Herzoperationen sind heutzutage Routineeingriffe, die in vielen Fällen Leben retten und die Lebensqualität der Patienten verbessern. Trotz der Fortschritte in der Medizintechnik können jedoch Komplikationen auftreten. Eine seltene, aber dennoch bedeutsame Komplikation ist die Schädigung von Nerven, insbesondere des Nervus recurrens, die zu Stimmbandlähmungen führen kann.
Stimmbandlähmung als Folge einer Nervus-recurrens-Verletzung
In der Vergangenheit kam es bei einigen Patienten nach einer Herz- oder Aortenoperation zu einer Stimmbandlähmung. Diese Komplikation, die durch eine Verletzung des Nervus recurrens ausgelöst wird, ist in medizinischen Fachbüchern kaum beschrieben, was Anlass zu weiterer Untersuchung gibt.
Der Nervus recurrens: Ein kritischer Nerv für die Stimmfunktion
Der Nervus recurrens, ein Ast des Nervus vagus (des zehnten Hirnnervs), spielt eine entscheidende Rolle bei der motorischen Kontrolle der inneren Kehlkopfmuskulatur. Der Nervus vagus, dessen Name "wandernd" bedeutet, entspringt an der Schädelbasis und zieht abwärts durch den Körper. Für die Innervation des Kehlkopfes sind zwei Äste des Vagus von Bedeutung: der Nervus laryngeus superior, der vor allem sensorische Informationen übermittelt, und der Nervus recurrens, der für die motorische Steuerung der Kehlkopfmuskulatur zuständig ist.
Der Nervus recurrens zweigt erst unterhalb des Schlüsselbeins vom Nervus vagus ab. Während der rechte Nervus recurrens sich um die Arteria subclavia (Schlüsselbeinarterie) schlingt und dann wieder aufsteigt, nimmt der linke Nervus recurrens einen größeren Umweg um den Aortenbogen. Beide Nerven kehren von unten in den Kehlkopf zurück und steuern dort die Bewegungen der Stimmbänder.
Dieser lange Verlauf macht die Nerven anfällig für periphere Schädigungen. Eine Durchtrennung oder Schädigung der Nerven kann zu einer Stimmlippenlähmung führen. Boehme schätzt, dass bei 1 bis 2 % der Eingriffe an den großen Herzgefäßen Stimmlippenlähmungen auftreten können.
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Diagnose und Behandlung der Stimmlippenlähmung
Die Diagnose einer Stimmlippenlähmung wird am besten von einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt oder einem spezialisierten Phoniater (Stimarzt) gestellt. Dieser kann den Kehlkopf mit einem Spiegel betrachten und mit einem speziellen endoskopischen Verfahren, der Videostroboskopie, die Stimmlippenbewegungen sichtbar machen und die Art der Stimmlippenlähmung bestimmen.
Der Behandlungserfolg hängt von der Stellung der gelähmten Stimmlippe ab. Wenn die Stimmlippe in Phonationsstellung (Verschlussposition) oder parallel dazu gelähmt ist, kann die andere Stimmlippe meist einen guten Verschluss herstellen. Ist die betroffene Stimmlippe jedoch in geöffneter Stellung, kann die andere Stimmlippe dies in der Regel nicht kompensieren.
Der erste Behandlungsschritt sollte zunächst eine konservative sprachtherapeutische Behandlung durch einen Logopäden oder Sprachtherapeuten sein. Wenn ein kompensatorischer Stimmlippenschluss nicht durch Üben erreicht werden kann, sind phonochirurgische Maßnahmen möglich. Durch eine Operation kann die betroffene Stimmlippe weiter in die Mitte verlagert werden, so dass die gesunde Seite einen vollständigen Verschluss erreichen kann. Eine andere Möglichkeit ist die Injektion, um die betroffene Stimmlippe etwas aufzufüllen, so dass sie größer und massiger wird.
Eine solche Korrekturoperation wird jedoch nicht immer sofort durchgeführt, sondern spontane Verbesserungen der Stimme werden oft erst einmal abgewartet. Da es sich bei den durch Recurrensverletzungen entstandenen Lähmungen um schlaffe Lähmungen handelt, baut sich das Muskelgewebe der betroffenen Stimmlippe im Laufe von Monaten ab, da der Muskel durch keinen Nerv mehr aktiviert wird. Dies führt zu einem Kollaps der betroffenen Seite, wodurch sich der Abstand zwischen den beiden Stimmlippen verringert und die Stimmqualität sich bessert.
Auswirkungen der Stimmlippenlähmung auf Atmung und Husten
Schwierigkeiten beim Luftholen treten vor allem bei beidseitigen Stimmlippenlähmungen auf, wenn beide Stimmlippen in Verschlussposition fixiert sind. Dadurch wird der Atemweg verengt und der Widerstand beim Ein- und Ausatmen ist höher. Die Stimmqualität ist bei diesen Patienten meist recht gut, da die Stimmlippen in Verschlussposition sind.
