Dieser Artikel beleuchtet das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS, früher Morbus Sudeck) und seine potenziellen Zusammenhänge mit anderen chronischen Schmerzzuständen wie Fibromyalgie, Arthrose und Epilepsie. Ziel ist es, ein umfassendes Verständnis dieser Erkrankungen, ihrer Symptome, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten zu vermitteln.
Einführung
Chronische Schmerzzustände stellen eine erhebliche Belastung für die Betroffenen und das Gesundheitssystem dar. Die Diagnose und Behandlung dieser Erkrankungen ist oft komplex, da sie multifaktoriell bedingt sind und sich individuell sehr unterschiedlich äußern können. Dieser Artikel soll dazu beitragen, das Verständnis für CRPS und verwandte Erkrankungen zu verbessern und einen Überblick über aktuelle Therapieansätze zu geben.
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS)
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS), auch bekannt als Morbus Sudeck, sympathische Reflexdystrophie, Algodystrophie oder Kausalgie, ist eine chronische Schmerzerkrankung, die sich in der Regel nach Verletzungen von Armen oder Beinen entwickelt, aber auch nach Bagatelltraumen auftreten kann. Die Schwere der Verletzung ist dabei nicht ausschlaggebend.
Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Ursachen von CRPS sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass eine Kombination aus einer Aktivierung des körpereigenen Stresssystems (Sympathikusaktivierung), einer Erhöhung der Empfindlichkeit von Nervenstrukturen und dem Rückenmark sowie Veränderungen der körpereigenen Landkarte im Gehirn eine Rolle spielen. Eine genetische Veranlagung ist wahrscheinlich, da trotz gleicher Verletzung nicht jeder Mensch ein CRPS entwickelt.
Risikofaktoren:
- Verletzungen von Armen oder Beinen (Knochenbrüche, Operationen, Verstauchungen)
- Alter zwischen 40 und 60 Jahren
- Weibliches Geschlecht (Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer)
Symptome
Typisch für CRPS ist die Ausbreitung der Symptome über die Grenzen der eigentlichen Verletzung hinweg. Die Symptome sind durch die Verletzung nicht erklärbar und können folgende umfassen:
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- Schmerzen: Anhaltende, brennende Schmerzen, die meist bereits in Ruhe vorhanden sind und sich unter Belastung verstärken.
- Erhöhte Empfindlichkeit: Überempfindlichkeit gegenüber Berührung und Druck (Allodynie, Hyperalgesie).
- Fremdheitsgefühl: Gefühl des Fremdseins des betroffenen Körperteils.
- Bewegungsstörungen: Einschränkung der Beweglichkeit bis hin zu Einsteifungen.
- Vegetative Störungen: Veränderung der Hauttemperatur und Hautfarbe, vermehrtes Schwitzen.
- Trophische Störungen: Auffälliges Haar- oder Nagelwachstum, Hautveränderungen und Gewebeschwellungen.
Nicht alle Symptome müssen immer auftreten, und die Intensität der Beschwerden kann variieren.
Diagnose
Die Diagnose "CRPS" ist in erster Linie eine klinische Diagnose. Die Vorgeschichte und Untersuchung des Patienten sind entscheidend. Andere Erkrankungen, die einem CRPS ähnlich sind (rheumatische Erkrankungen, Entzündungen, Thrombosen, Nervenengpässe), sollten ausgeschlossen werden. Bildgebende Verfahren (Röntgen, Skelettszintigraphie) können die Diagnose bestätigen, aber nicht ausschließen. Wichtig ist, dass CRPS eine Ausschlussdiagnose ist.
Therapie
Das Therapieziel ist eine bestmögliche Wiederherstellung der Funktion des betroffenen Körperbereiches. Die Therapie ist multimodal und umfasst verschiedene Ansätze:
- Medikamentöse Therapie: Schmerzlinderung mit Schmerzmitteln, Epilepsiemedikamente (z.B. Pregabalin) zur Reduktion der erhöhten Empfindlichkeit von Nervenfasern, Antidepressiva (z.B. Amitriptylin).
- Physiotherapie und Ergotherapie: Regelmäßige Übungen zur Erhaltung der Beweglichkeit und Kraft.
