Epilepsie ist eine chronische neurologische Erkrankung, die durch wiederholte spontane epileptische Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle resultieren aus einer Funktionsstörung des Gehirns, bei der es zu einer abnormen und synchronisierten Erregungsausbreitung zentraler Neurone (Nervenzellen) kommt. Bei einem epileptischen Anfall kommt es zu plötzlichen und unkontrollierten Entladungen von Neuronen, die über das normale Aktivitätsniveau hinausgehen. Diese abnorme elektrische Aktivität breitet sich entweder lokal begrenzt (fokale Anfälle) oder über das gesamte Gehirn (generalisierte Anfälle) aus. Ein komplexes Zusammenspiel verschiedener Faktoren trägt zur Entstehung von Epilepsie bei.
Grundlagen der Epilepsie
Die Pathogenese der Epilepsie beruht auf einer Funktionsstörung des Gehirns, bei der es zu einer abnormen neuronalen Erregungsausbreitung kommt. Die Ursachen sind vielfältig und umfassen ein Ungleichgewicht zwischen erregenden und hemmenden Neurotransmittern, Dysfunktionen der Ionenkanäle und Veränderungen der neuronalen Netzwerke. Verschiedene Trigger wie Schlafstörungen, Flackerlicht, Fieber, Alkoholkonsum und hormonelle Schwankungen können Anfälle auslösen.
Ungleichgewicht zwischen Erregung und Hemmung
Im Gehirn besteht ein Gleichgewicht zwischen exzitatorischen (erregenden) Neurotransmittern (Botenstoffe), wie Glutamat, und inhibitorischen (hemmenden) Neurotransmittern, wie GABA (Gamma-Aminobuttersäure). Bei Epilepsie wird dieses Gleichgewicht gestört, wobei eine erhöhte Erregung oder eine verringerte Hemmung im Gehirn zu einer verstärkten neuronalen Aktivität führt.
Ionenkanal-Dysfunktion
Ionenkänale, die die elektrische Aktivität der Nervenzellen regulieren, spielen eine entscheidende Rolle in der Entstehung von epileptischen Anfällen. Mutationen in Genen, die für diese Ionenkanäle kodieren, können zu einer Dysfunktion der Kanäle führen, was die neuronale Erregbarkeit erhöht. Ein Defekt im Calciumkanal vom sogenannten P/Q-Typ in den Nervenzellen des Kleinhirns kann eine Reihe von Bewegungsstörungen und eine spezielle Form der Epilepsie auslösen, die Absencen.
Synaptische Plastizität und neuronale Netze
Bei der Epilepsie kommt es oft zu einer Veränderung der synaptischen Verbindungen zwischen Nervenzellen, was zu einer langfristigen Übererregbarkeit neuronaler Netze führt.
Lesen Sie auch: Kann ein Anfall tödlich sein?
Ursachen von Epilepsie
Die Gründe für die Entstehung von Epilepsie können vielfältig sein. Häufig findet man jedoch keine konkreten Auslöser für die Anfälle, obwohl deutliche Hinweise für eine Ursache im Gehirn vorliegen. Mediziner sprechen dann von einer kryptogenen (ungeklärten) Epilepsie. Von einer idiopathischen Epilepsie ist die Rede, wenn weder krankhafte Veränderungen im Gehirn, noch Stoffwechselstörungen nachweisbar sind. Auch hier liegt dann keine klare Ursache für die Erkrankung vor. Allerdings kann man in einigen Fällen genetische Veränderungen an Rezeptoren für Nervenbotschaften finden. Zwar ist Epilepsie nicht vererbbar, aber Eltern können die Anfälligkeit für Krampfanfälle an ihre Kinder weitergeben. Diese auch als genetische Epilepsie bezeichnete Form, tritt meist dann auf, wenn zusätzlich äußere Faktoren wie etwa Schlafentzug oder hormonelle Umstellungen hinzukommen.
Eine weitere Epilepsie-Form ist die symptomatische Epilepsie oder auch strukturell-metabolische Epilepsie. Patienten, die unter symptomatischer Epilepsie leiden, weisen strukturelle Veränderungen des Gehirns auf oder haben eine bestimmte Grunderkrankung. Zu epileptischen Anfällen kommt es dann aufgrund angeborener Fehlbildungen des Gehirns oder durch bei der Geburt erworbene Hirnschäden. Weitere Auslöser können sein: Schädel-Hirn-Traumata, Schlaganfall, Hirntumoren, Entzündungen des Gehirns (Enzephalitis) oder der Hirnhäute (Meningitis), Stoffwechselstörungen wie Erkrankungen der Schilddrüse oder Diabetes.
