Dysphagie: Ursachen, neurologische Abklärung und Behandlungsansätze

Eine Schluckstörung, medizinisch als Dysphagie bezeichnet, liegt vor, wenn das Schlucken erschwert oder gestört ist. Die Ursachen hierfür sind vielfältig, wobei Nervenerkrankungen (neurogene Dysphagie) eine häufige Rolle spielen. Um Komplikationen wie Lungenentzündung durch Aspiration oder Mangelernährung zu vermeiden, ist eine sorgfältige ärztliche Abklärung unerlässlich.

Was ist eine Schluckstörung?

Von einer Dysphagie spricht man, wenn Menschen Schwierigkeiten haben, Flüssigkeiten oder Nahrung in üblicher Weise zu schlucken. Der Schluckvorgang ist ein komplexes Zusammenspiel von Muskeln und Nerven, das in drei Phasen abläuft. Eine Dysphagie kann eine oder mehrere dieser Phasen beeinträchtigen. Es ist wichtig zu betonen, dass jeder Verdacht auf eine Schluckstörung ärztlich abgeklärt werden sollte, um Komplikationen vorzubeugen.

Der normale Schluckvorgang

Der Schluckvorgang ist ein komplexer Prozess, an dem zahlreiche Muskeln und Nerven beteiligt sind. Ein erwachsener Mensch schluckt bis zu 1000-mal pro Tag, während des Essens sogar noch häufiger als im Tiefschlaf. Am Schluckvorgang sind Wangen, Lippen, Kiefer, Zunge, Gaumensegel, Rachen, Kehlkopf, Zungenbein und Speiseröhre beteiligt. Über 100 Muskeln gewährleisten den reibungslosen Ablauf.

Der Prozess lässt sich grob in folgende Phasen unterteilen:

1. Orale Phase: Zunächst wird die Nahrung durch Kauen zerkleinert und mit Speichel vermischt. Dadurch erhält sie die richtige Größe und Konsistenz, um in die Speiseröhre zu gelangen.
2. Pharyngeale Phase: Bei der Passage der zerkleinerten Nahrung in den Rachen wird der Schluckreflex ausgelöst, wodurch der Nahrungsbrei weiter in den Rachen „wandert“. Der weiche Gaumen versperrt den Weg zur Nasenhöhle, um zu verhindern, dass Nahrung dorthin gelangt. Der obere Teil des Kehlkopfs, der Kehldeckel, verschließt die Luftröhre, um sicherzustellen, dass die Nahrung nicht in die Atemwege gelangt.
3. Ösophageale Phase: Durch Muskelbewegungen gelangt der Nahrungsbrei schließlich in die Speiseröhre und später in den Magen.

Beim Trinken laufen die gleichen Schluck-Prozesse ab wie beim Essen.

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Arten von Schluckstörungen

Der Schluckvorgang kann an verschiedenen Stellen beeinträchtigt sein. Mediziner unterscheiden im Allgemeinen zwei Hauptformen der Schluckstörung:

• Oropharyngeale Dysphagie: Bei dieser Form ist das Schlucken zwischen Mund (oral) und Rachen (pharyngeal) gestört. Der Nahrungsbrei rutscht nicht wie üblich weiter, sondern verbleibt im Mund und kann sogar durch die Nase austreten. Schwierigkeiten bei der Einleitung des Schluckvorgangs sind typisch.
• Ösophageale Dysphagie: Hier liegt die Ursache für das gestörte Schlucken in der Speiseröhre (Ösophagus). Oft arbeiten die Muskeln nicht mehr richtig, was den Transport des Nahrungsbreis in Richtung Magen verhindert. In anderen Fällen ist die Speiseröhre verengt oder verstopft, was den Weitertransport blockiert. Halsschmerzen, thorakale Schmerzen und ein Brennen in der Herzregion können auftreten.

