Überlappende Komplexbehandlungen
Wird bei einem Patienten während eines stationären Aufenthaltes mehr als eine Komplexbehandlung durchgeführt, so kann es sein, dass sich die Definitionen der Behandlungen überschneiden. Dies trifft z.B. für die "Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls" (8-981) und die "Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation" (8-552) zu. Da es die Möglichkeit gibt, die entsprechenden Behandlungen sowohl nebeneinander (gleichzeitig) als auch hintereinander durchzuführen, muss es möglich sein, auch bzgl. der Kodierung entsprechend zu verfahren. Eine Therapieeinheit (z.B. Ergotherapie) kann für mehrere Komplexbehandlungen angerechnet werden.
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Spezifische Fragestellungen zur Kodierung
Im Kontext der Kodierung der neurologischen Komplexbehandlung tauchen immer wieder spezifische Fragestellungen auf. Einige davon werden im Folgenden beleuchtet:
- Beginn der Mindestmerkmale: Kritisch kann es sein, wenn die geforderten Mindestmerkmale erst ab dem vierten Tag (für mindestens 72 Stunden) erfüllt sind. Ob dies ausreichend ist, muss im Einzelfall geprüft werden. Das medizinische Controlling fordert oft, dass innerhalb der ersten 24 Stunden damit begonnen werden muss.
- Apoplex während des Aufenthalts: Es kann Situationen geben, in denen erst während des Aufenthaltes aus anderen Gründen ein Apoplex auftritt, der dann zur Verlegung auf die Stroke-Unit und zur Kodierung des Komplexkodes führt. In solchen Fällen stellt sich die Frage, ob die Anforderungen des Kodes erfüllt werden (z.B. CT innerhalb von 6 Stunden). Entscheidend ist, ob die Bildgebung (bei Verschlechterung oder so) durchgeführt wurde, der Apoplex diagnostiziert und dann verlegt wurde.
- TIA und anschließender Schlaganfall: Es kann vorkommen, dass zuerst eine TIA und dann nach einigen Tagen ein Schlaganfall auftritt. Wichtig ist die Dokumentation: Verschlechterung des Ausgangszustandes führt zu keiner Kodierung, Rezidiv bzw. Re-Insult ermöglicht die Kodierung. Der Symptombeginn kann nicht unbedingt vom Aufnahmezeitpunkt abhängig gemacht werden. Wenn der Apoplex/TIA erst während des Aufenthaltes auftritt (ggf. auch ein Reinfarkt), dann beginnt die Zeitrechnung erst mit diesem Ereignis.
- Transportentfernung: Der OPS 8-98b (Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) definiert die Transportentfernung nicht räumlich, sondern nur zeitlich. Er spricht von einer „halbstündige(n)“ Transportentfernung. Die Klammerdefinition erläutert, dass es um die „Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende“ geht. Dies meint die gesamte Zeit, die die Rettungskette benötigt, um einen Patienten vom zunächst behandelnden Krankenhaus in die behandelnde Einheit im Kooperationspartner-Krankenhaus zu verlegen.
Abgrenzung zu anderen Komplexbehandlungen
Es ist wichtig, die neurologische Komplexbehandlung von anderen Komplexbehandlungen abzugrenzen. Einige Beispiele sind:
- Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (8-98b ff.)
- Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (8-552)
- Palliativmedizinische Komplexbehandlung
- Spezielle Komplexbehandlung der Hand
- Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung
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