- Psychotherapie: Psychologische Begleitung zur Bewältigung der psychischen Belastung.
- Neurostimulation: Bei Patienten mit erheblichen Restsymptomen kann eine Neurostimulation eine deutliche Abschwächung der Symptome erreichen.
- Spiegeltherapie: Diese soll das Gehirn "überlisten" und neu regulieren, indem die Bewegungen der gesunden Extremität im Spiegelbild beobachtet werden.
Eine frühe Diagnose und gezielte Therapie können das Fortschreiten von CRPS oft verhindern oder zumindest verlangsamen.
Fibromyalgie
Die Fibromyalgie ist eine chronische Schmerzerkrankung, die durch weit verbreitete Schmerzen in mehreren Körperregionen, Müdigkeit, Schlafstörungen und weitere Symptome gekennzeichnet ist.
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Ursachen und Risikofaktoren
Die Ursachen der Fibromyalgie sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischer Veranlagung, psychischen Faktoren (körperliche Misshandlungen, sexueller Missbrauch, Depressionen), Stress und Umweltfaktoren eine Rolle spielt.
Risikofaktoren:
- Weibliches Geschlecht (80% der Patienten sind Frauen zwischen 40 und 60 Jahren in Kliniken)
- Körperliche Misshandlungen und sexueller Missbrauch in der Kindheit oder im Erwachsenenalter
- Depressionen
- Rauchen
- Übergewicht
- Mangelnde körperliche Aktivität
- Entzündlich-rheumatische Erkrankungen
Symptome
Die Hauptsymptome der Fibromyalgie sind:
- Chronische Schmerzen: Weit verbreitete Schmerzen in verschiedenen Körperregionen, oft im Bereich der Muskeln und Gelenke, insbesondere im Rückenbereich.
- Schlafstörungen: Nicht erholsamer Schlaf, Morgenmüdigkeit.
- Müdigkeit: Körperliche und seelische Erschöpfungsneigungen.
- Weitere Symptome: Tagesmüdigkeit, Denk- oder Gedächtnisstörungen.
Die Symptomschwere kann anhand eines Fragebogens ausgewertet werden.
Diagnose
Die Diagnose einer Fibromyalgie kann bei Schmerzen in mehreren Körperregionen anhand der Druckpunkte und/oder der Symptomkombination von Tagesmüdigkeit, Denk- oder Gedächtnisstörungen sowie nicht-erholsamen Schlaf (Morgenmüdigkeit) gestellt werden. Ausgeschlossen werden sollten rheumatische Erkrankungen, Muskelerkrankungen, eine Unterfunktion der Schilddrüse sowie ein Vitamin-D-Mangel.
Therapie
Eine Heilung der Fibromyalgie ist nicht möglich, aber die Symptome können gelindert und die Lebensqualität verbessert werden. Die Therapie ist multimodal und umfasst:
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- Aufklärung und Schulung: Erläuterung der Diagnose Fibromyalgie im Sinne einer Erkrankung ohne organische Veränderungen mit unveränderter Lebenserwartung sowie die Zusammenhänge zwischen den Beschwerden und Einflussfaktoren wie Stress, Überlastung, Ängsten und Depression im Sinne eines Bio-psycho-sozialen Schmerzmodelles.
- Körperliche Aktivität: Angemessene körperliche und geistige Aktivität, wie z.B. dem Pflegen von Hobbies und Freundschaften, Ausdauersport, Krafttraining oder Stretching, meditative Bewegungstherapien wie Tai-Chi, Qi-Gong und Yoga.
- Medikamentöse Therapie: Amitriptylin, Epilepsiemedikamente (im Zusammenhang mit Angststörungen oder Depressionen), Mittel zur Depressionsbehandlung. Von einer Therapie mit starken Schmerzmitteln (Opiaten) wird abgeraten.
- Psychologische Begleitung: Verhaltenstherapie.
Arthrose
Arthrose ist definiert als Gelenkabnutzung. Diese kann durch Verschleiß, aber auch durch Infektionen oder Unfälle auftreten. In der Regel ist es ein schleichender Prozess.
