Die steigende Zahl älterer Menschen führt zu einer Zunahme von Demenzerkrankungen, was die Früherkennung und Diagnose dieser Erkrankungen immer wichtiger macht. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über Demenz-Tests, insbesondere im Hinblick auf die Früherkennung, Screening-Methoden, Symptomatik und Relevanz für die hausärztliche Versorgung.
Einleitung
Alzheimer ist das bekannteste medizinische Eponym und durchdringt Gesellschaft und Medien. Niedergelassene Ärzte begegnen zunehmend älteren Menschen, die selbst oder deren besorgte Familienangehörige wissen wollen, ob Gedächtnisfehlleistungen bereits Zeichen von „Alzheimer“ sind. In Deutschland leben inzwischen mehr als 1 Million Demenzkranke. Von einer Demenz ist jeder Zwölfte über 65 Jahre und jeder Dritte über 90 Jahre betroffen. Die Prävalenz der Demenz verdoppelt sich oberhalb von 65 Jahren alle fünf Lebensjahre. Die Demenz ist ein klinisches Syndrom, bestehend aus einer erworbenen Gedächtnisstörung und Denkstörung, die zu einer Beeinträchtigung der Alltagsbewältigung führt und mehr als sechs Monate anhält. Ausgeschlossen werden müssen nach ICD-10 eine Bewusstseinstrübung oder eine depressive Störung. Die Alzheimer-Demenz (AD) wird im ICD-10 nur unpräzise erfasst. Bewährt hat sich die DSM IV-Definition: Neben der gravierenden Gedächtnisstörung besteht mindestens ein weiteres kognitives Defizit (Aphasie, Apraxie, Agnosie, Störungen der Exekutivfunktionen) mit schleichendem Beginn und ohne Vorliegen relevanter anderer zerebraler, extrazerebraler, substanzinduzierter und psychiatrischer Erkrankungen.
Was sind Demenz-Tests?
Demenz-Tests, auch psychometrische Tests genannt, sind standardisierte Verfahren, bei denen Verhaltensweisen in einer künstlich erzeugten Situation von Fachexperten erhoben und analysiert werden. Sie liefern Hinweise auf eine Demenz, ersetzen aber keine ärztlichen Untersuchungen. Diese Tests sollten von Experten wie Neurologen, Psychiatern, Psychologen oder entsprechend ausgebildetem Personal durchgeführt werden.
Formen von Demenz
Es gibt viele Formen von Demenz. Mehr als 50 verschiedene Krankheitsbilder ordnen sich unter den Oberbegriff Demenz ein. Alzheimer (ca. Vaskuläre Demenz (ca. Jede dieser Demenzen hat ein leicht verändertes Symptombild. Stehen zum Beispiel bei der Alzheimer-Erkrankung die Gedächtnisstörungen im Vordergrund, so sind es bei vaskulären Demenzen eher Konzentrationsschwäche und Antriebsminderung.
Ursachen und Risikofaktoren
Bei 60 Prozent der Demenzen ist die Alzheimer-Krankheit mit ihrer typischen Pathologie von Amyloidablagerungen und Neurofibrillen alleine führend, bei weiteren 15 Prozent zusammen mit vaskulären Hirnschädigungen. Seltener sind Demenzen alleine aufgrund väskulärer Läsionen (weniger als 15 Prozent) bedingt. Lewy-Körperchen-Demenzen und frontotemporale Lobärdegenerationen (FTLD) machen jeweils einen Anteil von circa 5 Prozent aus. Epidemiologische Daten weisen weniger als 5 Prozent sekundäre Demenzen aus, zum Beispiel bei endokrinologischen Störungen wie Hypothyreose oder Hyperparathyreodismus.
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Amyloidplaques und Neurofibrillen sind die zwei mikroskopisch erkennbaren Läsionen der Alzheimer-Krankheit, die Alois Alzheimer in seinem Tübinger Vortrag 1906 erstmals vorstellte. Amyloidplaques bestehen aus pathologisch gespaltenem Amyloidprotein, dem Amyloid-beta-Peptid (Abeta). Neurofibrillen entstehen aus hyperphosphorylierten Tau-Proteinen, die zu paarigen helikalen Filamenten (PHF) aggregieren. Beide Prozesse sind mit einem Synapsenverlust und letztlich mit dem Absterben der Neurone assoziiert.
Stadien der Alzheimer-Krankheit
Das Fortschreiten der neurofibrillären Ablagerungen wurde von Braak und Braak in sechs Stadien gegliedert. Meist wird die klinische Diagnose erst in den Stadien III bis VI gestellt. Im transentorhinalen Stadium (Braak Stadium I und II) beschränken sich die Ablagerungen auf den entorhinalen Kortex und den parahippocampalen Kortex, die in der Gedächtnisbildung und Geruchsidentifikation involviert sind und somit wahrscheinlich die frühen Störungen beim verzögerten Gedächtnisabruf und bei der Geruchsidentifikation bedingen.