Bei einigen Patienten liegt sowohl eine genetisch als auch eine strukturell-metabolisch bedingte Epilepsie vor. Dazu kommt es, wenn Betroffene eine genetische Anfälligkeit für Epilepsie mitbringen und durch ein zusätzliches Ereignis die Erkrankung ausgelöst wird. Das kann ein Schlaganfall sein, eine Hirnhautentzündung, eine Vergiftung oder eine andere Erkrankung.
Ursache von Epilepsien bei Kindern sind u. a. Medikamentenentzug: Abrupter Abbruch bestimmter Medikamente (z. B. Enzephalitiden (Gehirnentzündungen): u. Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis: Epilepsien (Anfälle), psychotisches Verhalten, Bewegungsstörungen und ggf. Fieber → Fieberkrampf, prolongierten (damit komplizierten) (ca. Porphyrie bzw. akute intermittierende Porphyrie (AIP); genetische Erkrankung mit autosomal-dominantem Erbgang; Patienten mit dieser Krankheit weisen eine Reduktion der Aktivität des Enzyms Porphobilinogen-Desaminase (PBG-D) von 50 Prozent auf, die für die Porphyrinsynthese ausreicht. Auslöser einer Porphyrieattacke, die einige Tage, aber auch Monate dauern kann, sind Infektionen, Medikamente oder Alkohol. Das klinische Bild dieser Anfälle präsentiert sich als akutes Abdomen oder als neurologische Ausfälle, die einen letalen Verlauf nehmen können. Die Leitsymptome der akuten Porphyrie sind intermittierende neurologische und psychiatrische Störungen. Direkte orale Antikoagulantien, kurz DOAK bzw. NOAK (neue orale Antikoagulantien) - Patienten mit Vorhofflimmern haben unter DOAKs ein höheres Risiko für Epilepsie.
Kalzium und seine Bedeutung für den Körper
Kalzium ist ein im Körper vorkommendes chemisches Element. Kalzium ist nicht nur ein wichtiger Baustein des Skeletts, sondern auch äußerst wichtig für die ordnungsgemäße Funktion einer Reihe verschiedener Zelltypen im Körper, einschließlich Nervenzellen und Muskelzellen. Der Körper eines durchschnittlichen Erwachsenen enthält bis zu 1,4 kg Kalzium, nur ca. 0,1 % davon befinden sich im Blutserum.
Lesen Sie auch: Cortison-Therapie bei Epilepsie im Detail
Kalzium ist ein wichtiger Mineralstoff, den man über die Nahrung aufnimmt. Es ist zum allergrößten Teil in Zähnen und Knochen gebunden und macht sie stabil. Das ist allerdings nicht seine einzige Funktion: Kalzium ist beispielsweise auch wichtig für die Blutgerinnung oder die Funktion von Nerven und Muskeln.
Der Kalzium-Spiegel im Blut wird normalerweise durch verschiedene Hormone sehr genau reguliert: Sinkt der Blutspiegel, setzt das sogenannte Parathormon Kalzium aus den Knochen frei. Sein Gegenspieler, das sogenannte Calcitonin, hemmt die Freisetzung aus den Knochen, wenn der Kalzium-Spiegel steigt.
Hypokalzämie: Kalziummangel im Blut
Hypokalzämie bedeutet, dass der Kalziumwert im Blut zu niedrig ist. Bei einer Hypokalzämie liegt der Kalziumspiegel im Serum unter 2,1 mmol/l (oder ionisiertes Serumkalzium unter 1,1 mmol/l). Bitte beachten Sie hier aber auch immer die Referenzwerte des Labors, mit dem Ihre Arztpraxis zusammenarbeitet.
Je nachdem, ob der Kalziumspiegel akut oder langsam gesunken ist, können unterschiedliche Symptome erkannt werden. Lebensstil, Vorerkrankungen und eingenommene Medikamente können Hinweise auf die zugrunde liegende Krankheit geben. Bei der körperlichen Untersuchung wird besonders auf die Haut, das Herz und mögliche neurologische Beschwerden geachtet. Es werden Bluttests durchgeführt, um Blutwerte, Nierenfunktion und Leberfunktion zu untersuchen. Bei Bedarf kann eine Elektrokardiografie oder eine Ultraschalluntersuchung der Niere durchgeführt werden. Oft zeigt sich die Grunderkrankung deutlich - z. B. chronische Nierenkrankheit, Nebenschilddrüsenerkrankung oder akute Pankreatitis - und Sie werden an eine entsprechende Facharztpraxis überwiesen oder in ein Krankenhaus eingewiesen. Auch wenn die Diagnose unklar ist, erhalten Sie in der Regel eine Überweisung zu Spezialist*innen.
