Ein Krankenhausaufenthalt kann für Parkinson-Patienten notwendig sein, wenn akute Probleme eine intensivere medizinische Betreuung erfordern. In solchen Situationen ist ein umfassendes Verständnis der Anästhesieleitlinien unerlässlich, um die bestmögliche Versorgung zu gewährleisten. Dieser Artikel bietet einen detaillierten Überblick über die wichtigsten Aspekte des perioperativen Managements von Parkinson-Patienten, basierend auf aktuellen Leitlinien und Empfehlungen.
Einleitung
Morbus Parkinson ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die vor allem ältere Menschen betrifft. Das Alter an sich stellt den größten Risikofaktor für Morbus Parkinson dar. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch motorische Symptome wie Tremor, Rigor, Bradykinese und posturale Instabilität. Neben diesen offensichtlichen Symptomen treten auch nicht-motorische Symptome auf, die oft noch belastender sind.
Die Behandlung von Parkinson-Patienten erfordert eine sorgfältige Abwägung der medikamentösen Therapie, insbesondere im perioperativen Setting. Eine Unterbrechung der Medikation kann zu einer Verschlechterung der Parkinson-Symptome führen, während eine Fortführung das Risiko von Interaktionen mit Anästhetika birgt.
Allgemeine Prinzipien des perioperativen Managements
Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) haben gemeinsame Empfehlungen für die präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen herausgegeben. Diese Empfehlungen dienen als Anhaltspunkt, ersetzen jedoch keine kritische Überprüfung und individuelle Entscheidung.
Medikamentöse Therapie
Die Fortführung der bestehenden Medikation ist ein wichtiger Aspekt des perioperativen Managements. Antianginöse, antihypertensive oder antiarrhythmische Therapien, vor allem mit Betablockern und Nitraten, sollten fortgesetzt werden. Diuretika sollten am Operationstag wegen der Gefahr von Hypovolämie und Hypokaliämie abgesetzt und postoperativ rasch fortgeführt werden. ACE-Hemmer/ARB können fortgeführt, aber am OP-Tag abgesetzt werden, falls ein Eingriff mit großen Volumenverschiebungen und bestehender oder geplanter Sympathikolyse geplant ist. Digitalisglykoside sollten bei Patienten zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern belassen werden, um perioperative TAA zu vermeiden.
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Antidiabetika
- Sulfonylharnstoff/Glinide: Am OP-Tag wegen Hypoglykämiegefahr absetzen.
- Metformin: Generell 48 Stunden präoperativ absetzen (Gefahr der Laktatazidose). Nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung kann eine Einnahme bis zum Vorabend der Operation gerechtfertigt sein. Vor geplanter i.v. Kontrastmittelgabe in jedem Fall 48 Stunden zuvor absetzen.
- DDP-4-Hemmer und Inkretine: Pausieren, bis orale Nahrung möglich ist.
- SGLT-2-Inhibitoren: Am OP-Tag wegen möglicher diuretischer und hypoglykämischer Wirkung absetzen.
- Insulin: Bei intensivierter Therapie nur langwirksame Basaltherapie/Konventionelle Therapie mit 50% der üblichen Dosis als Verzögerungsinsulin/häufige Blutzuckerkontrollen.
Statine
Die Fortführung von HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren (Statine) wird empfohlen, um vulnerable Gefäßplaques zu stabilisieren. Bei gefäßchirurgischen Eingriffen sollte eine Therapie 1-4 Wochen präoperativ begonnen werden.
Antikoagulantien
Es liegen z.T. keine abschließenden Empfehlungen der Fachgesellschaften vor. Eine individuelle Abwägung zwischen thromboembolischen Komplikationen und Blutungsrisiko ist erforderlich. Gegebenenfalls ist ein perioperatives „Bridging“ mit niedermolekularem Heparin (LMWH) erforderlich. Bei direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) müssen die Abklingzeiten (2 bis 3 HWZ) abgewartet werden. Vitamin-K-Antagonisten sollten 3-5 Tage präoperativ abgesetzt und die INR-Kontrolle durchgeführt werden.
Thrombozytenaggregationshemmer
Bei Koronar-Hochrisikopatienten rückt das Blutungsrisiko zunehmend in den Hintergrund. ADP-Antagonisten sollten 7-10 Tage präoperativ bei hohem Blutungsrisiko abgesetzt werden. Vor rückenmarksnahen Anästhesien ist das Absetzen zwingend erforderlich oder es muss auf das Verfahren verzichtet werden. ASS kann nach Möglichkeit perioperativ fortgeführt werden, bei Z.n. Koronarstent nur bei absoluter Kontraindikation absetzen.
Psychopharmaka
Generell sollten Psychopharmaka unter Beachtung von Interaktionen fortgeführt werden. Trizyklische Antidepressiva können Interaktionen mit direkten/indirekten Sympathomimetika verursachen. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) bergen die Gefahr eines Serotoninsyndroms. MAO-Hemmer der 1. Generation können exzitatorische/hypertensive Reaktionen auslösen. Lithium sollte 72 Stunden präoperativ abgesetzt oder unter Spiegelkontrolle fortgeführt werden. Neuroleptika sollten fortgeführt werden, um psychotische Episoden zu vermeiden.