Die leichte kognitive Störung (MCI)
Der manifesten Alzheimer-Demenz geht jahrelang ein Stadium der leichten kognitiven Beeinträchtigung (LKB, „mild cognitive impairment“, MCI) voraus, welches anhand der Petersen-Kriterien erfasst werden kann. Weitere klinische Auffälligkeiten (depressive Symptome und Geruchs-identifikationsstörungen) können hilfreich sein, um eine präklinische Alzheimer-Krankheit zu definieren.
Bestehen subjektive oder fremdanamnestisch berichtete Leistungsminderungen des Gedächtnisses, sind diese testpsychologisch zu objektivieren und zu quantifizieren, insbesondere auch im Vergleich mit Alters- und Ausbildungsnormen. Liegen keine anderen Gründe für ein schlechtes Abschneiden in den Gedächtnistests vor, wird von einem amnestischen MCI im Sinne der Petersen-Kriterien von 2004 gesprochen. Es werden aber auch andere MCI-Definitionen und Unterformen verwendet.
Das Risiko eines Fortschreitens bis zu einer Demenz liegt bei circa 10 bis 15 Prozent für ein Jahr, bei strenger Ausschlussdiagnostik für Depression, Schlafstörung und schädlichen Benzodiazepin- oder Alkoholgebrauch bei bis zu 25 Prozent. Bei Studien mit klinischen Patientengruppen findet man ein Fortschreiten zur Demenz zumeist in den ersten Jahren nach Stellung einer MCI-Diagnose. Bei Langzeitbeobachtungen über zehn Jahre zeigt aber auch die Hälfte der Personen mit MCI keine Progression zu einer Demenz, insbesondere wenn ein MCI vor dem 70. Lebensjahr festgestellt wurde. Die Prävalenz eines MCI bei über 75-jährigen Patienten einer Allgemeinarztpraxis liegt bei 15 bis 20 Prozent.
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Die stärksten Prädiktoren für das Fortschreiten eines MCI sind dabei das Ausmaß der kognitiven Einschränkungen in umfangreicheren Tests, Liquor- und PET-Untersuchungen. Der wichtigste genetische Faktor für die Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn ist das Apo-E-Epsilon-4-Allel, das ungefähr die Hälfte der Demenzkranken trägt. Die vor dem 60. Lebensjahr beginnende familiäre Alzheimer-Demenz (FAD), die durch verschiedene Einzelgenmutationen bedingt ist, macht 0,5 Prozent aller Alzheimer-Demenzen aus.
Die testpsychologisch und damit auch zeitlich aufwendige Stellung der Diagnose eines (amnestischen) MCI sollte am ehesten in einer Memory-Clinic/Gedächtnissprechstunde erfolgen, die auch entsprechende Nachuntersuchungen anbieten kann. An vielen Spezialambulanzen werden auch nichtmedikamentöse und medikamentöse Studien mit dem Ziel der Verzögerung einer Progression durchgeführt.
Praktisches Vorgehen in der Diagnostik
In der haus- und fachärztlichen Praxis hat sich ein zweistufiges Vorgehen in der Diagnostik eines Demenzsyndroms bewährt:
- Prüfung, ob ein demenzielles Syndrom vorliegt: Entsprechend der ICD-Kriterien.
- Eingrenzung der Ätiologie: Systematisches Sammeln relevanter anamnestischer und klinischer Informationen:
- Beschwerdeschilderung und Anamnese des Patienten
- Fremdanamnese
- Neurologische und orientierende internistische Untersuchung
- Psychiatrische Untersuchung
- Orientierende Untersuchung kognitiver Funktionen (Screening-Tests)
- Laboruntersuchungen
- Zerebrale Bildgebung
- Neuropsychologische Diagnostik
Überblick über gängige Demenz-Tests
Es gibt verschiedene Tests, die Hinweise auf ein nachlassendes Denkvermögen geben können. Besonders bekannt und zuverlässig sind „DemTect“, der „Mini-Mental-Status-Test (MMST)“, der „MoCa-Test“ und der „Uhrentest“.
DemTect
Der DemTect-Test ist ein einfaches Verfahren, dauert nicht sehr lange und braucht kaum Vorwissen. Der DemTect-Test berücksichtigt bei der Auswertung auch das Alter des Patienten. Der Test ist ein systematisches Testverfahren, mit dem eine Reihe kognitiver Funktionen (z. B. Wahrnehmung, Lernen, Erinnerungsvermögen, Denkvermögen) untersucht wird. Der Test dient der Erkennung einer möglichen Demenz und ersetzt keine ausführliche medizinische und psychologische Untersuchung.
