Dysphagie bei Parkinson: Ursachen, Symptome und Therapie

Dysphagie, der medizinische Fachbegriff für eine schmerzfreie Störung des Schluckvorgangs, betrifft viele Menschen mit Parkinson. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Dysphagie bei Parkinson, von den Ursachen und Symptomen bis hin zu den therapeutischen Möglichkeiten.

Was ist Dysphagie?

Dysphagie bezeichnet eine Störung beim Herunterschlucken von fester Nahrung und Flüssigkeiten. Der Schweregrad kann variieren, von leichten Schwierigkeiten bis hin zur vollständigen Unfähigkeit, Nahrung und Flüssigkeiten in die Speiseröhre und den Magen zu transportieren. Im Gegensatz dazu steht die Odynophagie, die schmerzhafte Schluckstörung. Es ist wichtig zu beachten, dass Dysphagie selbst nur ein Symptom einer anderen körperlichen oder psychischen Fehlfunktion ist und keine eigenständige Diagnose darstellt.

Beteiligte Organe und Muskeln beim Schlucken

Beim Schlucken sind zahlreiche Organe und Muskeln beteiligt. Lippen, Kiefer, Zunge, Gaumen, Kehlkopf und der Schließmuskel der Speiseröhre arbeiten zusammen, um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten. Störungen in diesem komplexen Zusammenspiel können an verschiedenen Stellen und in vielfältigen Formen auftreten.

Ursachen von Dysphagie bei Parkinson

Schluckstörungen können verschiedene Ursachen haben. Neurologische Erkrankungen, insbesondere Parkinson, sind häufige Auslöser, da Störungen des Nervensystems das Zusammenspiel der Muskeln und Organe im Schluckprozess beeinträchtigen können. Auch Infektionen und Entzündungen im Mund- und Rachenraum, Tumore, Fehlbildungen, Zwerchfellbrüche oder Erkrankungen der Speiseröhre können eine Dysphagie auslösen. Ebenso können Erkrankungen der Halswirbelsäule (HWS-Syndrom) mit Schluckstörungen verbunden sein.

Parkinson als Ursache

Bei Parkinson-Patienten ist die orale Phase des Schluckens oft gestört. Die verminderte Kieferbewegung und die Abnahme der Beweglichkeit und Kraft der Zunge können dazu führen, dass der Speisebrei (Bolus) nicht richtig geformt und der Transport der Nahrung beeinträchtigt wird. Die Speise verbleibt zu lange im vorderen Mund, der Schluckreflex wird zu spät oder gar nicht ausgelöst, was zum unkontrollierten Überlaufen der Nahrung oder Flüssigkeiten in den Rachen führt (Leaking). Bewegungseinschränkungen im Rachen- und Kehlkopfbereich führen zu einem verlangsamten Nahrungstransport durch den Rachen und zu einem reduzierten Kehlkopfverschluss, der dringend nötig ist, um den "falschen Weg“ der Nahrung in die Luftröhre zu verhindern. Nahrungsreste verbleiben im Rachen und werden aufgrund von Wahrnehmungsproblemen nicht bemerkt.

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Pathophysiologie

Die zugrunde liegende Pathophysiologie der Dysphagie bei Parkinson ist noch nicht vollständig verstanden. Es wird angenommen, dass sowohl dopaminerge als auch nicht-dopaminerge Mechanismen eine Rolle spielen. Grundsätzlich ist beim Schluckakt das Zusammenspiel der motorischen und sensorischen Hirnnerven(-kerngebiete) entscheidend. Beteiligt sind auf Hirnstammebene der motorische und sensorische Anteil des N. trigeminus, des N. facialis, des N. glossopharyngeus (IX) und des N. vagus (X) sowie der N. accessorius und der N. hypoglossus. Auf kortikaler Ebene wird der Schluckakt über Netzwerke, die das frontale Operculum und den insulären Kortex miteinbeziehen, kontrolliert.

