Einführung
Epileptische Anfälle sind ein komplexes neurologisches Problem, das durch plötzliche, unkontrollierte elektrische Entladungen im Gehirn gekennzeichnet ist. Diese Anfälle können verschiedene Ursachen haben, von genetischen Faktoren bis hin zu erworbenen Hirnschäden. Ein besonderer Fokus liegt auf akut symptomatischen Anfällen (ASA), die in zeitlichem Zusammenhang mit einem auslösenden Ereignis stehen. Dieser Artikel beleuchtet die Rolle des MDMA-Konsums (3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin), besser bekannt als Ecstasy, bei der Auslösung von Epilepsie und ASA, wobei auch andere internistische Ursachen und Risikofaktoren berücksichtigt werden.
Akut symptomatische Anfälle (ASA)
Akut symptomatische Anfälle (ASA) sind epileptische Anfälle, die zeitnah zu einem auslösenden Ereignis auftreten. Sie sind situations- und zeitgebunden, wobei der zeitliche Zusammenhang je nach Ursache variiert. Die Ursachen von ASA sind vielfältig und reichen von vaskulären Ereignissen über Infektionen bis hin zu metabolisch/toxischen Ursachen. Bei metabolisch/toxischen Ursachen liegt die Latenzzeit meist innerhalb von 24-48 Stunden nach dem Ereignis. Die Inzidenz von ASA liegt bei 29-39 % pro 100.000 Personen pro Jahr, mit einem kumulativen Risiko von 3,6 %.
Ursachen und Konzepte von ASA
Es gibt unterschiedliche Konzepte, die ASA zugrunde liegen können:
- Akkumulieren von mehreren akuten Ereignissen
- Exazerbation einer chronischen Erkrankung
- Genetische Prädisposition
- Eintreten eines einzelnen Ereignisses
Dieser Artikel konzentriert sich auf internistische Erkrankungen, die zu akut symptomatischen epileptischen Anfällen führen können, einschließlich der Auswirkungen von Drogenkonsum wie MDMA.
Elektrolytstörungen und ASA
Elektrolytstörungen beeinflussen neben anderen Organen und Strukturen auch direkt das Gehirn. Vor allem akut auftretende und schwere Elektrolytstörungen können ASA zugrunde liegen. Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) hat Grenzwerte für verschiedene Elektrolytstörungen angegeben, die jedoch ohne ausreichende wissenschaftliche Grundlage festgelegt wurden. Diese Grenzwerte sind so gewählt, dass eher eine hohe Spezifität als Sensitivität vorliegt.
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Hyponatriämie
Eine Vielzahl von internistischen Erkrankungen und Störungen führt zu Hyponatriämie. Die häufigsten Ursachen sind Verdünnungshyponatriämie oder übermäßige Wasseraufnahme. Einer Verdünnungshyponatriämie können unterschiedliche internistische Ursachen zugrunde liegen, wie z. B. eine gestörte renale Wasserausscheidung, diuretische Therapien, Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose, Diarrhö, Herzinsuffizienz, Zirrhose, Nierenfunktionseinschränkung, SIADH („syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone“). Auch antikonvulsive Therapien wie Carbamazepin und dessen Analoga Oxcarbazepin und Eslicarbazepin können zu Hyponatriämie führen, wobei diese meist asymptomatisch verläuft.
Beghi et al. definierten einen Natriumwert < 115 mg/dl als Grenzwert, ab dem sich das Risiko für ASA deutlich erhöht. Eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2011 bestätigte die Korrelation zwischen der Ausprägung des Natriummangels und dem Anfallsrisiko.
Hypernatriämie
Eine chronische Hypernatriämie verursacht selten neurologische Defizite oder Symptome. Neurologische Komplikationen treten meist nur dann auf, wenn der Natriumwert innerhalb von wenigen Stunden sehr rasch ansteigt. Auch eine zu rasche Korrektur der Hypernatriämie kann durch ein dadurch entstehendes Hirnödem in bis zu 40 % der Patienten zu ASA führen.
Die häufigsten Ursachen der Hypernatriämie, außer der iatrogenen durch Substitution, sind exzessiver Wasserverlust durch Diabetes insipidus, Diarrhö oder medikamentös bedingt (z. B. Mannitol) sowie eine intrazelluläre Wassermigration bei konvulsiven Anfällen oder exzessivem körperlichem Training. Ein Natriumwert > 170 mg/dl wird als schwere Hypernatriämie bezeichnet.