Dysphagie vs. Schluckbeschwerden

Schluckbeschwerden sind oft Begleitsymptome von Infektionskrankheiten wie Erkältungen. Eine Entzündung der Rachenschleimhaut kann zu Schmerzen beim Schlucken führen (Odynophagie), die nichts mit einem gestörten Schluckvorgang zu tun haben müssen. Länger anhaltende Beschwerden sollten jedoch ärztlich abgeklärt werden, da sie auch schwerwiegendere Ursachen haben können. Der gestörte und häufig schmerzhafte Schluckakt wird als Odynophagie bezeichnet.

Mögliche Folgen einer Schluckstörung

Eine Dysphagie kann die Nahrungsaufnahme erheblich beeinträchtigen und im schlimmsten Fall zu Mangelernährung führen. Zudem können Schluckstörungen mit Komplikationen wie einer schweren Lungenentzündung oder Ersticken verbunden sein.

Die Gefahr einer Aspiration besteht, wenn der Nahrungsbrei in die Luftröhre statt in die Speiseröhre gelangt. Der Körper reagiert meist mit Husten. Bei Menschen mit Demenz kann die Aspiration jedoch „still“ verlaufen, was das Risiko einer Lungenentzündung erhöht.

Schluckstörungen führen oft zu erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität. Die Dysphagie ist die schmerzlose Beeinträchtigung des Nahrungstransports von der Mundhöhle in den Magen.Im schlimmsten Fall kann eine Dysphagie bis zur völligen Schluckunfähigkeit führen.

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Symptome einer Schluckstörung

Je nach Ursache kann sich eine Schluckstörung auf unterschiedliche Weise äußern. Anzeichen für ein gestörtes Schlucken sind:

• Deutlich verlangsamtes Schlucken
• Verbleiben von Speisen über längere Zeit im Mund
• Ansammlung von Nahrungsresten im Mund
• Husten, Räuspern oder Heiserkeit beim Essen oder Trinken
• Aufstoßen, Verschlucken oder Würgen
• Austritt von Speichel aus dem Mund oder Flüssigkeit aus der Nase
• Veränderung der Stimme (gurgelig klingend) oder unverständliche Aussprache
• Schmerzen oder Brennen im Brustbereich
• Druckgefühl im Hals oder Brustbereich, Kloßgefühl im Hals
• Unerklärliche Gewichtsabnahme, da Schluckstörungen die Nährstoffaufnahme beeinträchtigen können
• Atemnot, ein gerötetes Gesicht und blaue Lippen als Warnzeichen für Ersticken
• „feuchte“ oder gurgelnde Stimme nach dem Schlucken
• Herauslaufen von Speichel aus dem Mund
• Kaustörungen
• verminderte Kraft und Abbau der Zungenmuskulatur mit Muskelzuckungen
• verminderte Beweglichkeit der Zunge
• fehlender Würgereflex
• fehlendes oder unzureichendes, willkürliches Anheben des Gaumensegels bei normalem oder gesteigertem Gaumenbogenreflex
• gestörte Gefühlswahrnehmung im Mund-Rachen-Bereich
• Stimmlippenlähmung bzw. Heiserkeit, Stimmstörung, Stimmlosigkeit
• Sprechstörung
• veränderte Haltung beim Schlucken (zum Beispiel Vorneigung des Kopfes)
• unklare Fieberschübe, akute oder wiederkehrende Lungenentzündungen

Menschen, die sich nicht verbal äußern können, machen oft auf andere Weise auf ihre Beschwerden aufmerksam. Angehörige von betroffenen Menschen sollten auf Grundlage dieser Symptome darauf achten, ob möglicherweise eine Schluckstörung vorliegt.

Ursachen von Schluckstörungen

Schluckstörungen können vielfältige Ursachen haben, von altersbedingten Veränderungen (Presbyphagie) über Erkrankungen von Nerven, Muskeln oder Speiseröhre bis hin zu psychischen Einflüssen (psychogene Dysphagie). Auch Medikamente können eine Schluckstörung als Nebenwirkung verursachen.