Oropharyngeale und ösophageale Dysphagie

Je nach Höhenlokalisation lässt sich eine oropharyngeale und ösophageale Dysphagie unterscheiden. Die oropharyngeale Dysphagie ist beim IPS gekennzeichnet durch verschiedene Befunde wie eine verzögerte Initiierung des Schluckaktes, häufige Aspiration, nasale Regurgitation und unvollständiges Schlucken mit dem Verbleiben von Speiseresten in der Mundhöhle oder im Pharynx, hier vor allem im Bereich der Valleculae. Bei der oropharyngealen Dysphagie spielt ausserdem eine reduzierte Sensibilität im Pharynx eine Rolle. Repetitive Pumpbewegungen der Zunge werden ferner als typischer Befund beim IPS angesehen. Der ösophagealen Dysphagie liegen eine Hypomobilität oder Kontraktionen des Ösophagus zugrunde. Sie wird von Patienten eher als eine Passagestörung des Bolus wahrgenommen.

Symptome von Dysphagie bei Parkinson

Schluckstörungen können sich durch verschiedene Symptome äußern. In schweren Fällen gelangt Nahrung, auch Flüssigkeit, kaum mehr in den Magen. Es gibt aber auch weniger eindeutige Fälle.

Direkte Anzeichen

• Häufiges Verschlucken an Speichel, bestimmten Speisen oder Getränken
• Häufiges Räuspern oder Husten (ggf. auch verspätet), bis hin zu Hustenanfällen
• Erschwerte Atmung nach dem Schlucken (Atemnot, -geräusche, -stopp)
• Kloßgefühl im Hals
• Vermehrter Speichel, ungewollter Speichel- bzw. Nahrungsaustritt aus dem Mund
• Gurgelnde Stimme
• Brodelnde, rasselnde Atemgeräusche
• Niesen beim Essen

Indirekte Anzeichen

• Gewichts- und Flüssigkeitsverlust (trockene Haut, besonders an der Hand)
• Sodbrennen und Aufstoßen
• Erhöhte Körpertemperatur, plötzliches Fieber
• Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit unklarer Ursache
• Auffälliges Blutbild
• Bronchitis und Lungenentzündung

Es ist wichtig zu beachten, dass Menschen mit Parkinson deutlich weniger schlucken als gesunde Personen. Etwa 70 Prozent der Betroffenen leiden an einem verminderten Abschlucken von Speichel bzw. störendem Speichelaustritt aus dem Mund. Paradoxerweise kann neben einem verstärkten Speichelfluss auch Mundtrockenheit (Xerostomie) auftreten.

Diagnose von Dysphagie bei Parkinson

Die Diagnose von Dysphagie erfordert eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung.

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Anamnese

Im Erstgespräch klärt der Arzt, welche Art von Schluckstörung vorliegt und wo diese genau liegt. Er fragt nach Auslösern bei der Nahrungsaufnahme, dem Zeitpunkt des ersten Auftretens und bisherigen Veränderungen. Notizen aus dem Pflegealltag können hierbei sehr hilfreich sein. Wenn Krankheiten vorliegen oder die Schluckstörung Folge eines Schlaganfalls ist, wird dies bei der Diagnostik entsprechend berücksichtigt.

Zur Erfassung einer IPS-assoziierten Schluckstörung ist in einem ersten Schritt eine genaue Anamnese, in der gezielt nach entsprechenden Zeichen einer Dysphagie wie Verschlucken, Husten während des Essens, einer belegten Stimme nach dem Essen, Kostanpassung aufgrund häufigen Verschluckens bei bestimmten Speisekonsistenzen oder wiederholten Lungenentzündungen gefragt wird, notwendig. Auch ein kontinuierlicher Gewichtsverlust ohne ersichtlichen Grund kann ein Hinweis auf das Vorliegen einer Dysphagie sein. Die Abfrage dieser Symptome kann durch standardisierte Fragebögen erleichtert werden. In der wissenschaftlichen Literatur finden sich zwei validierte Fragebögen für die IPS-assoziierte Dysphagie, der Swallowing Disturbance Questionnaire (SDQ) und der Munich Dysphagia Test – Parkinson’s Disease (MDT-PD). Interessanterweise ist vermehrter Speichelfluss ebenfalls mit dem Vorliegen einer Dysphagie vergesellschaftet. Übereinstimmend damit konnte gezeigt werden, dass die Drooling Severity and Frequency Scale ebenfalls eine relativ gute Diskriminierung zwischen Parkinsonpatienten mit und ohne Dysphagie erlaubt. Ein hohes Patientenalter, eine lange Krankheitsdauer, ein höherer Behinderungsgrad (d.h. höhere Hoehn- und Yahr-Stadien) und das Vorliegen einer Demenz erhöhen darüber hinaus die statistische Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient an einer Dysphagie leidet. Das grosse Problem bei der Anamnese oder der systematischen Abfrage von Dysphagiezeichen ist jedoch, dass sich ca. 20–50 % der Patienten der Schluckstörung gar nicht bewusst sind.