Ursachen und Risikofaktoren
Durch Alterung des Körpers nimmt die Elastizität der Gelenke ab und das Risiko von Schäden an den Gelenken zu.
Risikofaktoren:
- Alter
- Übergewicht (Mehrbelastung der Gelenke, Ausschüttung von Entzündungsstoffen durch Fettzellen)
- Verletzungen der Gelenk- und Bandstrukturen
Symptome
Typischerweise berichten die Patienten bei einer Arthrose anfangs von einem Anlaufschmerz, die durch körperliche Belastung des Gelenkes verstärkt werden, z.B. Hüft- oder Knieschmerzen bei Treppensteigen. Im Verlauf und im Rahmen von entzündlichen Zuständen können auch Ruheschmerzen und nächtliche Schmerzen auftreten. Dann kann auch eine Schwellung, Rötung, Überwärmung und Einschränkung der Beweglichkeit des Gelenkes auftreten.
Diagnose
Durch Röntgen des Gelenkes können Veränderungen festgestellt werden.
Therapie
Eine Arthrose ist eine chronische Erkrankung, die durch eine begleitende Behandlung im Fortschreiten der Symptome und Veränderungen aufgehalten werden kann. Eine Heilung der Erkrankung ist nicht möglich. Die konservativen Behandlungsformen (keine Operationen) versuchen, einen künstlichen Gelenkersatz so lange wie möglich hinauszuschieben.
- Akutbehandlung: Bei einem akuten Zustand im Sinne einer aktivierten Arthrose kann neben entzündungshemmenden Medikamenten wie Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen als Tablette oder in Salbenform auch eine Injektion von Kortison in das Gelenk notwendig sein. Zudem wird bis zum Abklingen der Akutsymptome eine Kühlung und Ruhigstellung des Gelenkes empfohlen.
- Langzeitbehandlung: Ausdauer- und Krafttraining führen zu einer besseren Beweglichkeit der Gelenke und einem Erhalt der Belastbarkeit. Zudem können sie auch zu einer Schmerzverminderung beitragen. Lokale Wärme verbessert die Schmerzen und die Belastbarkeit. Lokale Stromanwendung (TENS) kann eine Schmerzlinderung bewirken. Durch Akupunktur kann eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität (bei Kniearthrose) erreicht werden. Zudem haben Patientenschulungen im Sinne der Vermittlung eines chronischen Krankheitsbildes nach dem Bio-Psycho-Sozialen Modell eine positive Auswirkung auf die Funktion der Gelenke und den Schmerz. Begleitend sollte bei Übergewicht eine Gewichtsreduktion angestrebt werden, um durch verminderte Belastung der Gelenke und verminderte Ausschüttung von Entzündungsstoffen eine Schmerzlinderung und einen Erhalt der Beweglichkeit der Gelenke zu erlangen. Neben den klassischen entzündungshemmenden Medikamenten wie Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und Nebenwirkungen kann eine Therapie mit Präparaten, die Ingwer oder Curcuma enthalten, erwogen werden, da diese auch entzüngshemmende Wirkungen haben. Auch eine vorübergehende oder langfristige Therapie mit Opioiden kann erwogen werden. Nahrungsergänzungsmittel zum Knorpelschutz können verwendet werden, wobei in Studien kein Schmerzreduktion oder Verbesserung der Gelenkfunktion nachgewiesen werden konnte. Vor einer Gelenksoperation im Sinne eines Gelenkersatzes sollte eine Zweitmeinung eingeholt werden.
Epilepsie und SUDEP
Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte Anfälle gekennzeichnet ist. SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy) steht für plötzliche und unerwartete Todesfälle bei Epilepsiepatienten.
SUDEP: Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Abläufe, die zu SUDEP führen, sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass Veränderungen der Herzfrequenz und Störungen der Atmung während eines Anfalls eine Rolle spielen.
Risikofaktoren:
- Generalisierte tonisch-klonische Anfälle, insbesondere im Schlaf
- Früher Beginn der Epilepsieerkrankung
- Medikamentöse Behandlung mit mehreren Antiepileptika
- Häufiger Wechsel der Medikamente oder unregelmäßige Einnahme
- Mehrfachbehinderung
Prävention
Das Ziel einer vollständigen Anfallsfreiheit ist entscheidend, um das Risiko für SUDEP zu vermeiden. Bei fokalen Epilepsien sollte frühzeitig die Möglichkeit einer Operation in Betracht gezogen werden, falls der Patient nicht auf die Medikamente anspricht.