Altersbedingte Ursachen (Presbyphagie)

Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit, eine Schluckstörung zu entwickeln. Schätzungsweise ein Drittel der älteren, selbstständig lebenden Menschen und etwa die Hälfte der Pflegeheimbewohner sind betroffen. Auf geriatrischen Stationen haben sogar mehr als zwei Drittel der Patienten eine Dysphagie. Die sogenannten Altersschluckstörungen (auch Presbyphagie genannt) werden sowohl durch normale altersbedingte Veränderungen verursacht, als auch durch neurologische und chronische Erkrankungen.

Erkrankungen als Ursache

Eine Vielzahl von Erkrankungen kann mit Schluckstörungen als Begleitsymptom einhergehen. Dazu gehören beispielsweise:

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• Neurologische Erkrankungen:
  • Schlaganfall (mit Abstand einer der häufigsten Auslöser von Dysphagie)
  • Alzheimer-Demenz
  • Schädel-Hirn-Trauma
  • Parkinson-Krankheit
  • Multiple Sklerose (MS)
  • Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) und Progressive Bulbärparalyse (Sonderform der ALS)
  • Myasthenia gravis
  • Chorea Huntington (seltene genetische Erkrankung, die zu Bewegungsstörungen führt)
  • Akute und chronische entzündliche Nervenerkrankungen wie das Guillan-Barré- Syndrom und eine seltene Variante davon, das Miller-Fisher-Syndrom
  • Autoimmunerkankungen wie Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-Syndrom (verursachen Muskelschwäche infolge gestörter Nervensignalübertragung)
  • Botulismus (schwere Lebensmittelvergiftung durch Bakteriengift, welche Lähmungserscheinungen auslöst)
  • Morbus Wilson (Kupfer-Stoffwechselstörung; verursacht Parkinson-ähnliche Symptome)
• Muskelerkrankungen:
  • Entzündungen der Skelettmuskulatur (Myositis)
  • Muskeldystrophien (erbliche Krankheiten, die mit Muskelschwäche einhergehen)
• Erkrankungen der Speiseröhre:
  • Entzündung (Ösophagitis)
  • Aussackungen (Divertikel), z.B. Zenker-Divertikel (Aussackung der Hinterwand des oberen Ösophagus bzw. unteren Rachens; typischerweise Dysphagie mit Druckschmerz und Gurgelgeräusch beim Trinken) oder Divertikel in Höhe der Aufgabelung der Luftröhre (Bifurkationsdivertikel) oder oberhalb des Zwerchfells (epiphrenale Divertikel)
  • Achalasie (Beweglichkeit von Schließmuskel und Speiseröhre ist gestört)
• Weitere organische Ursachen:
  • Stoffwechselerkrankungen
  • Angeborene Fehlbildungen wie Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten oder Atresie (Speiseröhre ist aufgrund einer Fehlbildung meist nur zum Teil vorhanden und hat unter Umständen Verbindungen zur Luftröhre)
  • Krebserkrankungen im Halsbereich, beispielsweise Kehlkopfkrebs oder Speiseröhrenkrebs
  • Vergrößerte Schilddrüse (Struma, „Kropf“)
  • Schlechtsitzende Zahnprothesen
  • Massive Kiefer- und Zahnfehlstellungen
• Infektionen und Entzündungen:
  • Mandel- und/oder Rachenentzündungen (Tonsillitis/Pharyngitis) und im fortgeschrittenen Verlauf ein Abszess (Peri-/Retrotonsillarabszess)
  • Entzündungen durch Viren, Bakterien oder Pilze
  • Autoimmunerkrankung (z.B. Vaskulitis)
• Weitere Ursachen:
  • Psychisch bedingte Dysphagie (Angst vor dem Schluckvorgang selbst oder vor dem Verschlucken)
  • Länger bestehende Essstörungen (wie Anorexia nervosa und Bulimia nervosa)
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

