Psychopharmaka sind ein viel diskutiertes Thema, insbesondere im christlichen Kontext. Während einige sie als Segen betrachten, verteufeln andere sie als schädlich. Ziel dieses Artikels ist es, ein besseres Verständnis und eine angemessene Beurteilung von Psychopharmaka (PP) zu ermöglichen, indem wissenschaftliche Studien und Erkenntnisse beleuchtet werden.
Was sind Psychopharmaka?
Psychopharmaka sind Substanzen - chemische Verbindungen oder Pflanzenextrakte -, die eine gewünschte Wirkung auf die Psyche ausüben. Laut Definition ist ein Psychopharmakon eine psychoaktive Substanz, die als Arzneimittel eingesetzt wird. Sie beeinflusst die neuronalen Abläufe im Gehirn und verändert dadurch die psychische Verfassung. Aus pharmakologischer Sicht sind alle PP chemische Substanzen, die als solche wertneutral sind. Die Unterscheidung zwischen ärztlich verordneten PP und illegalen Drogen wie Heroin, Kokain oder Crystal Meth ist pharmakologisch willkürlich und basiert auf behördlichen Entscheidungen. So besteht beispielsweise aus pharmakologischer Sicht kein prinzipieller Unterschied zwischen Medikamenten zur Behandlung von ADHS (Ritalin®, Attentin®, Elvanse®) und Rauschdrogen wie Methamphetamin (Meth, Crystal) und Kokain. Sogar die halluzinogene Rauschdroge Ketamin wird neuerdings zur Behandlung therapieresistenter Depressionen eingesetzt (Ketalar®, Ketanest S®).
Historischer Hintergrund
Der Einsatz von Substanzen zur Beeinflussung der Psyche hat eine lange Tradition. Bereits in der Antike wurden pflanzliche Substanzen wie Opium, Kokain, Cannabis und Alkohol medizinisch genutzt. Mit dem Aufkommen der organisch-chemischen Industrie im 19. Jahrhundert wurden ab etwa 1870 die ersten synthetischen PP hergestellt und in der Medizin eingesetzt. In den 1930er und 1940er Jahren wurden die Psychostimulanzien Amphetamin und Methylphenidat (Ritalin®) entwickelt. Die antimanische Wirkung von Lithiumsalzen wurde 1949 entdeckt. Die Zeit von 1950 bis 1970 gilt als das "goldene Zeitalter" der Psychopharmakologie. Seit den 1950er Jahren, mit der Entdeckung der Neuroleptika, Antidepressiva und Benzodiazepine (z. B. Valium®), hat die Anwendung dieser modernen PP explosionsartig zugenommen. Allerdings wurden in den letzten 50 Jahren keine wirklich neuen PP entwickelt.
Der Anstieg des Gebrauchs von Psychopharmaka
Im Jahr 2021 wurden in Deutschland 2,5 Milliarden Tagesdosen PP verordnet. Gemessen an der Zahl der Verordnungen (Rezepte) standen PP im selben Jahr an dritter Stelle. Dieser hohe Gebrauch von PP lässt sich durch folgende Faktoren erklären:
Das Biologische Modell Psychischer Störungen
Mit der Entdeckung der modernen PP und Neurotransmitter begann der Niedergang des psychodynamischen Verständnisses psychischer Störungen, das davon ausging, dass diese Störungen durch psychische Faktoren verursacht werden, und wurde durch ein biologisches Modell ersetzt. Unter der Annahme, dass biologische Faktoren (z. B. Neurotransmitter-Ungleichgewichte) die eigentliche Ursache psychischer Probleme sind, ist eine Therapie mit chemischen Substanzen, die diese postulierten Ungleichgewichte korrigieren, verständlich.
