Die arterielle Hypertonie ist ein bedeutender Risikofaktor für Schlaganfälle und andere kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Behandlung von Bluthochdruck spielt daher eine entscheidende Rolle in der Primär- und Sekundärprävention von Schlaganfällen sowie in der Akutbehandlung. Dieser Artikel beleuchtet die Bedeutung von Valsartan, einem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (Sartan), in diesem Kontext, insbesondere im Hinblick auf die Behandlung nach einem Hirninfarkt.
Hypertonie und Schlaganfall: Eine komplexe Beziehung
Die Assoziation zwischen Hypertonie und ischämischem Schlaganfall ist vielfältig, da es unterschiedliche Ursachen für diese Art von Schlaganfall gibt. Kardiale Erkrankungen, wie Vorhofflimmern, können zu kardioembolischen Schlaganfällen führen. Arteriosklerose der großen hirnversorgenden Arterien (Makroangiopathie) ist eine weitere wichtige Ursache, die zu arteriell-embolischen Schlaganfällen oder hämodynamisch bedingten zerebralen Ischämien führen kann. Hypertonie ist ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung arteriosklerotischer Gefäßveränderungen.
Darüber hinaus ist Hypertonie oft mit zerebraler Mikroangiopathie assoziiert, die lakunäre Schlaganfälle und ischämische subkortikale Marklagerschädigungen verursachen kann. Diese Mikroangiopathie ist auch die häufigste Ursache für vaskuläre kognitive Störungen, die bis zur vaskulären Demenz reichen können. Eine suffiziente Blutdruckeinstellung ist daher entscheidend für die Prävention neurovaskulärer Erkrankungen.
Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls
Nicht nur die Dauerbehandlung von Hypertonie ist relevant, sondern auch die Blutdrucküberwachung und -einstellung in der Akutbehandlung. Beim kardioembolischen Schlaganfall, der oft mit dem Verschluss eines größeren arteriellen Gefäßes einhergeht, sollte der Blutdruck höher gehalten werden, um die zerebrale Durchblutung aufrechtzuerhalten. Eine rasche Blutdrucksenkung sollte vermieden werden. Nach erfolgreicher Rekanalisation des Gefäßes, z.B. durch Thrombolyse oder Thrombektomie, kann eine Blutdrucksenkung erfolgen, um Reperfusionsschäden oder intrazerebrale Blutungen zu vermeiden. Unter Thrombolyse wird ein systolischer Wert von 185 mmHg als Obergrenze empfohlen.
Bei makroangiopathischen Schlaganfällen sollte ebenfalls eine differenzierte Blutdruckeinstellung erfolgen. Bei hämodynamisch relevanten Stenosen kann es unter Blutdrucksenkungen zu relevanten Schwankungen der Perfusion und klinischer Verschlechterung kommen. Auch hier sollten übermäßige Blutdrucksenkungen vermieden werden, insbesondere bei Patienten mit bekannter Hypertonie.
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Bei akuten mikroangiopathischen Infarkten, die oft bei hypertonen Patienten vorkommen, sollte eine zu aggressive Blutdrucksenkung vermieden werden, da dies zu blutdruckabhängigen klinischen Verschlechterungen führen kann. Abgesehen von hypertensiven Krisen sollten erhöhte Blutdruckwerte in der Akutphase toleriert werden.
Zusammenfassend sollte eine zu aggressive Blutdrucksenkung von mehr als 20 % bei akutem Schlaganfall vermieden werden. Richtwerte für die Blutdruckeinstellung in den ersten Tagen nach einem Schlaganfall sind 180 mmHg systolisch für Patienten mit Hypertonie und 160 mmHg systolisch für Patienten ohne Hypertonie. Eine differenzierte Evaluation der Schlaganfallursache sollte rasch erfolgen, um eine angepasste Blutdrucktherapie durchführen zu können.
Intrazerebrale Blutung und Blutdruckmanagement
Neben dem ischämischen Schlaganfall ist die arterielle Hypertonie der wichtigste Risikofaktor für intrazerebrale Blutungen. Die hypertensive Blutung ist die häufigste Form und tritt oft in den tiefen Gehirnstrukturen auf. Die Blutung wird durch die Ruptur eines durch Hypertonie geschädigten arteriellen Gefäßes verursacht. In der Akutphase finden sich oft deutlich erhöhte Blutdruckwerte, deren Senkung eine wichtige therapeutische Rolle spielt, um die Hämatomexpansion zu vermeiden oder zu reduzieren. Die betroffenen Patienten sollten auf einer Stroke Unit oder Intensivstation behandelt werden, um den Blutdruck zu überwachen und Blutdruckspitzen zu vermeiden. Ein Blutdruckzielwert von systolisch 140-150 mmHg wird angestrebt.
Valsartan: Wirkmechanismus und Anwendung
Valsartan wird zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere bei Bluthochdruck und Herzinsuffizienz, eingesetzt. Es gehört zur Wirkstoffgruppe der AT1-Rezeptorantagonisten (Sartane). Die Wirkung beruht auf dem Antagonismus des Angiotensin-II-Rezeptors Typ 1 (AT1), der eine Schlüsselrolle im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) spielt.