Anästhesie bei Morbus Parkinson
Die Anästhesie bei Patienten mit Morbus Parkinson erfordert besondere Aufmerksamkeit, da die Erkrankung und ihre medikamentöse Therapie das perioperative Management beeinflussen können.
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Medikamentöse Therapie bei Parkinson
Die orale Gabe der Anti-Parkinson-Medikation sollte am OP-Morgen und unmittelbar postoperativ erfolgen, um schwere Muskelrigidität oder eine Parkinsonkrise zu vermeiden. Wenn eine orale Aufnahme nicht möglich ist, sollte Rücksprache mit der Neurologie gehalten werden, um ggf. einen transdermalen Dopaminagonisten oder die Applikation von gemörserten Tabletten über eine Sonde zu erwägen.
Kontraindizierte Medikamente
Alle Dopamin-Antagonisten, die u. a. von PONV eingesetzt werden (Haloperidol, Metoclopramid), sind kontraindiziert, da sie eine akinetische Krise oder ein malignes neuroleptisches Syndrom auslösen können.
Apomorphin
Bei einigen Parkinson-Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien mit Wirkungsfluktuationen und damit verbundenen langen off-Phasen, welche sich mit einer oralen oder transdermalen Medikation nur unzureichend kontrollieren lassen, wird zusätzlich Apomorphin eingesetzt. Apomorphin wird parenteral verabreicht, also unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes, da dieser bei Parkinson-Patienten sehr verzögert arbeitet.
Ist ein operativer Eingriff erforderlich, muss entschieden werden, ob die medikamentöse Therapie unterbrochen oder fortgeführt werden kann. Bei einer Fortführung der Medikation besteht möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Interaktionen mit den Narkosemitteln, deren Ausmaß und Auswirkungen für viele Substanzen bisher nicht vollständig geklärt sind. Eine Unterbrechung kann eine Verschlechterung der Parkinson-Symptome zur Folge haben, welche ihrerseits den postoperativen Heilungsverlauf erschweren kann.
Die folgenden Empfehlungen zur perioperativen Vorgehensweise unter einer Therapie mit Apomorphin dienen als Orientierungshilfe für eine individuelle Handhabung, wenn ein elektiver Eingriff unter einer bestehenden Therapie erfolgen soll. Die perioperative medikamentöse Therapie mit oralen Parkinson-Medikamenten sollte nach einer individuellen Einschätzung des Risikoprofils des Patienten und unter Berücksichtigung der Empfehlungen zu den einzelnen Substanzen in den Hinweisen zur Anästhesie bei M. Parkinson (siehe dort) erfolgen.
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Idealerweise kann Apomorphin Narkose-begleitend (intraoperativ) verabreicht werden, da es über eine dünne Nadel subkutan (unter die Haut) verabreicht wird. Aufgrund seiner geringen Bioverfügbarkeit bei oraler Einnahme (als Tablette geschluckt), eignet es sich nur für eine diese Art der Verabreichung (parenteral). Es kann entweder als subkutane Bolusinjektion über einen Pen-Injektor oder als Dauerinfusion über ein Pumpensystem verabreicht werden.
Durch die Vielfalt der möglichen operativen Eingriffe und die unterschiedlichen Faktoren, die das Anwenden von Apomorphin über einen Pen oder eine Pumpe beeinflussen, ist jedoch eine Risikoeinschätzung vorzunehmen. So ist die Lokalisation der Operation eine Einflussgröße. Handelt es sich um eine Katarakt-Operation (grauer Star), kann die Apomorphin-Therapie wie bisher unverändert weitergeführt werden. Liegt die Operation dagegen im Infusionsgebiet der Nadel (Pumpensystem), muss diese entweder versetzt werden oder es erfolgt intraoperativ ersatzweise eine subkutane Injektionsbehandlung mit Apomorphin über den Pen.
Die Wirkung von Apomorphin auf die Beweglichkeit ähnelt sehr der von L-DOPA, im Unterschied dazu ist sie jedoch unabhängig von der Magenfunktion, sie tritt sie wesentlich schneller ein (nach ca. 2 - 16 Minuten), hält jedoch nur 45 bis 60 Minuten an. Die Halbwertszeit von Apomorphin beträgt 45 Minuten, und das Minimum, die empfohlene kürzeste Zeit zwischen den Injektionen beträgt 60 Minuten.
Wird während der Operation auf die orale Parkinson-Medikation verzichtet, kann die nötige Apomorphindosis wie folgte berechnet werden: die Levodopa-Äquivalenzdosis soll durch 240 geteilt werden, um die mg-Dosierung von Apomorphin/h zu erhalten. Idealerweise wird dafür ein Neurologe hinzugezogen, da die nötige Apomorphin-Dosis hohe interindividuelle Unterschiede aufweist. Meist wird man mit 20 - 40 mg/Tag ausreichend hoch dosieren, maximal 10 mg pro Bolus. Auch eine Neuanlage einer bisher nicht genutzten Pumpe als vorübergehender Ersatz der oralen Medikation ist möglich. Diese sollte bereits 1 - 2 Tage präoperativ angelegt werden. Die Flussrate richtet sich nach der zu ersetzenden dopaminergen oralen Medikation und liegt zwischen 0,1 - 15,0 mg/Stunde, mögliche Bolusgaben sind von 0,1 - 10,0 mg möglich. Beispiel: Flussrate 1 - 4 mg/h, Bolus 3 mg.