Neuropathische Schmerzen und Antikonvulsiva
Neuropathische Schmerzen sind chronische Schmerzen, die nach Schädigungen zentraler oder peripherer nozizeptiver Systeme entstehen. In der Therapie neuropathischer Schmerzen werden neben Antidepressiva, Opioiden und verschiedenen Lokaltherapeutika vor allem Antikonvulsiva eingesetzt. Mit Pregabalin steht ein Antikonvulsivum zur Verfügung, das außer zur Epilepsie-Behandlung eine Zulassung für die Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen erhalten hat.
Pathophysiologie
Pathophysiologisch spielen chronisch sensibilisierende und chronisch degenerative Prozesse des peripheren und zentralen nozizeptiven Systems eine Rolle. Im Vordergrund der chronischen Sensibilisierung steht die Expression von neuen Transmittern, Rezeptoren und Kanalproteinen in der primär afferenten Zelle.
Pregabalin
Pregabalin bindet selektiv und mit hoher Affinität an die Alpha2-delta-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle auf Nervenzellmembranen und moduliert dadurch den Calciumionen-Einstrom in die Nervenzelle. Die Behandlung erfolgt einschleichend mit 150 mg täglich, verteilt auf zwei bis drei Einzeldosen.
Gürtelrose (Herpes Zoster) und Postzosterneuralgie
Nach einer Windpockeninfektion verbleiben die Windpocken-Viren in Nervenzellen. Eine "Gürtelrose" (Herpes Zoster) tritt in der Regel nach einer jahrelangen Ruhephase auf.
Ursachen und Symptome
Durch die Virusvermehrung kommt es zu entzündlichen Veränderungen, die zu einem Untergang von kleinen Nervenfasern führen. Schmerzen in diesem Gebiet treten teilweise schon vor den Hautveränderungen auf und werden von den Patienten als Missempfindungen, Überempfindlichkeit, gleichzeitig aber als Taubheit beschreiben.
Therapie
Grundlage der Therapie einer Gürtelrose ist die gegen das Virus gerichtete Behandlung. Eine effiziente Schmerztherapie ist bei der akuten "Gürtelrose" unerlässlich, auch um ggf. das Risiko der Postzosterneuralgie zu vermindern. Die Therapiebausteine umfassen neben der Kombination verschiedenartigen Schmerztabletten auch die Verwendung von Medikamenten in Pflasterform. Als Therapie zur Vorbeugung der Postzosterneuralgie wird eine Impfung gesehen.
Migräne
Die Reizung der Gehirnhaut durch Erregung von schmerzleitenden Nervenfasern wird als Ursache der Migräne angesehen.
Ursachen und Symptome
Botenstoffen erhöhen die Empfindlichkeit von Nervenzellen, die Signale von der Nackenmuskulatur, der Kopfhaut und des Gesichtes aufnehmen. Die Migräne tritt häufig auf einer Seite des Kopfes auf und hält für 4 bis 72 Stunden an. Der Schmerzart wird in der Regel als pulsierend und pochend beschrieben. Eine Sonderform der Migräne ist die Migräne mit sogenannten Aura-Symptomen vor Beginn der Kopfschmerzen.
Therapie
Bei gehäuftem Auftreten von Migräneattacken und hoher Schmerzintensität kann eine vorbeugende Behandlung sinnvoll sein. Ziel der Behandlung ist es, die Attackenfrequenz und die Schmerzintensität deutlich zu reduzieren. An Prophylaktika stehen u.a. ß-Blocker, Flunarizin, ggf. Valproinsäure und Amitryptilin sowie Topiramat zur Verfügung. Auch Entspannungsübungen (z.B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) kann den Verlauf einer Migräne positiv beeinflussen. In besonders schweren Fällen der Migräne (chronische Migräne) bieten wir zudem die Möglichkeit der Behandlung mit muskelentspannenden Medikamenten (Botox).