Hypokalziämie
Die klassischen klinischen Manifestationen der Hypokalziämie sind Bewusstseinsstörungen und epileptische Anfälle. Grundsätzlich können bilateral tonisch-klonische Anfälle, generalisiert nichtmotorische, atypische Anfälle (atypische Absencen), fokale, bewusst erlebte, motorische Anfälle, nicht bewusst erlebte, nichtmotorische Anfälle bis hin zu non-konvulsiven Status epileptici auftreten.
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Eine der häufigsten Ursachen der Hypokalziämie ist der Hypoparathyreoidismus, welcher idiopathisch, postoperativ nach Thyreoidektomie oder sekundär im Rahmen eines Nierenversagens auftreten kann. Im Weiteren führt auch eine reduzierte Vitamin-D-Aufnahme oder eine Störung im Metabolismus von Vitamin D zu erniedrigten Kalziumwerten.
Hypomagnesiämie
Bilateral tonisch klonische Anfälle im Sinne eines ASA können im Rahmen eines ausgeprägten Magnesiummangels entstehen. Der Magnesiummangel entsteht meist durch Diarrhö, Missbrauch von Abführmittel oder durch Medikamente wie Thiaziddiuretika und Cyclosporine.
Diabetes Mellitus und ASA
Ein Diabetes mellitus (DM), unabhängig ob Typ I oder II, ist mit dem Auftreten von epileptischen Anfällen und mit Epilepsien assoziiert. Eine italienische Studie konnte zeigen, dass bei älteren Patienten (> 64 Jahre) mit DM eine höhere kumulative zeitabhängige Inzidenz von epileptischen Anfällen, im Vergleich zu einer gematchten Vergleichsgruppe ohne Diabetes (3,0 % zu 1,9 %) bestand. Patienten mit einem längeren Fortbestehen des Diabetes haben ein steigendes Risiko, Anfälle zu erleiden. Die genaue Genese einer Epilepsie bei Patienten mit Diabetes ist momentan noch nicht geklärt, wobei ein multimodales Erkrankungsmodell angenommen wird.
Hyperglykämie
Hyperglykämien führen immer wieder zu akut symptomatischen Anfällen. Eine nennenswerte Sonderform ist hierbei sicher die nichtketotische Hyperglykämie, die sich meist als fokal motorische Anfälle manifestiert. Treten hierbei mehrere ASA oder sogar Anfallscluster auf, sollte in der Akutphase eine adäquate Therapie mit Insulin und ausreichender Flüssigkeitszufuhr eingeleitet werden. Antikonvulsive Therapien sprechen kaum an.
Hypoglykämie
Hypoglykämien sind v. a. bei Neugeborenen und Kindern mit ASA verbunden, wobei hier die Gefahr der Entwicklung einer Epilepsie aufgrund von rezidivierenden neonatalen Hypoglykämien im Vordergrund steht. Wichtige Faktoren, die zu bleibenden Hirnschädigungen und im Weiteren zur Entwicklung einer Epilepsie führen, sind die Dauer der Hypoglykämie, die Häufigkeit der ASA und einhergehende hypoxische Hirnschädigungen. Einzelne Fallberichte assoziieren auch das Auftreten von fokal motorischen Anfällen im Rahmen von Hypoglykämien. Ein richtungsweisender Grenzwert der Serumglukose liegt bei < 36 mg/dl.
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Schilddrüsenerkrankungen und ASA
Schilddrüsenhormone können die Erregungsbereitschaft im Gehirn steigern. Vor allem im Rahmen von thyreotoxischen Zuständen können in seltenen Fällen ASA auftreten. Die Häufigkeit von ASA bei Patienten, die unter einer Hyperthyreose leiden und aufgrund des thyreotoxischen Zustandes den Anfall erlitten, wird in einer Studie mit 0,2 % angegeben. Deutlich höher liegt das Risiko bei der sog. „steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis (SREAT)“, welche in 40 % der Fälle mit ASA einhergeht.
SREAT
SREAT ist definiert als eine Enzephalopathie, die mit einer kognitiven Verschlechterung einhergeht und zusätzlich mit entweder einer neuropsychiatrischen Symptomatik wie Halluzinationen oder Paranoia, mit fokal neurologischen Defiziten, mit bilateral tonisch klonischen Anfällen oder mit einem Myoklonus einhergeht. Schilddrüsenantikörper wie Antikörper gegen Thyreoperoxidase und Antikörper gegen Thyreoglobulin müssen bei euthyreoter Stoffwechsellage im Serum nachweisbar sein. Andere Differenzialdiagnosen, wie z. B. Enzephalitiden, Vaskulitiden, Neoplasien u. a., müssen ausgeschlossen werden.