Verboten ist die gemeinsame Gabe mit Dopamin-Gegenspielern (Antagonisten), wie z. B. Metoclopramid (MCP) oder Phenothiazine, z.B. Prochloperazin. Auch die Kombination mit dem Serotonin-Rezeptor-Antagonisten Ondansetron ist kontraindiziert, weil es aufgrund von Wechselwirkungen zu starkem Blutdruckabfall und Bewusstseinsverlust kommen kann. Allerdings verbieten sich diese Medikamente ohnehin bereits aufgrund der Grunderkrankung M. Parkinson. Gegen periphere dopaminerge Nebenwirkungen oder postoperative Übelkeit bei Gastroparese kann Domperidon unter EKG-Überwachung (QT-Zeit) zum Einsatz kommen (10 - 20 mg dreimal täglich bzw. prä- und postoperativ).
Der perioperative Einsatz von Apomorphin kann zu einer Verbesserung der Symptomkontrolle bei Patienten mit Parkinson-Syndromen führen.
Weitere wichtige Aspekte
- Kommunikation: Ein offenes Gespräch mit dem Anästhesisten ist unerlässlich, um sicherzustellen, dass bei der Narkose auf Morbus Parkinson Rücksicht genommen wird.
- Medikamentenplan: Jeder Parkinson-Patient sollte einen gültigen Medikamentenplan haben, der alle verordneten Medikamente mit den vorgeschriebenen Einnahmezeiten aufführt.
- Einnahmezeiten: Da schon eine geringe Schwankung der Wirkung der Parkinson-Medikamente zu einer dramatischen Verschlechterung des Allgemeinzustands des Patienten führen kann, ist die Einnahme der Medikamente zu den festgelegten Zeiten von außerordentlicher Bedeutung.
Spezielle Aspekte
Rückenmarksnahe Anästhesieverfahren
Bei geplanten rückenmarksnahen Anästhesieverfahren müssen gerinnungsaktive Therapeutika beachtet werden. ASS 100mg/d ohne weitere gerinnungsaktive Medikamente stellt bei unauffälliger und sorgfältiger Blutungsanamnese keine Kontraindikation dar. Bei allen anderen gerinnungsaktiven Medikamenten müssen die Intervalle beachtet und ein „Bridging-Verfahren“, ein antikoagulationsfreies Intervall und/oder der Verzicht auf eine „Rückenmarksnahe Anästhesie“ erwogen werden.
Intensivmedizinische Aspekte
Das Management von Schmerz, Delir, Stress und Angst sind integrale Bestandteile einer intensivmedizinischen Therapie und beeinflussen das Behandlungsergebnis maßgeblich.
Neufassung der deutschen Parkinson-Leitlinie
Am 25.10.2023 erschien die Neufassung der deutschen Parkinson-S2K-Leitlinie. Sie löst die SG3 Leitlinie ab und ist bis 24.10.2028 gültig. Ziel der Leitlinie ist es, Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie zu geben, die dem neuesten wissenschaftlichen Stand entsprechen. Die Neufassung der deutschen Parkinson-Leitlinie ist rechtlich nicht bindend, dient aber Ärzten/Ärztinnen in besonderen Fällen als Entscheidungshilfe.
An der Überarbeitung und Neufassung des 500 Seiten Werks waren Fachgesellschaften, Berufs- und Dachverbände von Logopädie und Ergo- und Physiotherapie beteiligt und auch ein Vertreter der Patienten, nämlich Dr. phil. Christian Jung, Biologe und Wissenschafts-Journalist. Vieles wurde auf den neuesten Stand gebracht und so Manches ganz neu aufgenommen.
Patientenperspektive
Parkinson-Patienten, die in einer Selbsthilfegruppe organisiert sind, haben meistens hervorragende Kenntnisse von der Krankheit. Jeder Parkinson-Patient sollte zwei Personen seines Vertrauens bevollmächtigen, im Krankheitsfall für ihn zu handeln. Die Vollmacht sollte notariell beglaubigt werden und eine Rangfolge der bevollmächtigten Personen klar zum Ausdruck bringen.
Jeder Parkinson-Patient sollte einen Vorrat an Parkinson-Medikamenten für den Bedarf von mindestens 3 bis 4 Wochen anlegen. Der Parkinson-Patient sollte immer einen gültigen Medikamentenplan haben. Darin sollen alle verordneten Medikamente, exakt spezifiziert, mit den vorgeschriebenen Einnahmezeiten aufgeführt sein. Jeder Parkinson-Patient sollte einen Kurzzeitwecker benutzen, um den vorgeschriebenen Zeitplan für die Medikamenteneinnahme einzuhalten.