Klinische Untersuchung

Neben anamnestischen Angaben können in einer klinischen Untersuchung Hinweise für eine Dysphagie wie orale Residuen oder ein verzögerter Schluckakt gesammelt werden. Es können zudem standardisierte Assessments, wie sie bei Schlaganfallpatienten zum Einsatz kommen, angewandt werden. Während für den standardisierten 150ml-Schlucktest noch eine gewisse Datenlage beim IPS besteht, wenngleich dieser Test nie im Vergleich zu einer instrumentellen Technik validiert wurde, gibt es für andere Tests wie z.B. den Parramatta Hospital’s Assessment Test keine Daten. Als Goldstandard der Abklärung einer IPS-assoziierten Dysphagie gelten instrumentelle Techniken wie die fiberendoskopische Evaluation des Schluckaktes (engl. «fiber endoscopic evaluation of swallowing»; Abk. FEES) oder eine videofluoroskopische Schluckstudie (VFSS).

Eine klinische Diagnostik durch einen Logopäden umfasst:

• Ein Gespräch zum Krankheitsverlauf und zu Beschwerden in Bezug auf das Schlucken inklusive Angaben von Angehörigen (Anamnesegespräch)
• Eine Untersuchung der am Schlucken beteiligten Organe (Lippen, Kiefer, Wangen, Zunge, Gaumensegel, Kehlkopf)
• Testen der Funktionsfähigkeit des Schluckablaufs anhand unterschiedlicher Konsistenzen
• Beobachtung des Schluckens in unterschiedlichen Wirkphasen der Medikation
• Testen der Schutzreflexe Räuspern und Husten
• Beobachtungen zur Häufigkeit des Schluckens und Auslösung des Schluckreflexes
• Beurteilung des Stimmklanges (feuchte oder gurgelnde Stimme/"wet voice")

Apparative Diagnostik

Während der klinischen Untersuchungen ist jedoch keine direkte Beobachtung der Flüssigkeit und Nahrung auf ihrem Weg vom Mund in den Magen möglich. Deshalb ist oft eine apparative Zusatzdiagnostik erforderlich, um das genaue Störungsmuster des beeinträchtigten Schluckvorganges aufzudecken und geeignete therapeutische Maßnahmen einzuleiten.

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• Schluckendoskopie (FEES): Bei dieser Untersuchungstechnik wird ein spezielles, sehr dünnes Endoskop über die Nase in den Rachen eingeführt. Der zu Untersuchende erhält dann angefärbtes Wasser, Pudding, Brot und ggf. noch verschiedene andere Speisen oder Placebo-Tabletten zum Schlucken. Mit Hilfe des Endoskops kann dann die Flüssigkeit oder Speise auf ihrem Weg durch den Rachen während des Schluckens auf einem Monitor direkt beobachtet werden. Auch mögliche Schwierigkeiten beim Schlucken von Tabletten können so näher untersucht werden. Der Patient kann bei geeigneter Sitzposition die Untersuchung mit verfolgen und so ein besseres Verständnis für die Schluckstörung entwickeln. Während der Untersuchung können auch verschiedene therapeutische Maßnahmen direkt ausprobiert werden.
• Videofluoroskopische Schluckstudie (VFSS): Diese Untersuchung wird von einem Radiologen gemeinsam mit einem Logopäden/Sprachtherapeuten durchgeführt. Der zu Untersuchende sitzt in einem Röntgengerät und muss Flüssigkeit und Speisen schlucken, die mit einem bestimmten Kontrastmittel vermengt wurden. Während der Patient schluckt, werden in schneller Abfolge Röntgenaufnahmen erstellt. Dadurch wird es möglich, das Schlucken im Mund, im Rachen und in der Speiseröhre als Film darzustellen und den gesamten Schluckakt im Zusammenhang zu betrachten.
• Manometrie des Schluckens: Eine neuere und bisher noch etwas seltener zum Einsatz kommende Technik ist die Manometrie des Schluckens. Dieses Verfahren wird von Gastroenterologen durchgeführt. Hierzu wird eine spezielle Sonde über die Nase bis in den unteren Bereich der Speiseröhre eingeführt. Der zu Untersuchende schluckt dann im Liegen kleine Wassermengen. Die Sonde misst während des Schluckens die Drücke im Rachen, in der Speiseröhre und am Mageneingang.