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Schwierigkeiten beim Abhusten treten eher in den Fällen auf, in denen eine oder beide Stimmlippen in Öffnungsstellung fixiert sind. Hierdurch verliert der Patient die Fähigkeit zum laryngealen Verschluss und zum Druckaufbau in der Lunge. Dieser thorakale Druckaufbau ist für verschiedene Aktivitäten notwendig, wie das Heben schwerer Lasten, das Luftanhalten, das Husten und die Darmentleerung. Da die Stimmlippen permanent geöffnet sind, kann unterhalb der Stimmlippen nicht mehr der zum Husten notwendige Druck in der Lunge aufgebaut werden, und der Hustenstoß wird insuffizient.
Der Kehlkopf dient primär als Schutzmechanismus für die Luftröhre und schützt durch den Stimmlippenschluss die Lunge vor dem Eindringen von Speisen. Wenn dieser Schutzmechanismus beeinträchtigt ist, kann es also zu häufigerem Verschlucken kommen. Ein Logopäde oder Sprachtherapeut kann in diesem Fall Empfehlungen zur Verbesserung des Schluckens geben.
Weitere Nervenschädigungen nach Herzoperationen
Neben der Schädigung des Nervus recurrens können auch andere Nerven im Rahmen von Herzoperationen in Mitleidenschaft gezogen werden. Dies kann verschiedene Ursachen haben, wie z.B. direkte Verletzungen während der Operation, Druckschäden durch Lagerung oder postoperative Komplikationen wie Entzündungen oder Blutungen.
Radialis-Lähmung
Eine Radialis-Lähmung (Radialis-Parese) ist eine Lähmung der Handgelenks- und Fingerstrecker. Die Beugemuskeln sind dabei stärker gespannt als die Streckmuskeln, wodurch Handgelenk und Finger gebeugt bleiben (Fallhand oder Kusshand).
Eine Behandlungsmöglichkeit besteht darin, einen Teil der Muskel- und Sehnengruppe auf der Beugeseite des Unterarms auf die Streckseite zu verlagern, um wieder eine Streckfunktion zu erzielen. Alternativ können auch nur die Nerven, die die Muskeln der Beugeseite ansteuern, verpflanzt werden, wodurch die Muskeln der Streckseite ihre Arbeit wieder aufnehmen.
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Behandlung von Nervenschäden allgemein
Nicht immer ist eine Operation notwendig. Nervenschäden können viele Ursachen haben. Bei einem Schlaganfall ist eine unverzügliche Therapie (z.B. mit Medikamenten, die das Blutgerinnsel auflösen) notwendig. Eine diabetische Neuropathie erfordert eine optimale Einstellung der Blutzuckerwerte. Bei alkoholbedingten Nervenschädigungen ist eine sofortige Alkoholabstinenz erforderlich. Ein Vitaminmangel (z.B. Vitamin B12 oder Vitamin B1) erfordert eine Änderung der Ernährungsweise oder die Einnahme von Vitaminpräparaten.
Bei vielen neurologischen Krankheiten wie Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) oder Multiple Sklerose ist es bis heute nicht gelungen, wirksame Heilungsmethoden zu finden.
Eine wichtige Säule der Behandlung stellt die medikamentöse Schmerztherapie dar. Betroffene sollten mit der Behandlung der Schmerzen möglichst frühzeitig beginnen, da das Nervensystem ansonsten für den Schmerz geradezu sensibilisiert wird. Es kann sich ein Schmerzgedächtnis entwickeln und die Gefahr einer Chronifizierung besteht.
Zur Schmerztherapie gehören beispielsweise die Wirkstoffe Acetylsalicylsäure oder Paracetamol (rezeptfreie Schmerzmittel), mittelstarke Opioide (verschreibungspflichtig) oder starke Opioide (ärztliche Überwachung notwendig). Schmerzmittel sind in Form von Tabletten, Spritzen, Gels oder Wirkstoffpflastern erhältlich.
Weitere Medikamente zum Einsatz kommen:
- Antiepileptika: Sie hemmen übererregte Nervenzellen und verhindern dadurch, dass diese ständige Schmerzsignale aussenden.
- Antidepressiva: Sie wirken nicht nur stimmungsaufhellend, sondern auch schmerzlindern.
- Capsaicin: Er deaktiviert hyperaktive Rezeptoren, die Schmerz wahrnehmen, und hemmt somit die Schmerzwahrnehmung.
Je nach Ursache verschreiben Ärzte darüber hinaus noch viele weitere Medikamente. Bei Migräne-Schmerzen sind beispielsweise Triptane das Mittel der Wahl, bei einem Schlaganfall müssen blutverdünnende Medikamente eingenommen werden. Viele der Medikamente sind verschreibungspflichtig.
Operative Eingriffe bei Nervenschädigungen
Einige Nervenschädigungen können einen operativen Eingriff erfordern.
- Karpaltunnelsyndrom: Durch die Einklemmung des Mittelnervs im Handgelenk entstehen Schmerzen, Taubheitsgefühle oder ein Kribbeln in den Fingern. Stellt sich keine Besserung durch konservative Behandlungen ein, kann eine operative Freilegung des Nervs zu einer Entlastung führen.