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Zunehmende Diagnosen Psychischer Störungen
Immer mehr Menschen erhalten die Diagnose einer psychischen Störung. Die Grenzen zwischen „normal“ und „krank“ verschwimmen zunehmend, neue Diagnosen kommen hinzu und damit steigt zwangsläufig auch die Zahl der Menschen mit psychischen Störungen. Früher als normal angesehene Charaktereigenschaften wie Schüchternheit oder Ängstlichkeit und verständliche psychische Reaktionen auf Probleme des Lebens werden heute zunehmend pathologisiert und häufig medikamentös behandelt. Die offiziellen Verzeichnisse psychischer Störungen (ICD10 und DSM5) enthalten mittlerweile über 400 verschiedene Einträge. Eine psychische Beeinträchtigung wird in erster Linie durch das Vorliegen mehrerer Symptome definiert. Da die Symptome jedoch nicht spezifisch sind und ein und dasselbe Symptom häufig für mehrere verschiedene Störungen aufgeführt wird, führt dies leicht zu einer „Multimorbidität“, d. h. zur gleichzeitigen Diagnose mehrerer psychischer Störungen, die in der Regel jeweils mit einem anderen Psychopharmakon behandelt werden.
Polypharmazie
Häufig erhalten auch Patienten mit nur einer psychiatrischen Diagnose gleichzeitig mehrere PP. Diese „Polypharmazie“ ist ein Merkmal der modernen psychiatrischen Praxis, das es zu vermeiden gilt. Moderne Antidepressiva und Neuroleptika werden nicht mehr nur bei Depressionen oder Psychosen eingesetzt, sondern auch bei ganz anderen Indikationen wie Ängsten, Zwängen, Persönlichkeitsstörungen, Schlafproblemen, Demenz und vielem mehr. Besonders gefährdete Patientengruppen, bei denen PP eingesetzt werden, sind Kinder, Jugendliche und ältere Menschen.
Neurotransmitter-Hypothesen
Die ersten synthetischen PP wurden alle durch Zufall entdeckt. Die Erforschung der Wirkmechanismen von Antidepressiva und Neuroleptika erhielt durch die Entdeckung der Neurotransmitter einen starken Auftrieb. Bald darauf stellte man erste Hypothesen über die biochemischen Ursachen psychischer Störungen auf. Diese basieren auf den pharmakologischen Wirkmechanismen der PP und gehen davon aus, dass sich dadurch die zugrunde liegende biologische Fehlfunktion der psychischen Störung erklären lässt.
Serotonin-Hypothese der Depression
Die Serotonin-Hypothese der Depression besagt, die Ursache einer Depression liege in einem Mangel des Neurotransmitters Serotonin im synaptischen Spalt, dem Hohlraum zwischen den Enden zweier Nervenzellen. Andere Forscher haben anstelle eines Serotoninmangels den Mangel eines anderen Neurotransmitters, des Noradrenalins, als Ursache von Depressionen vorgeschlagen.
Dopamin-Hypothese der Schizophrenie
Die Dopamin-Hypothese der Schizophrenie besagt, dass Schizophrenie durch einen Überschuss (bzw. eine Überaktivität) des Neurotransmitters Dopamin verursacht wird.
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Diese Hypothesen sind attraktiv, weil sie auf elegante Weise die postulierten Ursachen psychischer Störungen mit deren Behebung oder Korrektur verbinden. Sie werden auch heute noch herangezogen, um Betroffenen und Angehörigen die Ursache ihrer Probleme und die Wirkungsweise von PP zu erklären. Häufig wird ein Vergleich mit der Zuckerkrankheit (Insulinmangel bzw. Insulinresistenz) und deren Behandlung durch Insulinspritzen angeführt. Dort gleicht man einen offensichtlichen Mangel durch die Verabreichung des fehlenden natürlichen Hormons Insulin aus. Ein Vergleich mit den oben genannten Neurotransmitter-Hypothesen ist jedoch nicht zulässig. Es gibt eine ganze Reihe von Beobachtungen und Fakten, die den beiden genannten Hypothesen widersprechen, und sie wurden auch nie wissenschaftlich bewiesen. Der bekannte deutsche Psychiatrieprofessor und Depressionsexperte Tom Bschor bezeichnet die Serotonin-Hypothese der Depression als „das Märchen vom Serotoninmangel“.
Wie Psychopharmaka wirken
Alle PP beeinflussen einen oder mehrere neurochemische Vorgänge im Gehirn. Dieses reagiert, indem es sich an den durch das Medikament hervorgerufenen neuen Zustand anpasst und ihn zu kompensieren versucht. Der durch PP erzeugte neue neurochemische Zustand kann von den Betroffenen als hilfreich empfunden werden. Die subjektiv empfundene hilfreiche Wirkung eines Psychopharmakons setzt sich aus mehreren Komponenten zusammen.