Hypothyreose
Eine Hypothyreose führt nur bei langfristiger, unbehandelter Unterfunktion oder im Rahmen eines Myxödemkomas zu ASAs.
Leber- und Nierenerkrankungen und ASA
Akute wie chronische Leberfunktionsstörungen führen oft zu weiteren neurologischen Komplikationen. Allen voran ist hierbei die hepatische Enzephalopathie zu nennen, die einen direkten Einfluss auf das Zerebrum hat. In fulminanten Fällen können Patienten im Rahmen der hepatischen Enzephalopathie akut symptomatische Anfälle, ein Koma und in schweren Fällen auch ein klinisch relevantes Hirnödem entwickeln. Oft ist die Lebertransplantation die einzige Möglichkeit zur Verbesserung der klinischen Symptome. Doch auch bei transplantierten Patienten treten je nach Literatur ASAs bei ca. 15-30 % der Patienten auf.
In einer rezenten populationsbasierten Studie wurden Patienten mit Leberzirrhose und solche mit milder, nichtzirrhotischer Lebererkrankung verglichen. Insgesamt erlitten 2,8 % der Patienten im über 4‑jährigen Verlauf einen Anfall und 0,001 % einen Status epilepticus.
In der Literatur findet sich kein Hinweis, dass Nierenfunktionseinschränkungen oder Niereninsuffizienzen direkt mit dem Auftreten von ASA zusammenhängen. Ähnlich wie bei den hepatischen Erkrankungen zeigen Fallberichte, dass gerade eine fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz zu einem „posterioren reversiblen Enzephalopathiesyndrom“ (PRES) führen kann oder dessen Entstehung zumindest begünstigt.
Posteriores Reversibles Enzephalopathiesyndrom (PRES)
Das posteriore reversible Enzephalopathiesyndrom (PRES) ist charakterisiert durch neu auftretende epileptische Anfälle, Kopfschmerzen, Sehstörungen und meist bilateral auftretende subkortikal bis kortikal reichende Hyperintensitäten im Posteriorstromgebiet in der T2-Wichtung des cMRTs. Diese Hyperintensitäten stellen ein vasogenes Ödem dar, das ebenfalls in der DWI-Sequenz, z. T. auch im CCT dargestellt werden kann. Insgesamt kommt es bei 70-74 % der Patienten mit PRES zu fokalen und gleichermaßen generalisierten Anfällen. Die radiologischen Alterationen sind genauso wie die klinischen Symptome meist reversibel.
Neben Hepatopathien gelten renale Störungen, hypertensive Entgleisungen (insbesondere während der Schwangerschaft bei Präeklampsie [20 %] und Eklampsie [80 %]), Sepsis, zytotoxische Medikation und autoimmunlogische Erkrankungen als ursächlich für die Entstehung eines PRES. In bis zu 36 % der Patienten kommt es nach PRES zu neurologischen Sequelae, meist durch Komplikationen. Allerdings liegt der Anteil von Patienten, die eine Epilepsie entwickeln, deutlich niedriger. Hier ist nur auf Fallserien hinzuweisen.
Systemische Erkrankungen und ASA
ASA treten bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) meist im Rahmen einer systemischen Exazerbation auf. Dies geschieht bei ca. 25 % der Patienten. Eine antikonvulsive Therapie ist meist nicht effektiv. Die Therapie der Wahl stellen in diesem Fall Cortison, Immunsuppressiva oder Immunglobuline dar.
Im Rahmen entzündlicher Darmerkrankungen wie der Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn können unterschiedliche neurologische Symptome entstehen, die sowohl das periphere als auch das zentrale Nervensystem beeinflussen. ASA werden nur selten und auch nur indirekt durch chronisch entzündliche Darmerkrankungen ausgelöst. Zum einen führen die Darmerkrankungen zu einem bis zu 3‑ bis 4‑fach erhöhten Risiko einer zerebralen Thromboembolie, einer Vaskulitis und einer Verbrauchskoagulopathie. Die dadurch entstehenden zerebralen Ischämien führen zu ASA. Auch multiple Sklerose und demyelinisierende zentralnervöse Prozesse sind ebenfalls mit entzündlichen Darmerkrankungen und teils auch mit den Therapien wie Adalimumab oder Infliximab vergesellschaftet.