Symptome der Hypokalzämie
Als Symptome einer akuten Hypokalzämie treten am häufigsten Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen oder Fehlempfindungen auf. Ist die Hypokalzämie chronisch, kann es ebenfalls zu Muskelschwäche und Fehlempfindungen kommen, aber auch zu neuropsychologischen Störungen, Hautveränderungen und Sehstörungen. Ausgeprägte Muskelkrämpfe können ein Grund sein, den Kalziumspiegel im Serum zu überprüfen. Oft wird ein niedriger Kalziumwert im Zusammenhang mit einer Untersuchung bei Verdacht auf eine andere schwere Erkrankung gefunden.
Lesen Sie auch: Ein umfassender Leitfaden zur idiopathischen generalisierten Epilepsie
Ursachen der Hypokalzämie
Für einen erniedrigten Wert kommen verschiedene Ursachen infrage. So können Magen-Darm-Erkrankungen etwa dazu führen, dass der Körper nicht genügend Kalzium aus der Nahrung aufnimmt. Auch bei einem Vitamin-D-Mangel kann das passieren. Es ist auch möglich, dass man zu wenig Lebensmittel mit Kalzium isst. Eine weitere Ursache kann sein, dass der Körper zu viel Kalzium verliert: Bei Nierenerkrankungen oder einer Therapie mit entwässernden Medikamenten wie Furosemid wird zum Beispiel mehr Kalzium ausgeschieden. Auch andere Medikamente wie Kortison oder Mittel gegen Epilepsie können den Kalzium-Spiegel senken. Außerdem kann der Blutwert sinken, wenn der Körper nicht genügend Parathormon produziert. Denn dann wird zu viel Kalzium in die Knochen eingebaut.
Häufige Ursachen:
- Vitamin-D-Mangel: Die häufigsten Ursachen für einen Mangel an Vitamin D sind wenig Sonnenlicht und eine verringerte Nahrungsaufnahme oder eine verminderte Aufnahmefähigkeit über die Nahrung. Schwerer Vitamin-D-Mangel kann zu Hypokalzämie führen.
- Hypoparathyreoidismus: Unter Hypoparathyreoidismus versteht man eine Funktionsbeeinträchtigung der Nebenschilddrüsen. In den Nebenschilddrüsen wird Parathormon (PTH) gebildet, welches den Kalziumspiegel im Blut erhöht. Ein Hypoparathyreoidismus kann als Autoimmunerkrankung oder als Folge von Operationen oder einer Strahlentherapie des Halses auftreten.
- Chronische Nierenkrankheit: Ein niedriger Kalziumwert ist eines von vielen Anzeichen für eine chronische Nierenkrankheit. Eine chronische Nierenkrankheit entwickelt sich im Laufe der Zeit und ist von Müdigkeit, Übelkeit, Atemnot, Knochenschmerzen sowie Juckreiz geprägt.
- Akute Pankreatitis: Häufige Ursachen einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung sind Alkoholmissbrauch oder Gallensteine. Es treten akut starke Schmerzen in der Bauchmitte auf. Manchmal strahlen die Schmerzen nach hinten zum Rücken aus. Patient*innen sitzen oft in einer nach vorne gebeugten Schutzhaltung. Ein niedriger Kalziumwert ist einer von vielen abweichenden Werten bei einer akuten Pankreatitis.
- Sepsis (Blutvergiftung): Eine Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organfehlfunktion, die durch eine überschießende Immunantwort auf eine Infektion verursacht wird.
- Hyperventilation: Hyperventilation ist eine zu schnelle und zu tiefe Atmung, die dazu führt, dass vermehrt Kohlendioxid abgeatmet wird. Dies kann zu Schwindel und Ohnmacht führen, ist in der Regel aber harmlos und ungefährlich.
Seltene Ursachen:
- PTH-Resistenz (Pseudohypoparathyreoidismus): Bei einer PTH-Resistenz wird zwar genug PTH ausgeschüttet, es kann seine Wirkung jedoch nicht entfalten. Ursache dafür können genetische Mutationen sein. Die Symptome entwickeln sich häufig erst im Lauf der Kindheit mit unterschiedlicher Ausprägung.