Der Begriff „Antidepressiva“ ist irreführend. Der Name suggeriert, dass diese Medikamente gezielt gegen Depressionen wirken. Das ist aber nicht der Fall. Sie wirken nicht bei jeder „Depression“ und man setzt sie auch bei vielen anderen psychiatrischen Krankheitsbildern (z.B. Ängsten und Zwängen) ein. Gleiches gilt für Antipsychotika (früher Neuroleptika genannt), die nicht spezifisch bei Psychosen wirken, sondern auch bei vielen anderen psychischen Problemen verschrieben werden. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass PP psychische Störungen nicht im Sinne einer heilenden Wirkung beeinflussen, sondern eher eine unspezifische Unterdrückung von Symptomen bewirken. In dieser Hinsicht kann man sie mit Medikamenten vergleichen, die z. B. bei Schmerzen eingesetzt werden.
Die Bedeutung der Richtigen Diagnose
Für die Behandlung psychischer Störungen ist die richtige Diagnose von entscheidender Bedeutung. In allen anderen medizinischen Disziplinen spielen körperliche Untersuchungen, Laboranalysen, bildgebende Verfahren usw. eine maßgebliche Rolle für die Diagnose einer Krankheit. In der Psychiatrie ist dies anders, da die biologischen Ursachen der meisten psychischen Störungen nicht bekannt sind und es daher auch keine spezifischen Untersuchungen gibt. Deshalb werden Krankheitsbilder anhand von Symptomen definiert. Diese Definitionen finden sich in der ICD10 (10. Ausgabe der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, herausgegeben von der WHO). In Kapitel V dieses Diagnosemanuals sind die psychischen Störungen aufgelistet und jeweils mit einem Code versehen (z. B. F20.0: Paranoide Schizophrenie). Da die Ursachen in der Regel nicht bekannt sind, wird nicht der Begriff psychische „Krankheit“, sondern immer der unspezifische Begriff „Störung“ verwendet. Wichtige Gruppen psychischer Störungen sind u. a. psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (bei Drogenmissbrauch und Abhängigkeit), Schizophrenie und wahnhafte Störungen, affektive Störungen (Depression, Manie, bipolare Störung), neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (z. B. Ängste, Panikattacken, psychosomatische Störungen) und Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen. Psychiatrische Symptome sind unspezifisch und lassen keine Rückschlüsse auf ihre Ursache zu.
Depression als Beispiel
Eine der häufigsten psychiatrischen Diagnosen ist eine Depression. Sie wird diagnostiziert, wenn einige relevante Symptome vorliegen. Auch hier können sehr unterschiedliche Ursachen die gleiche Symptomatik hervorrufen. In der Praxis werden jedoch meist keine weiteren medizinischen Abklärungen durchgeführt und in der Regel alle Patienten mit einem Antidepressivum behandelt. Es ist offensichtlich, dass Depressionen, die durch Ehe oder Beziehungsprobleme, chronischen Stress, erlittene Traumata, Verluste oder Sünde (z. B. nach Abtreibung eines Kindes) ausgelöst werden, nicht das Gleiche sind wie eine schwere Depression, die ohne erkennbaren Grund („aus heiterem Himmel“) immer wieder auftritt und mit vielen körperlichen Symptomen einhergeht (früher Melancholie genannt). Bei den erstgenannten Gründen ist eine Behandlung mit Antidepressiva nicht angezeigt. Sie kann sogar schädlich sein, da sie die Lösung der zugrundeliegenden Probleme verhindern kann. Psychosoziale Probleme lassen sich mit PP nicht lösen. Es ist daher nicht verwunderlich, dass Antidepressiva in solchen Fällen keine klinisch relevante, das heißt über den Placeboeffekt hinausgehende Wirksamkeit zeigen. Die Erkenntnisse aus diesem Beispiel sind auch auf andere psychische Störungen, einschließlich der Schizophrenie, übertragbar. In jedem Fall muss eine umfassende (über die Symptomebene hinausgehende) Abklärung erfolgen.