Therapie von Dysphagie bei Parkinson

Die Therapie von Dysphagie bei Parkinson ist vielfältig und zielt darauf ab, die Schluckfunktion zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden.

Logopädie

Parkinson-Betroffene mit einer Schluckstörung sollten immer eine logopädische Schlucktherapie erhalten. Dabei richten sich die für die Therapie ausgewählten Verfahren ganz nach dem individuellen Störungsmuster beim jeweiligen Patienten. Deshalb ist es wichtig, dass vor Therapiebeginn eine detaillierte Analyse der Schluckstörung erfolgt, um das richtige therapeutische Verfahren auswählen zu können. Die zum Einsatz kommenden Methoden der logopädischen Schlucktherapie sind sehr vielfältig. Wichtig ist, dass die logopädische Schlucktherapie ausreichend lange erfolgt und in regelmäßigen Zeitabständen Kontrolluntersuchungen, ggf. mit apparativen Verfahren, erfolgen, um den Therapieerfolg zu bestimmen. Auch durch das Lee-Silverman-Voice-Treatment (LSVT®-LOUD), das zur Behandlung Parkinson-bedingter Sprechstörung entwickelt wurde, kann einer Verbesserung der Schluckfunktion erzielt werden.

Schluckstrategien im Eigentraining

Es gibt verschiedene, zielgerichtete Behandlungsmethoden und Übungen, um bestehende Schluckstörungen zu überwinden. Diese lassen sich in drei Gruppen unterteilen:

• Restituierende Verfahren (RV): Dienen zum Aufbau erhaltener Restfunktionen und streben eine maximale Beweglichkeit an (Mobilisation).
• Kompensatorische Verfahren (KV): Zum Erlernen von Schlucktechniken und Haltungsänderungen, um den Schluckakt zu unterstützen.
• Adaptierende Verfahren (AV): Beinhalten eine Kostanpassung bzw. einen Einsatz spezieller Ess- und Trinkhilfen (z. B. Andickungsmittel).

Beispiele für Übungen:

• Lippenübung: Lächeln Sie breit mit geschlossenen Lippen. Die Lippen anschließend geschlossen spitzen. Beide Schritte wiederholen.
• Zungenübungen: Strecken Sie bei leerem Mund Ihre Zunge weit heraus und ziehen Sie sie ganz schnell wieder ein. Wiederholen Sie diese Übung so schnell und so oft Sie können. Bewegen Sie Ihre Zunge oben am Gaumen vor und zurück.
• RV 4: Zungenbeweglichkeit: Strecken Sie die Zunge so weit wie möglich raus. Drei Sekunden halten! Zunge bei geöffnetem Mund im Wechsel in Richtung Nase heben, anschließend die Zungenspitze hinter der unteren Zahnreihe verstecken. Mit der Zungenspitze abwechselnd den linken und rechten Mundwinkel berühren. Mit der Zungenspitze an der Ober- und Unterlippe entlangfahren.

Medikamentöse Therapie

Bei einem Teil der Parkinson-Betroffenen kann zusätzlich durch eine Optimierung der Parkinson-Medikation eine Verbesserung der Schluckfunktion erzielt werden. Dies sollte individuell von dem behandelnden Arzt geprüft werden, ggf. kann eine endoskopische Schluckuntersuchung im Off- und im On-Zustand durchgeführt werden, um zu beurteilen, ob die Parkinson Medikamente einen Einfluss auf die Schluckstörung besitzen.

Manche Begleiterscheinungen von Dysphagie lassen sich mit bestimmten Wirkstoffen abmildern. So kann zum Beispiel das Risiko einer Lungenentzündung (Pneumonie) mit bestimmten Medikamenten verringert werden. Andere Medikamente verringern konkret den Speichelfluss, wenn dieser verstärkt auftritt und eine gesundheitliche Gefahr darstellt.