Alkohol und ASA
Sowohl eine akute Alkoholintoxikation als auch der Alkoholentzug führen zu akut symptomatischen Anfällen. Während bei akutem Alkoholmissbrauch eine erhöhte Reagibilität der GABAA-Rezeptoren und eine Hemmung der NMDA-Rezeptoren für die Anfallssuszeptibilität verantwortlich ist, liegen beim chronischen Alkoholabusus eine Reduktion der GABAA- und eine Erhöhung der NMDA-Rezeptorendichte vor. Alkoholassoziierte Anfälle sind für fast jede dritte anfallsbedingte Krankenhausvorstellung verantwortlich. Sie manifestieren sich als bilateral tonisch-klonische Anfälle und treten in den ersten 6-48 Stunden des Alkoholentzugs oder während exzessiven Alkoholkonsums auf. Bei chronischem Alkoholabusus sind sie meist mit anderen Entzugssymptomen wie Tachykardie, Schwitzen oder Tremor assoziiert.
Bei Patienten mit Epilepsie wird nach Alkoholkonsum bei 18 % der Patienten eine Verschlechterung der Anfallssituation angegeben. Bei allen Patienten lag ein Alkoholkonsum von mindestens 7 Standardeinheiten vor, und die Anfälle traten bei 95 % der Fälle in den ersten 12 Stunden nach Beginn der Alkoholkarenz auf. Unabhängige Prädiktoren für alkoholbedingte Anfälle waren generalisierte genetische Epilepsien und chronischer höherer Alkoholkonsum. Moderater Alkoholkonsum scheint für die meisten Patienten mit Epilepsie ohne erhöhtes Anfallsrisiko möglich. Treten bei Patienten mit Epilepsie Anfälle unter klarer kausaler und zeitlicher Assoziation mit/nach hohem Alkoholkonsum oder -entzug auf, sind diese nach Definition ggf. ASA.
Drogenkonsum und ASA
Eine Vielzahl von meist illegalen Drogen können auch in niedrigen Dosen akut symptomatische Anfälle auslösen. Bei narkotisierenden Substanzen wie Benzodiazepinen, synthetischen Cannabinoiden, γ‑Hydroxy-Butansäure (GHB) oder Opiaten treten diese eher im Entzug auf. Andere Substanzen wie Benzoylecgoninmethylester (Kokain), dessen Konsumform Crack, Methamphetamine, Phenylcyclohexylpiperidin und andere synthetische Stimulanzien haben ein hohes Risiko der Provokation von ASA während des Gebrauchs. Dieser Zusammenhang konnte nachgewiesen werden, da Spuren der Substanzen bei Patienten mit ASA in Blut und Urinproben detektiert werden konnten. Ein Schwellenwert ist bei den Substanzen nicht bekannt. Heroin und Cannabis sind mit einem niedrig bis nicht erhöhtem Risiko für epileptische Anfälle verbunden.
Es sind 1,4-14 % der ASA medikamentös-toxischer Genese. Umgekehrt gehen 1,3-5,2 % aller Vergiftungen mit epileptischen Anfällen einher. ASA können im Rahmen einer Überdosierung, aber auch bei Entzug auftreten.
Neuroleptika und antipsychotische Medikamente sind mit einem vermehrten Auftreten von epileptischen Anfällen verknüpft. Vor allem bei Neuroleptika der zweiten Generation wie Clozapin ist das Risiko im Vergleich zu anderen antipsychotischen Medikamenten erhöht. Es treten in erster Linie tonisch-klonische Anfälle auf, wobei auch andere Anfallstypen vorkommen können. Insgesamt ist das Risiko von Anfällen unter Clozapin dosisabhängig und bis zu 4,4 % bei ≥ 600 mg Tagesdosis.
MDMA (Ecstasy) und Epilepsie
Ecstasy (3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin, MDMA) ist eine synthetische psychoaktive Substanz aus der Gruppe der Amphetamin-Derivate. Zu einer Intoxikation mit Ecstasy kommt es in der Regel durch bewussten Drogenmissbrauch, häufig auf Partys und Festivals. Zusätzlich werden häufig andere Substanzen oder Alkohol konsumiert, so dass eine Mischintoxikation vorliegt und damit einhergehende Wechselwirkungen die Symptome verstärken.
Wirkungsweise von MDMA
MDMA wirkt primär durch eine massive Freisetzung von Serotonin bei gleichzeitiger Hemmung seiner Wiederaufnahme (direkter und indirekter Serotoninagonist), was zu intensiven euphorischen, empathogenen und entaktogenen Effekten führt. Ergänzend steigert es die Dopamin- und Noradrenalin-Verfügbarkeit. Die akute Wirkung setzt nach 30 - 40 Minuten ein, hält etwa 4 - 6 Stunden an und wird oft von einer depressiven Nachphase mit Schlafstörungen und Erschöpfung gefolgt.