- Vitamin-D-Resistenz: Bei einer Vitamin-D-Resistenz ist genug Vitamin D vorhanden, es kann jedoch die Kalziumaufnahme über den Darm nicht ordnungsgemäß aktivieren.
- Durch Medikamente verursacht: Verschiedene Medikamente können zu einer Hypokalzämie führen, beispielsweise Herz-, Epilepsie- oder Krebsmedikamente.
- Hypomagnesiämie: Ein Mangel an Magnesium kann zu verminderter PTH-Sekretion und damit zu einer Hypokalzämie führen.
- Andere ernstzunehmende Erkrankungen: Knochenmetastasen bei Krebserkrankungen können ebenfalls zu einer Hypokalzämie führen.
Diagnose und Behandlung der Hypokalzämie
Ein leicht erniedrigter Kalzium-Wert kann eine harmlose Ursache haben. Da aber auch ernstzunehmende Erkrankungen dahinterstecken können, ist es sinnvoll, die Ergebnisse von der Ärztin oder dem Arzt abklären zu lassen. Durch weitere Blutwerte und Untersuchungen kann sie oder er herausfinden, woher der Mangel kommt. Danach richtet sich dann, ob und welche Behandlung sinnvoll ist. Oft lässt sich ein Mangel durch eine kalziumreiche Ernährung oder Kalziumtabletten ausgleichen. Liegt eine Krankheit zugrunde, ist es wichtig, diese zu behandeln.
Je nach zugrunde liegender Störung kommen verschiedene Medikamente für die Behandlung einer Hypokalzämie in Betracht. Bei einem Mangel wird der entsprechende Stoff zugeführt. Besonders bei einer chronischen Hypokalzämie wird Kalzium als Ersatz verabreicht. Bei einem Vitamin-D-Mangel wird Vitamin D ersetzt. Ansonsten wird die zugrunde liegende Erkrankung entsprechend behandelt. Bei einer akuten Hypokalzämie wird zusätzlich zur üblicherweise intensivmedizinischen Behandlung der Grunderkrankung ebenfalls Kalzium zugeführt. Die Blutwerte werden im Verlauf regelmäßig kontrolliert, damit der Kalziumspiegel im unteren Normbereich bleibt.
Zusammenhang zwischen Epilepsie und Kalziummangel
Ein niedriger Kalziumspiegel im Blut (Hypokalzämie) kann in seltenen Fällen epileptische Anfälle auslösen. Kalzium spielt eine wichtige Rolle bei der Erregungsleitung in Nervenzellen. Ein Mangel kann die Erregbarkeit der Nervenzellen erhöhen und somit das Risiko für Anfälle steigern.
Ein Fallbeispiel verdeutlicht diesen Zusammenhang: Ein 57-jähriger Patient erlitt erstmals einen tonisch-klonisch generalisierten epileptischen Anfall. Die Diagnostik blieb zunächst ohne Befund. Einige Tage später wurde ein deutlich erniedrigter Magnesiumwert im Serum festgestellt. Magnesium ist ein Blocker des exzitatorischen NMDA-Rezeptors im Gehirn. Fehlt Magnesium, wird dieser Rezeptor enthemmt, es kommt zu einer erhöhten Exzitation der Nervenzellen. Somit lag bei dem Patienten also kein isolierter unprovozierter, sondern ein akut-symptomatischer Anfall vor.
Akut symptomatische Anfälle (ASA)
Unter akut symptomatischen Anfällen (ASA) versteht man epileptische Anfälle, die zeitnah zu einem auslösenden Ereignis auftreten. ASA sind also situations- und zeitgebunden. Der zeitliche Zusammenhang zwischen dem Anfall und dem zugrunde liegenden Ereignis variiert entsprechend der Genese. Die Ursachen der ASA sind mannigfaltig und reichen von vaskulären Ereignissen über Infektionen bis zu metabolisch/toxischen Ursachen. Bei metabolischen/toxischen Ursachen liegt die Latenzzeit meist innerhalb der ersten 24-48 h nach dem Ereignis.
Elektrolytentgleisungen beeinflussen neben anderen Organen und Strukturen auch direkt das Gehirn. Vor allem akut auftretende und schwere Elektrolytentgleisungen können ASA zugrunde liegen. Vonseiten der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) wurden für die unterschiedlichen Elektrolytstörungen Grenzwerte angegeben. Diese sind bei fehlender wissenschaftlicher Grundlage willkürlich gesetzt. Dabei wurden diese so gewählt, dass eher eine hohe Spezifität als Sensitivität vorliegt. Sollten diese Grenzwerte bei ASA nicht unter-/überschritten werden, sollte die Anfallsätiologie als unklar eingestuft werden, was explizit nicht einem unprovozierten Anfall entspricht. In Zukunft wäre wünschenswert, diese Grenzwerte wissenschaftlich zu evaluieren.