- Bandscheibenvorfall: Drückt der gallertartige Kern auf Spinalnerven, klagen Betroffene über heftige Schmerzen im Rücken, die bis in die Beine ausstrahlen können. Der Mediziner muss dann unter Umständen einen Teil oder die komplette Bandscheibe entfernen.
- Nervenverletzungen: Sind Nerven beispielsweise bei Autounfällen geschädigt oder sogar durchtrennt, hat der Chirurg die Möglichkeit, die beiden Nervenenden mit einer End-zu-End-Naht wieder zu verbinden. Voraussetzung hierfür ist, dass nicht zu lange gewartet wird. Eine therapeutische Option ist in einem solchen Fall eine Nerventransplantation. Der Chirurg benutzt hierfür körpereigenes Nervengewebe des Patienten (meist aus der Wade).
Alternative Behandlungsmethoden
Eine alternative Behandlungsmethode ist die Elektrotherapie, bei der elektrische Impulse zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Die häufigste Methode ist die sogenannte epidurale Rückenmarkstimulation (englisch „spinal cord stimulation“, = SCS), bei der durch ein operatives Verfahren mehre Elektroden in den Rücken implantiert werden. Diese stimulieren die hinteren Abschnitte des Rückenmarks. Keine Implantation erfordert hingegen die Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation, kurz TENS. Die Elektroden werden direkt an den schmerzhaften Hautregionen angeklebt und sind mit einem kleinen tragbaren Gerät verbunden. Per Knopfdruck lassen sich sanfte elektrische Impulse erzeugen, welche die Schmerzen hemmen sollen.
Weitere alternative Behandlungsmethoden von Nervenschmerzen sind:
- Wärme- und Kältebehandlungen
- Krankengymnastik und Sporttherapien
- Biofeedback
- Psychologische Betreuung
- Entspannungstechniken
- Akupunktur
- Massagen
- Homöopathie
Ein zentraler Therapie-Bestandteil bei Nervenschädigungen sind außerdem Hilfsmittel für den Alltag.
Innovationen in der Nervenrekonstruktion
Nervenschienen aus Chitosan
Berliner Forscher haben eine Nervenschiene entwickelt, mit der durchtrennte periphere Nerven etwa nach einem Unfall sofort zusammengeführt werden können. Die Schiene besteht aus Chitosan, einem Abkömmling von Chitin aus Insektenpanzern. Das Material ist Protein-frei und induziert daher im Körper keine Abstoßungsreaktionen; es wird nach acht Wochen im Gewebe abgebaut. Die Schiene ähnelt einem Streifen Cellophan-Papier. Das Röllchen wird auseinandergezogen und zwischen die durchtrennten Nervenenden gespannt. Wird es gelockert, rollt sich das elastische Band um die Stümpfe und paßt sich dabei wie eine Spirale ohne Druck der Nervendicke an. Der Wickel verbindet die Nervenenden und wird mit Fibrinkleber fixiert.
Extremitäten-Care-System zur Konservierung von Gliedmaßen
Weltweit steigt die Zahl traumatischer Amputationen. Nur wenige Spezialkliniken sind in der Lage, bei den oftmals lebensbedrohlich Verletzten eine autologe Replantation vorzunehmen. Um die sogenannte Ischämiezeit zu verringern und die abgetrennten Gliedmaßen bis zur Operation besser aufbewahrt und versorgt werden können, entwickeln Forscher ein Extremitäten-Care-System, das als transportable Aufbewahrungsbox in jeden Notarztwagen passt und schwerverletzten Menschen die Chance auf ein Leben ohne Amputation und Prothesen gibt. Zum anderen soll es analog zur Organtransplantation genutzt werden können, um Spender-Extremitäten zu konservieren und sie danach erfolgreich transplantieren zu können. Das System schließt Spenderorgane über eine Pumpe an einen künstlichen Blutkreislauf an und erhält damit die Organfunktion außerhalb des Körpers bis zur Transplantation aufrecht. Um möglichst realistische Bedingungen zu schaffen, wird zuvor eine warme Ischämiezeit eingeplant, bei der die Extremität nicht durchblutet oder anderweitig versorgt wird. Damit die Extremität nach dem Wiederannähen möglichst gut funktioniert, hat das Forschungsteam weltweit erstmals auch die Nerven im Blick. Durchtrennte Nerven im Gliedmaßenstumpf können sich verlängern und verknäulen und so Phantomschmerzen verursachen. Damit das nicht geschieht und die Nerven wieder zielgerichtet aus- und zusammenwachsen, müssen ihre zerstörten Anteile in der Gliedmaße zuvor vollständig abgebaut und die Umgebung für die Aufnahme neu einwachsender Nervenfasern vorbereitet werden. Dafür sind unter anderem verschiedene Botenstoffe notwendig, die eine Art Entzündungsreaktion einleiten.
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