Auswirkungen auf den Körper
Durch die Einnahme von Ecstasy zeigen sich Patienten euphorisch und enthemmt. Das Herz schlägt schneller, Blutdruck und Körpertemperatur steigen. Gleichzeitig kommt es zu Euphorie, gesteigertem Selbstvertrauen und einem intensiven Mitteilungsbedürfnis. Die körperliche Leistungsfähigkeit steigt, weshalb Ecstasy-Konsumenten auf Partys häufig ausdauernd tanzen. Es kann zu veränderter Wahrnehmung von Tönen und Farben, bei sehr hohen Dosen auch zu leichten Halluzinationen kommen.
MDMA schränkt zugleich die Wahrnehmung von körperlichen Alarmsignalen wie Durst, Hunger, Müdigkeit und Schmerzen stark ein. Die höchste Gefahr liegt in Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlusten durch exzessive körperliche Betätigung wie zum Beispiel ausdauerndes Tanzen, die zu Körpertemperaturen über 41°C, zum Zusammenbruch und zum Tod führen können. Dies gilt besonders, wenn MDMA in Kombination mit Alkohol eingenommen wird. Menschen mit Herzschwäche, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, Epilepsie und Grünem Star haben hierbei ein erhöhtes Risiko. Die Elektrolytverluste können zu epileptischen Anfällen führen. Da der Effekt durch Östrogen verstärkt wird, betrifft dies häufiger Frauen als Männer. Auch Herzrhythmusstörungen können auftreten.
Neurotoxische Effekte
MDMA schädigt auch direkt Nervenzellen, die Serotonin als Botenstoff nutzen, indem es die Strukturen zur Wiederaufnahme von Serotonin verändert. Studien haben gezeigt, dass MDMA neurotoxisch wirkt und gezielt Nervenzellen im Hippocampus schädigen kann, einer Hirnregion, die wichtig für das Gedächtnis ist. Bei Abstinenz scheint sich der Hippocampus aber wieder zu erholen.
Therapie bei MDMA-Intoxikation
Die Therapie erfolgt aufgrund der Breite an möglichen Symptomen symptomorientiert. Sollte es zu Krampfanfällen kommen, werden diese analog zur bekannten Therapie behandelt und ggf. durchbrochen. Der Eigenschutz muss in besonderem Maße beachtet werden.
Cannabis und Epilepsie
Es gibt in bestimmten Fällen die Möglichkeit, Epilepsie mit CBD, einem Cannabinoid der Cannabispflanze, zu behandeln. Ob Cannabis bei Epilepsie grundsätzlich helfen kann, haben bereits einige Wissenschaftler:innen untersucht. Bei allen darin betrachteten Untersuchungen wurde CBD ergänzend zu den herkömmlichen Antiepileptika angewendet. In den Versuchsgruppen befanden sich vorwiegend Kinder und Jugendliche mit dem Lennox-Gastaut-Syndrom und dem Dravet-Syndrom. Nachdem die Forschenden die Studien ausgewertet hatten, kamen sie zu dem Schluss, dass es hinreichende Belege für eine potenzielle Wirksamkeit von CBD bei der Behandlung von Epilepsie im Kindesalter gibt.
Während dem nicht berauschenden Cannabidiol (CBD) eine krampflösende Wirkung zugeschrieben wird, ist die Datenlage bei THC widersprüchlich. Tatsächlich zeigen einzelne Studien, dass der psychoaktive Cannabis-Wirkstoff THC in seltenen Fällen Anfälle auslösen kann - oder bestehende Epilepsien verstärkt.
Erste Hilfe bei Krampfanfällen
Da einem epileptischen Anfall ein plötzlicher Atemstillstand folgen kann, ist unverzüglich die 112 anzurufen! Krampfanfälle können verschiedene Ursachen haben, z.B. der gleichzeitige Konsum verschiedener Drogen (Mischintoxikation), eine Überdosierung oder ein Drogenentzug (Alkohol, Benzodiazepine, Opiate). Aber auch Amphetamine oder Kokain können bei zu hoher Dosierung zu Krampfanfällen führen.
Bis der Rettungswagen kommt, gilt:
- Gefährdende Gegenstände aus dem Weg räumen, damit niemand verletzt wird.
- Die betroffene Person nicht mit Gewalt festhalten!
- Weiche Unterlage (Jacke, Decke etc.) unter den Kopf legen, damit der/die Krampfende gepolstert ist und sich nicht verletzt.
- Dem Krampfanfall folgt häufig ein komatöser Schlaf. In dieser Phase sollte die Person in die stabile Seitenlage gebracht werden.
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