Medikamente als Ursache

Verschiedene Medikamente können als Nebenwirkung eine Schluckstörung hervorrufen, darunter:

• Neuroleptika (Psychopharmaka bei Wahnvorstellungen oder Halluzinationen)
• Opiate (starke Schmerzmittel wie Morphin oder Fentanyl)
• Antidepressiva
• Antiepileptika (Mittel gegen epileptische Anfälle)
• Anticholinergika (z.B. bei Asthma)
• Muskelrelaxantien (muskelentspannende Wirkung)
• Beruhigungsmittel
• Narkosemittel wie Muskelrelaxantien

Oropharyngeale Dysphagie: Detaillierte Ursachen

Liegt der Schluckstörung ein Problem im Mund-Rachen-Raum zugrunde (oropharyngeale Dysphagie), ist dieses meist neurogen bedingt (neurogene Dysphagie). Es kommen aber auch andere Ursachen wie Mundtrockenheit in Betracht. Auch im Mund-Rachen-Raum selbst können gut- oder bösartige Wucherungen eine oropharyngeale Dysphagie verursachen. Infolge von operativen Eingriffen in der Mund- und Hals-Nasen-Ohren-Region können ebenfalls Schluckstörungen entstehen. Auch bei langen Aufenthalten auf einer Intensivstation mit künstlicher Langzeitbeatmung treten bei vielen Patienten und Patientinnen Dysphagien auf.

Ösophageale Dysphagie: Detaillierte Ursachen

Die ösophageale Dysphagie wird entweder durch eine Erkrankung der Speiseröhre selbst verursacht oder andere Krankheiten stören die normale Speiseröhren-Funktion. Beispiele hierfür sind:

• Störung der Speiseröhrenbewegung: Achalasie, Ösophagusspasmus, Sklerodermie, eosinophile Ösophagitis, hyperkontraktiler Ösophagus
• Tumor: Speiseröhrenkrebs, Kardiakarzinom, Lungenkrebs, Mediastinaltumor, Mesenchymale Tumoren
• Entzündungen: Refluxkrankheit, Infektionen wie Pilzbefall (Soor), Schwindsucht (Tuberkulose), durch Herpes-simplex- oder Zytomegalie-Virus, Morbus Crohn
• Ausstülpungen der Speiseröhrenwand (Divertikel): Zenker-Divertikel, Bifurkationsdivertikel, epiphrenale Divertikel, Pseudodivertikel
• Fehlbildungen: Atresie, Gefäßfehlanlagen wie Dysphagia lusoria
• Operationen: Fundoplicatio, Vagotomie
• Sonstiges: Verätzungen mit nachfolgender Vernarbung der Speiseröhre, Schatzki-Ring, COPD, Plummer-Vinson-Syndrom

Diagnostik von Schluckstörungen

Bei Schluckproblemen ist eine hausärztliche oder HNO-ärztliche Praxis eine geeignete erste Anlaufstelle. Bei Bedarf erfolgt eine Überweisung an andere Fachärzte (Neurologie, Gastroenterologie, Logopädie). Vor dem Hintergrund der vielfältigen Ursachen für eine Schluckstörung können unterschiedliche Fachärzte für die Diagnose erforderlich sein. Wenn die Ursache im Hals-Rachen-Raum lokalisiert wird, ist der Facharzt für Phoniatrie oder HNO-Arzt der zuständige Ansprechpartner. Wenn ein Verdacht auf ein Hindernis in der Speiseröhre besteht, ist eine Endoskopie der Speiseröhre und ihres Übergangs zum Magen sinnvoll. Wird eine Nerven- oder Muskelerkrankung als Ursache einer Dysphagie ausgemacht, ist der Neurologe der zuständige Facharzt.