Nach oraler Aufnahme erreicht der Wirkstoff im Plasma nach 2 - 4 Stunden Spitzenkonzentrationen. Die mittlere absolute Bioverfügbarkeit beträgt etwa 23 %. Im Gegensatz zu anderen Sartanen ist die Bioverfügbarkeit von Valsartan eher gering ausgeprägt. Die Einnahme zusammen mit Mahlzeiten kann die Cmax um etwa 50 % verringern. Valsartan wird nur in geringem Maße einer Biotransformation unterzogen und primär biliär mit den Fäzes ausgeschieden (ca. 83 % der Dosis), während etwa 13 % renal ausgeschieden werden.
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Dosierung und Nebenwirkungen von Valsartan
Valsartan sollte einschleichend dosiert werden. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Infektionen der oberen Atemwege, grippeähnliche Symptome und Magen-Darm-Beschwerden. Kopfschmerzen, Schwindel und Entzündungen von Rachenschleimhaut, Augenbindehaut oder Gelenken sind weitere mögliche Nebenwirkungen. In schweren Fällen kann es zu Bewusstlosigkeit oder Herzversagen kommen.
Die duale Blockade des RAAS mit Valsartan und anderen AT-II-Rezeptor-Antagonisten, ACE-Hemmern oder Aliskiren kann im Vergleich zur Anwendung einer einzelnen Substanz dieser Wirkstoffgruppen mit einer höheren Rate an unerwünschten Ereignissen einhergehen. Vorsicht ist geboten bei der gleichzeitigen Anwendung mit Kaliumpräparaten oder anderen Wirkstoffen, die den Kaliumspiegel erhöhen können. Bei Patienten mit ausgeprägtem Natrium- oder Volumenmangel kann es zu symptomatischer Hypotonie kommen.
Valsartan in der Schwangerschaft und Stillzeit
Die Anwendung von Valsartan im ersten Trimester der Schwangerschaft wird nicht empfohlen. Es liegen keine Erkenntnisse zur Anwendung von Valsartan in der Stillzeit vor.
Valsartan-Rückruf aufgrund von Verunreinigungen
Im Sommer 2018 wurden zahlreiche valsartanhaltige Arzneimittel aufgrund von Verunreinigungen mit N-Nitrosodimethylamin (NDMA), einer potenziell krebserregenden Substanz, zurückgerufen. Betroffen waren Präparate verschiedener Hersteller, während Valsartane von Aurobindo, Mylan dura, Novartis und TAD Pharma nicht betroffen waren. Patienten wurden aufgefordert, ihre Medikamente nicht eigenmächtig abzusetzen, sondern sich beim Arzt ein neues Rezept zu besorgen.
Medikamentöse Therapie der Hypertonie: Aktuelle Leitlinien
Die aktuellen Leitlinien der ESH (2023) und ESC (2024) betonen, dass die konsequente Blutdrucksenkung - unabhängig von der gewählten Substanzklasse - der entscheidende Faktor zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse ist. Das individuelle Gesamtrisiko des Patienten bestimmt die Intensität und Zielwerte der Therapie.
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Empfehlungen:
- Lebensstilmaßnahmen: Gewichtsreduktion, salzarme Ernährung, regelmäßige körperliche Aktivität, moderater Alkoholkonsum, Rauchstopp.
- Medikamentöse Therapie:
- Erstlinienwahl: RAS-Blocker (ACE-Hemmer / ARB (Sartane)), Calciumantagonisten oder Thiazid(-ähnliche) Diuretika.
- Betablocker: Nicht als First-line bei unkomplizierter Hypertonie.
- Kombinationstherapie: Häufig erforderlich, um Zielblutdruckwerte zu erreichen.
- Resistente Hypertonie: Dreifachschema + Spironolacton oder alternatives Diuretikum erwägen.
Spezielle Indikationen:
- Herzinsuffizienz: Kombination aus ACE-Hemmer oder ARB + Betablocker, ggf. + Diuretikum.
- Niereninsuffizienz: RAS-Blocker und Thiazid-Diuretika.
- Diabetes mellitus: RAS-Blocker gelten weiterhin als First-line.
- Schlaganfall: Therapie nur bei sehr hohen Blutdruckwerten.
- Schwangerschaft: Dihydralazin und Alpha-Methyldopa; Betablocker (mit Vorsicht).
Interaktionen und Überwachung
Bei der medikamentösen Therapie der Hypertonie sind mögliche Interaktionen zwischen den verschiedenen Medikamenten zu beachten. Im Fallbeispiel von Herrn R. ergab ein Interaktionscheck eine mögliche Interaktion zwischen Amlodipin und Simvastatin, die das Risiko für Myalgie und Rhabdomyolyse erhöhen kann. In solchen Fällen sollte die Simvastatin-Dosis begrenzt und die Creatinkinase regelmäßig kontrolliert werden. Auch additive Effekte auf den Elektrolythaushalt, insbesondere auf den Kaliumspiegel, sind bei der Kombination von Valsartan, HCT und Triamteren möglich. Daher ist die regelmäßige Überwachung der Serum-Kaliumspiegel wichtig.
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