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Besorgniserregende Entwicklung
Das Bundesministerium für Gesundheit der BRD teilt mit, dass fast jeder dritte Mensch im Laufe seines Lebens an einer behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankung leidet. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) berichtet, dass in Deutschland jährlich etwa 27,8 % der erwachsenen Bevölkerung von einer psychischen Erkrankung betroffen sind. Zu den häufigsten Erkrankungen zählen Angststörungen (verschiedene Ängste und Phobien, 15,4 %), gefolgt von affektiven Störungen, d. h. Veränderungen der Stimmungslage (9,8 %). Psychische Erkrankungen gehören in Deutschland nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bösartigen Neubildungen (d. h. Krebs) und Muskel-Skelett-Erkrankungen zu den vier wichtigsten Ursachen für den Verlust an gesunden Lebensjahren. Die Deutsche Rentenversicherung gibt an, dass die Zahl der Frühverrentungen aufgrund psychischer Erkrankungen gestiegen ist. Auch der Anteil der Erwerbsminderungsrenten aufgrund psychischer Erkrankungen ist gestiegen. Wie lässt sich diese besorgniserregende Entwicklung erklären? Und dies trotz der hohen Verordnungszahlen von PP? Über die Ursache(n) psychischer Probleme gibt es unterschiedliche Meinungen. Wie bereits erwähnt, dominiert in der modernen Psychiatrie ein biologisches Modell psychischer Störungen. Dieses Modell konzentriert sich auf die Gene, die Morphologie und die Neurochemie des Gehirns.
Kritik am Biologischen Modell
Der amerikanische Psychiater Dr. Thomas Insel, Direktor des Nationalen Instituts für seelische Gesundheit der USA (NIMH) von 2002 bis 2015, äußerte sich kritisch über die Fortschritte in der neurowissenschaftlichen und genetischen Forschung psychischer Störungen. Er bemängelte, dass trotz erheblicher Investitionen keine wesentlichen Verbesserungen bei der Reduzierung von Selbstmorden, Krankenhausaufenthalten und der Genesung von Menschen mit psychischen Erkrankungen erzielt wurden. Tatsächlich gibt es bis heute keine biologischen oder physikalischen Tests, die eine psychische Störung mit hoher Zuverlässigkeit diagnostizieren können. In der Praxis ist es daher üblich, dass ein Psychiater aufgrund eines Gesprächs eine Diagnose stellt.
Dopamin: Mehr als nur Glück
Dopamin ist ein Neurotransmitter, der oft fälschlicherweise nur mit Glück in Verbindung gebracht wird. Es ist jedoch eine entscheidende Triebfeder für unser Verhalten und spielt eine wichtige Rolle bei Motivation, Lernen und Belohnung. Dopamin wird ausgeschüttet, wenn wir etwas erwarten, beispielsweise beim Scrollen durch soziale Medien oder beim Warten auf Likes und Kommentare. Dieses Belohnungssystem kann jedoch dazu führen, dass wir immer wieder den Kick durch digitale Reize suchen und die Motivation für wichtigere, aber weniger belohnende Aufgaben verlieren.
Der Dopamin-Detox
Ein Dopamin-Detox kann helfen, die Balance wiederherzustellen. Dabei verzichtet man bewusst auf Aktivitäten, die schnell Glückshormone ausschütten, um die Sensibilität für natürliche Belohnungen zu erhöhen. Dies kann Stress reduzieren, Spannungen abbauen und Reizüberflutung verhindern.
Hochsensibilität und Dopamin
Hochsensibilität ist ein Persönlichkeitsmerkmal, bei dem Menschen Sinnesreize tiefer empfinden und verarbeiten. Genetische Studien haben Zusammenhänge zwischen Hochsensibilität und dem Dopamin-System gefunden. Hochsensible Menschen haben oft feinere Antennen und bemerken Dinge, die anderen verborgen bleiben. Sie sind gute Zuhörer und spüren schnell, wenn etwas nicht in Ordnung ist.
Neurofeedback als Alternative
Neurofeedback ist eine Methode, mit der Kinder mit ADHS lernen können, ihre Hirnaktivität selbst zu steuern. Dabei werden Elektroden auf dem Kopf befestigt, die die Hirnaktivität messen. Die Kinder lernen, durch ihre Gedanken ein Computerspiel zu steuern und so ihre Konzentration und Impulsivität zu verbessern. Neurofeedback kann eine sinnvolle Alternative oder Ergänzung zu Medikamenten wie Ritalin sein.