Hypokalzämie und epileptische Anfälle
Die klassischen klinischen Manifestationen der Hypokalziämie sind Bewusstseinsstörungen und epileptische Anfälle. Grundsätzlich können bilateral tonisch-klonische Anfälle, generalisiert nichtmotorische, atypische Anfälle (atypische Absencen), fokale, bewusst erlebte, motorische Anfälle, nicht bewusst erlebte, nichtmotorische Anfälle bis hin zu non-konvulsiven Status epileptici auftreten. Eine der wohl häufigsten Ursachen der Hypokalziämie ist der Hypoparathyreoidismus, welcher idiopathisch, postoperativ nach Thyreoidektomie oder sekundär im Rahmen eines Nierenversagens auftreten kann. Im Weiteren führt auch eine reduzierte Vitamin-D-Aufnahme oder eine Störung im Metabolismus von Vitamin D zu erniedrigten Kalziumwerten.
Differenzialdiagnose und Management
Es ist wichtig zu beachten, dass nicht jeder epileptische Anfall auf Epilepsie zurückzuführen ist. Auch andere Ursachen können dafür verantwortlich sein. Gegebenenfalls wird der Patient an einen Neurologen zur weiterführenden Diagnostik überwiesen. Der Arzt wird sich nach der bisherigen Krankengeschichte erkundigen und sich den epileptischen Anfall genau beschreiben lassen. Meist können Personen, die bei dem Krampfanfall mit dabei waren, die Umstände besser schildern, als der Betroffene selbst. Die Beschreibung der Symptome kann oft schon einen Hinweis auf die Form des Krampfanfalls geben. So lassen sich beispielsweise fokale Anfälle (zum Beispiel Sehveränderungen oder Zuckungen des Arms) deutlich von tonisch-klonischen Anfällen (Patient verkrampft sich anfangs, der Körper versteift sich und beginnt, unkontrolliert zu zucken, Bewusstlosigkeit) unterscheiden. Wichtig sind zudem Informationen über mögliche Grunderkrankungen, bekannte Fälle von Epilepsie in der Familie und mögliche äußere Auslöser für den Krampfanfall, wie flackerndes Licht.
Während der anschließenden neurologischen Untersuchungen wird unter anderem ein EEG (Elektroenzephalografie) erstellt. Auf diese Weise misst der Arzt die Hirnströme des Patienten. Nicht immer zeigt die Untersuchung die bei einer Epilepsie typische Kurvenveränderungen an. Daher wird meist auch ein MRT (Magnetresonanztomografie) gemacht. Eventuelle Schäden oder Fehlbildungen des Gehirns lassen sich dabei erkennen. Eine Computertomografie des Schädels kann insbesondere während der Akutphase - also kurz nach einem Anfall - helfen, um zum Beispiel Hirnblutungen als Auslöser zu entdecken. Laboruntersuchungen sind angezeigt, wenn eine Enzephalitis (Gehirnentzündung) oder eine andere Erkrankung als Auslöser für den Anfall vermutet werden. Die Blutanalyse kann mögliche Entzündungen oder Stoffwechselveränderungen aufzeigen. Manchmal wird zudem eine Lumbalpunktion vorgenommen.
Wurde die Diagnose Epilepsie gestellt, erfolgt eine Behandlung in der Regel spätestens dann, wenn Betroffene mehr als zwei Krampfanfälle im Jahr erleiden. Aber nicht jede Epilepsie wird als sehr belastend empfunden. Es gibt Patienten, die sich im Alltag kaum beeinträchtigt fühlen. Das ist dann der Fall, wenn die epileptischen Anfälle nur selten oder nicht besonders intensiv auftreten. Andere Betroffene bekommen häufige und schwere Krampfanfälle oder erleiden Absencen (kurze geistige Abwesenheit). Die Therapie der Epilepsie richtet sich unter anderem nach der individuellen Art der Anfälle. Eine medikamentöse Behandlung mit sogenannten Antikonvulsiva kann das Risiko für weitere Anfälle senken. Auch eine Operation (Epilepsiechirurgie) oder ein Stimulationsverfahren können angezeigt sein.