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Durchführung des DemTect-Tests
- Wortliste merken: Der Testleiter liest eine Liste von 10 Wörtern langsam vor. Die Testperson wiederholt die Wörter, die sie sich gemerkt hat. Die Liste wird ein zweites Mal vorgelesen, und die Testperson wiederholt erneut die gemerkten Wörter. Für jeden richtig genannten Begriff aus beiden Durchgängen gibt es einen Punkt (maximal 20 Punkte).
- Zahlen umwandeln: Die Testperson soll zwei Zahlen in Zahlwörter und zwei Zahlwörter in Zahlen umwandeln. Für jede richtige Umwandlung gibt es einen Punkt (maximal vier Punkte).
- Supermarkt-Aufgabe: Die Testperson soll so viele Dinge wie möglich aufzählen, die es in einem Supermarkt gibt. Für jeden richtig genannten Begriff gibt es einen Punkt (maximal 30 Punkte).
- Zahlenreihen umkehren: Der Testleiter nennt jeweils eine Zahlenreihe, die die Testperson in umgekehrter Reihenfolge wiederholen soll. Es zählt nur die Länge der längsten richtig rückwärts wiederholten Zahlenfolge (maximal sechs Punkte).
- Wortliste erinnern: Die Testperson soll sich an die am Anfang genannten 10 Wörter erinnern. Für jeden richtig erinnerten Begriff gibt es einen Punkt (maximal zehn Punkte).
Auswertung des DemTect-Tests
Die Punkte aus den einzelnen Aufgaben werden in Testwerte umgewandelt und addiert. Die Anzahl der gewichteten Testwerte zeigt, ob eine kognitive Beeinträchtigung oder eine Demenz wahrscheinlich sind. Wenn die Punkte einen Verdacht auf eine Demenz ergeben, sollte ein Arzt aufgesucht und um eine professionelle Diagnose gebeten werden.
Vorteile und Nachteile des DemTect-Tests
Der DemTect Testverfahren wird in vielen Bereichen angewendet und ist ziemlich zuverlässig. Allerdings enthält der Test keine Aufgabe, bei der es um das visuelle Vorstellungsvermögen geht.
Mini-Mental-Status-Test (MMST)
Der Mini-Mental-Status-Test (MMST) ist etwas voraussetzungsreicher und aufwändiger, aber dafür auch aussagekräftiger. Der MMST wird häufig von geschultem Personal in Arztpraxen und Krankenhäusern verwendet. Der MMS prüft verschiedene kognitive Leistungen und nimmt circa 10 bis 15 Minuten in Anspruch. Der MMS enthält eine Erinnerungsliste von nur drei Wörtern. Er ist jedoch weit verbreitet für die Schweregradeinteilung einer Demenz vom Alzheimer-Typ (leichte Demenz 20 bis 26 Punkte, mittelschwere Demenz 10 bis 19 Punkte, schwere Demenz < 10 Punkte). Damit reicht der MMS im hausärztlichen Bereich zumeist zum Ausschluss einer Demenz, ist aber aufgrund der hohen Prävalenz leichterer Demenzen als alleiniges Maß in Schwerpunktpraxen nicht sinnvoll.
Montreal-Cognitive-Assessment-Test (MoCa-Test)
Der Montreal-Cognitive-Assessment-Test (MoCa-Test) sollte von geschultem Personal durchgeführt werden.
Uhrentest
Der Uhrentest ist ein sehr bekannter Demenz-Test. Ein Grund für diese Bekanntheit ist sicherlich seine Einfachheit, denn er lässt sich in wenigen Minuten nur mit einem Blatt Papier und einem Stift durchführen. Zum Uhrenzeichnen sollten semantisches Gedächtnis, Raumwahrnehmung, visuokonstruktive Fähigkeiten und Exekutivfunktionen unversehrt sein. Zahlreiche Scoring-Systeme legen ihren Schwerpunkt der Beurteilung auf die Integrität des Ziffernblatts, das Vorhandensein der Uhrzeiger, Zeichenschwierigkeiten sowie konzeptuelle Schwierigkeiten. Eine detaillierte Analyse der Defizite beim Platzieren der Uhrzeiger wird in der Regel nicht durchgeführt.
Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD)
Beim Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD) geht es vor allem darum, eine Depression als mögliche Ursache auszuschließen. Denn Depressionen können ähnliche Symptome wie Demenz haben und in Tests zu ähnlichen Ergebnissen führen.
Syndrom-Kurztest (SKT)
Der Syndrom-Kurztest (SKT) erfasst vor allem Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit und der Informationsverarbeitung.
Geruchsidentifikation
In mehreren prospektiven Studien konnte sowohl bei gesunden Älteren als auch bei Patienten mit einem MCI ein Geruchsidentifikationsdefizit als Prädiktor für einen Gedächtnisabbau nachgewiesen werden. Zur Testung werden Geruchsstifte oder Rubbelbriefe mit künstlich hergestellten Geruchsaromen den Probanden unter die Nase gehalten. Die Geruchstests sind leicht und schnell durchzuführen, können delegiert werden und werden von den Patienten gerne gemacht, zumal die meisten Gerüche angenehm sind.