Die Diagnostik umfasst in der Regel folgende Schritte:

1. Anamnese (Krankengeschichte): Ein ausführliches Gespräch über die Beschwerden und die Krankengeschichte ist wichtig. Dabei werden Fragen gestellt wie:
   • Welche Art von Nahrung (fest oder flüssig) löst die Symptome aus?
   • Verschlechtern sich die Beschwerden kontinuierlich oder lassen sie zwischenzeitlich nach?
   • Gab es kürzlich eine Operation im Halsbereich oder einen Schlaganfall?
   • Bestehen bestimmte neurologische Erkrankungen oder Muskelkrankheiten?Die persönliche Krankengeschichte des Betroffenen hilft dem Arzt häufig, die richtige Diagnose zu stellen. Auch ein Schlaganfall kann ein deutlicher Hinweis auf eine Schluckstörung sein.
2. Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht Mundhöhle, Zähne, Rachen, Kopf und Nacken auf Auffälligkeiten oder Veränderungen, die auf eine Schluckstörung hinweisen. Zusätzlich wird die Funktion von Muskeln und Nerven geprüft, die beim Schlucken eine wichtige Rolle spielen. Auch der Ernährungszustand gibt Aufschluss über mögliche Schluckprobleme. In der Regel untersucht der Arzt zur Feststellung der körperlichen Ursache einer Schluckstörung die Mundhöhle und den Rachenraum des Betroffenen. Der Arzt überprüft die Beschaffenheit der Schleimhäute und tastet die Schilddrüse sowie die Lymphknoten ab. Entscheidend für die Diagnose einer Schluckstörung ist auch die genaue Beschreibung der Symptome der Störung, besonders in Bezug auf die Nahrungsaufnahme.
3. Weiterführende Diagnostik: Um die Ursachen weiter abzuklären, kommen verschiedene endoskopische und bildgebende Verfahren zum Einsatz:
   • Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie): Ein flexibles Endoskop wird über die Nase eingeführt, um Rachen und Kehlkopf genauer zu untersuchen.
   • Spiegelung der Speiseröhre (Ösophagoskopie): Bei Verdacht auf ein Problem in der Speiseröhre ist eine Endoskopie der Speiseröhre sinnvoll.
   • Biopsie: Bei Bedarf können bei der endoskopischen Untersuchung von Kehlkopf oder Speiseröhre Gewebeproben entnommen werden.
   • Fiberendoskopische Schluckuntersuchung (FEES): Sie erlaubt es, den Schluckvorgang in Echtzeit zu beobachten und herauszufinden, wie die Beschaffenheit der Nahrung, die Schlucktechnik oder die Körperhaltung den Vorgang beeinflussen. Ein Endoskop wird über die Nase in den Rachen eingeführt. Diese Methode wird auch als flexible endoskopische Evaluation des Schluckakts bezeichnet. Die flexible (video)endoskopische Schluckdiagnostik gilt als Goldstandard.
   • Videofluoroskopie (VFSS): Mithilfe von Röntgenstrahlen und Kontrastmittel werden die Phasen des Schluckens sichtbar gemacht. Diese Art der Schluckdiagnostik hilft bei Fragestellungen, die sich mit der FEES nicht ausreichend klären lassen.
4. Klinische Untersuchungen: Schluckbezogene Tests wie bspw. der 90-ml-Wasser-Schluck-Test können durchgeführt werden.

Behandlung von Schluckstörungen

Eine Dysphagie erfordert meist eine langfristige Betreuung durch ein interdisziplinäres Team aus Ärzten und Therapeuten verschiedener Fachgebiete. Ziel der Behandlung ist es, betroffenen Menschen das Essen und Trinken bestmöglich zu erleichtern und die Lebensqualität zu verbessern. Grundsätzlich richtet sich die Behandlung von Schluckstörungen nach der diagnostizierten Grunderkrankung. Je nach gestörter Schluckphase gibt es verschiedenste therapeutische Ansätze.