Ernährungstherapie

Spezielle Kostformen können die Nahrungsaufnahme erleichtern und ein Verschlucken vermeiden. Generell gilt, dass bei einer Schluckstörung auf sehr trockene, körnige, faserige oder klebrige Produkte verzichtet werden sollte. Empfehlenswert ist weiche, aber nicht zu flüssige Kost. Damit die Ernährung nicht zu einseitig und langweilig wird, können Sie ruhig auch Nahrungsmittel pürieren, bei denen Sie das sonst nicht tun würden. Das Hinzufügen von Andickungsmittel ist bei Festnahrung oft gar nicht notwendig. Bei Getränken hingegen schon. Manche Andickungsmittel haben einen leichten Eigengeschmack, der in Kombination mit Wasser noch unangenehm durchkommen kann. Besser schmecken da oft angedickte Saftschorlen oder Tees, die diesen Geschmack leicht überdecken.

Weitere Maßnahmen

• Körperhaltung: Sehr wichtig und vergleichsweise einfach umzusetzen ist eine aufrechte Haltung des Körpers beim Essen und Trinken, um die Nahrungsaufnahme zu vereinfachen. Ist der von Dysphagie Betroffene bettlägerig, sollten Sie ihn zu jeder Mahlzeit und auch zum Trinken in eine aufrechte Liegeposition bringen.
• Mundpflege: Eine sorgfältige Mundpflege kann Munderkrankungen wie Zahnfleischentzündungen und Mundsoor vorbeugen, die die Nahrungsaufnahme zusätzlich erschweren können.
• PEG-Sonde: Wenn es aufgrund einer schweren, durch die Behandlung nicht verbesserbaren Schluckstörung für den Parkinson-Betroffenen nicht mehr möglich ist, mit der Nahrung die täglich notwendige Kalorien zu zuführen und/oder eine ausreichende Flüssigkeitsmenge zu sich zu nehmen, sollte die Anlage einer PEG-Sonde erwogen werden. Die PEG-Sonde wird durch die Bauchdecke hindurch direkt im Magen platziert und ermöglicht die Ernährung des Patienten mit Sondenkost.
• Speichelfluss: Bei vermehrtem Speichelfluss kann das Kauen von Kaugummi oder das Lutschen von Salbeibonbons zu einer Linderung führen. Sinnvoll kann auch ein Training mit einem Schluckwecker sein. Hierbei trainieren Betroffene 2x15 Minuten pro Tag das Schlucken in einer Frequenz von 1x pro Minute, indem sie von dem Schluckwecker (alternativ auch Verwendung von Küchenuhr oder Smartphone möglich) 1x pro Minute an das Schlucken erinnert werden. Auch hier führt ein regelmäßiges Training insgesamt zu einer Reduktion des Speichelflusses.

Leben mit Dysphagie bei Parkinson

Essen und Trinken ist nicht nur wichtig für die körperliche Gesundheit, sondern auch ein Akt des Genusses, der viel mit Lebensqualität zu tun hat. Gleichzeitig ist die Nahrungsaufnahme für Dysphagie-Betroffene ein anstrengender Vorgang, der Ruhe und Konzentration erfordert.

Unterstützung beim Essen und Trinken

• Bieten Sie Menschen mit Schluckstörungen Hilfe beim Essen und Trinken an.
• Achten Sie auf eine angenehme Atmosphäre und vermeiden Sie Ablenkungen.
• Ermutigen Sie Betroffene, sich Zeit zu nehmen und jeden Bissen bewusst zu kauen und zu schlucken.

Soziale Interaktion und Lebensqualität

Die Erfahrung, nicht mehr richtig essen und trinken zu können, führt bei Menschen mit Parkinson zu einer erheblichen Einschränkung ihres Alltags. Anstelle von Genuss tritt die Angst vor dem Verschlucken oder sogar der Verzicht auf eine natürliche Nahrungsaufnahme. Nicht mehr an den gemeinsamen Mahlzeiten teilnehmen zu können, birgt zudem die Gefahr der sozialen Isolation. Es ist daher wichtig, dass Betroffene weiterhin an sozialen Aktivitäten teilnehmen und Unterstützung erhalten, um ihre Lebensqualität zu erhalten.

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