Depressionsanamnese
Es konnte außerdem anhand einer Metaanalyse gezeigt werden, dass Menschen mit Depressionen ein circa doppelt erhöhtes Risiko haben, später eine Demenz zu entwickeln.
Erweiterte neuropsychologische Diagnostik durch die CERAD-Batterie
Der Standard in der neuropsychologischen Diagnostik der Gedächtnissprechstunden ist die CERAD-Plus-Batterie („consortium to establish a registry for Alzheimer’s disease“), die aus mehreren Einzeltests des CERAD besteht und durch die phonematische Flüssigkeit (S-Wörter) und den Trail-Making-Test (A, B) erweitert wurde. Sie bildet die verschiedenen kognitiven Domänen bei guter Validität und Ökonomie ab. Der Vorteil der multidimensionalen Testbatterie liegt vor allem in der Differenzierung verschiedener MCI-Formen. Testpsychologisch imponiert im CERAD die verminderte Leistung im verzögerten Wiedererkennen der Wortliste beim amnestischen MCI.
Bildgebende Verfahren
Eine zerebrale Bildgebung sollte nach der Objektivierung der kognitiven Einschränkungen erfolgen. Obgleich sich auch anhand der cranialen Computertomographie Aussagen zum Atrophiemuster und zu vaskulären Veränderungen machen lassen, bietet die Magnetresonanztomographie (MRT) eine deutlich höhere Auflösung ohne Belastung durch Röntgenstrahlen und sollte entsprechend den Leitlinien der DGN und DGPPN bei jüngeren Patienten bevorzugt werden.
Wichtige Hinweise zu Demenz-Tests
- Keine zuverlässigen Diagnosen: Einfache Testverfahren für Demenz können keine absolut zuverlässigen Ergebnisse liefern. In Demenz-Tests können nur Symptome erkannt werden, die auch Anzeichen für andere Erkrankungen sein können.
- Ärztliche Untersuchung notwendig: Ein Demenz-Test sollte nicht allein - ohne umfassende medizinische Untersuchung - als sicherer Hinweis auf eine Demenz gedeutet werden. Allein schon, um andere Erkrankungen als Ursache für die Symptome auszuschließen, muss ein Arzt eine umfassende Untersuchung vornehmen.
- Früherkennung wichtig: Bei Alzheimer und Demenz ist die Früherkennung sehr wichtig, weil die Behandlung dann viel mehr Aussicht auf Erfolg verspricht. Ein gutes Mittel zur Früherkennung sind regelmäßige psychometrische Tests.
- Anlaufstellen: Eine gute Auflistung von Beratungsstellen, Gedächtnissprechstunden und Memory-Klinken finden Sie bei der Selbsthilfe Übersicht der Deutschen Alzheimer Gesellschaft.
Demenz vorbeugen
Studien zeigen, dass bis zu 45 Prozent aller Demenzerkrankungen durch einen gesunden Lebensstil und die gezielte Beeinflussung von 14 Risikofaktoren verhindert oder hinausgezögert werden können. Bewegung, gesunde Ernährung, soziale Kontakte und geistige Aktivität spielen dabei eine zentrale Rolle.
Umgang mit der Diagnose
Eine Demenzerkrankung ist eine schwere Diagnose mit weitreichenden Folgen für alle Beteiligten. Zunächst einmal können Sie sich mit dem Krankheitsbild Demenz auseinandersetzen, um zu verstehen, was die Diagnose bedeutet und welcher Verlauf zu erwarten ist. Wenn ein Mensch nach und nach seine kognitiven Fähigkeiten einbüßt, bringt das auch rechtliche Fragen mit sich. Oft sind es aber gerade die kleinen Herausforderungen im alltäglichen Umgang mit Demenzerkrankten, die Angehörige und Pflegende vor Probleme stellen. Sie sollten aber nicht den Mut verlieren. Eine Demenzerkrankung bedeutet oft, dass ein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht. Die Grundlage für viele Finanzierungs- und Beratungsleistungen ist ein anerkannter Pflegegrad.
Migration und Demenzdiagnostik
Die Demenzdiagnostik bei Migranten stellt aufgrund von Sprachbarrieren und kulturellen Unterschieden eine besondere Herausforderung dar. Standardisierte Instrumente können zu falsch-positiven Ergebnissen führen, da sie die Deutschkenntnisse und das Bildungsniveau der Patienten nicht ausreichend berücksichtigen. Es ist daher wichtig, muttersprachliche Untersucher einzusetzen und kultursensible Testverfahren zu verwenden.