Zu den Therapieoptionen gehören:

• Schlucktherapie: Sie beinhaltet medizinische, logopädische, sprachtherapeutische und physiotherapeutische Maßnahmen. Im Idealfall kann sich der Patient wieder vollständig auf normale Art und Weise ernähren. Mindestziel ist es, die Schluckfunktion zu verbessern und ein Verschlucken zu vermeiden. Die konservative Dysphagiebehandlung umfasst Übungen, die die Schluckkoordination verbessern und gestörte Schluckabläufe normalisieren sollen (bspw. externe Stimulation, um zentrale Innervierungsmuster zu trainieren). Unterstützend können Atemübungen zur Kräftigung der Atemmuskulatur durchgeführt werden. Betroffene, bei denen ein Schlaganfall als Ursache der Schluckstörung ausgemacht wurde, können im Rahmen einer speziellen Schlucktherapie ihre Schluckfähigkeit verbessern.
• Ernährungsmaßnahmen: Die Konsistenz der Nahrung wird an die individuellen Schluckfähigkeiten angepasst. Flüssigkeiten können angedickt und feste Speisen püriert werden. Ist das Schlucken stark beeinträchtigt und besteht Aspirationsrisiko, kommt eine künstliche Ernährung infrage. Häufig wird eine PEG-Sonde gelegt, ein elastischer Schlauch, der über die Bauchdecke in den Magen eingeführt wird.
• Atemhilfen: Werden neben Nahrung und Flüssigkeit auch große Mengen Speichel aspiriert, kann ein Luftröhrenschnitt unterhalb des Kehlkopfs nötig sein, um den Schluckweg vollständig vom Atemweg zu trennen. In schwerwiegenden Fällen, bei denen Nahrung, Flüssigkeit und Speichel in die Atemwege gelangen (aspiriert werden), nehmen Ärzte eine Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) inklusive Versorgung des Patienten mittels spezieller Kanülen vor, um den Betroffenen über ein Tracheostoma die Atemwege zu sichern.
• Mundhygiene: Eine gute Mundhygiene ist wichtig, um das Risiko für Lungenentzündungen durch Aspiration von Bakterien zu reduzieren.
• Medikamente: Bei bestimmten Formen der Dysphagie können Medikamente die Schluckfunktion verbessern, z.B. durch Verringerung des Speichelflusses.
• Operation: Ein chirurgischer Eingriff kann bei Tumoren oder Divertikeln, die das Schlucken beeinträchtigen, infrage kommen.
• Neurostimulation:
• Weitere Maßnahmen: Anpassung der Ernährungsgewohnheiten, um die Ernährung des Betroffenen an die individuelle Schluckfähigkeit anzupassen.

In Deutschland gibt es Reha-Kliniken mit auf Dysphagie spezialisierten Abteilungen. Beispielsweise werden in phoniatrischen Einrichtungen zu etwa 60% Patienten nach HNO-ärztlichen Eingriffen am Schluckorgan (Operation/Radiochemotherapie) behandelt. Zusätzlich erhalten dort auch konsiliarisch schluckgestörte Patienten mit neurologischer Grunderkrankung oder altersbedingter Schluckstörung eine adäquate Diagnostik und Therapie.

Tipps für die Hausarztpraxis

Bei der Medikamentenverschreibung gilt es, zu große oder dicke Tabletten zu vermeiden und mögliche Nebenwirkungen, die die Dysphagie verschärfen könnten, im Auge zu behalten. Ein Mörsern der Tabletten ist nur bedingt empfehlenswert, da die Gefahr der Aspiration von Teilchen besteht.

Kompetenzzentren

Kompetenzzentren für Nervensystem, Gehirn sowie seelisch-psychische Krankheiten bieten umfassende Versorgung. Krankheiten und Unfälle können das Gehirn und Nervensystem schädigen. Auch psychische Erkrankungen haben erheblichen Einfluss auf unsere Gesundheit.

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