Epilepsie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, von der in Deutschland schätzungsweise 400.000 bis 800.000 Menschen betroffen sind. Sie kann in jedem Lebensalter auftreten und manifestiert sich durch wiederholte epileptische Anfälle, die durch eine plötzliche, abnorme elektrische Aktivität im Gehirn verursacht werden. Die Diagnose Epilepsie wird gestellt, wenn mindestens zwei epileptische Anfälle aufgetreten sind oder ein deutlich erhöhtes Risiko von mehr als 60 % für weitere Anfälle nach einem ersten unprovozierten Anfall besteht.
Epileptische Anfälle können in zwei Haupttypen unterteilt werden: generalisierte und fokale Anfälle. Generalisierte Anfälle betreffen beide Hirnhälften, während fokale Anfälle in bestimmten Hirnregionen entstehen. Dieser Artikel konzentriert sich auf die Behandlung von fokalen Epilepsien, insbesondere solchen, die ihren Ursprung in der linken Hirnhälfte haben.
Epileptische Anfälle bei Hirntumorpatienten
Bei Patienten mit Hirntumoren können epileptische Anfälle ein häufiges Erstsymptom sein. Studien zeigen, dass bei bis zu 60 % der Patienten mit primären Hirntumoren epileptische Anfälle als erstes Anzeichen der Erkrankung auftreten. Weitere 10 bis 20 % der Hirntumorpatienten entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung Anfälle. Die Wahrscheinlichkeit für Anfälle variiert je nach Art des Hirntumors. So sind beispielsweise mindestens 75 % der Patienten mit Oligodendrogliomen und Gangliogliomen von epileptischen Anfällen betroffen, während bei differenzierten Astrozytomen 60 bis 70 % und bei zerebralen Metastasen oder primären ZNS-Lymphomen 15 bis 20 % bzw. 15 % betroffen sind.
Epileptische Anfälle bei Hirntumorpatienten sind in der Regel fokaler Natur, da sie von einem umschriebenen Herd (Fokus) im Hirngewebe um den Tumor ausgehen. Ein einzelner Anfall dauert meist 30 bis 90 Sekunden. Aufgrund von Funktionsstörungen des Gehirns, die nach einem Anfall auftreten können, wie z. B. eine Phase der Reorientierung oder ein "Terminalschlaf" nach einem großen Anfall, wird die Dauer des Anfalls von Beobachtern oft als länger wahrgenommen.
Behandlung epileptischer Anfälle
Die Behandlung epileptischer Anfälle zielt darauf ab, das Wiederholungsrisiko für weitere Anfälle zu verringern. Dies geschieht in der Regel durch die Gabe von Antiepileptika (Anfallssuppressiva / Antikonvulsiva). Es kann jedoch ein längerer Prozess sein, bis das richtige Medikament in der optimalen Dosierung für den jeweiligen Patienten gefunden ist. Dieser Weg sollte in Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Neurologen oder Epileptologen beschritten werden.
Lesen Sie auch: Kann ein Anfall tödlich sein?
Medikamentöse Therapie
Ähnlich wie bei der Parkinson-Krankheit ist die medikamentöse Therapie bei Epilepsien oft eine Langzeitbehandlung. Das Ziel ist, Anfälle zu verhindern, ohne die eigentliche Ursache der Epilepsie zu heilen. Daher ist es wichtig, dass die Medikamente nicht nur wirksam sind, sondern auch gut verträglich, um eine hohe Lebensqualität der Patienten zu gewährleisten. Wenn keine Anfallsfreiheit erreicht wird, ist die Verträglichkeit der Medikamente wichtiger als die Anfallsfrequenz.
In den meisten Fällen handelt es sich bei der medikamentösen Therapie um eine anfallssuppressive Behandlung, die lediglich das Auftreten von Anfällen verhindert, ohne die Ursache der Erkrankung zu beheben. Ausnahmen bilden Fälle, in denen die Ursache der Epilepsie behandelt werden kann, z. B. bei tuberöser Sklerose mit Everolimus, Vitamin-B6-abhängigen Epilepsien durch Vitaminsubstitution oder Glukose-1-Transporterdefekt mittels ketogener Ernährung. Auch epilepsiechirurgische Eingriffe können in bestimmten Fällen kurativ wirken.
Vor Beginn einer medikamentösen Epilepsietherapie im Erwachsenenalter sollte man sich der Verantwortung bewusst sein, die mit dieser Entscheidung einhergeht. In den meisten Fällen ist eine lebenslange Therapie zu erwarten, auch wenn schnell Anfallsfreiheit erreicht wird. Die sozialen, psychologischen und juristischen Konsequenzen von Rezidivanfällen sind oft so gravierend, dass viele Patienten aus Angst vor solchen Folgen von sich aus keine Absetzversuche unternehmen.
Selbst wiederholte Anfälle bedeuten nicht in jedem Fall die zwingende Einleitung einer medikamentösen Therapie. Bei Kindern kann es sinnvoll sein, den Spontanverlauf abzuwarten, insbesondere bei Syndromen mit guter Spontanprognose. Umgekehrt kann es erforderlich sein, bereits nach dem ersten gesicherten Anfall eine anfallssuppressive Therapie einzuleiten, wenn ein hohes Anfallsrezidivrisiko besteht.
Die Therapieaussichten sind grundsätzlich günstig. Studien zeigen, dass bei korrekter Diagnose und Indikationsstellung etwa 50 % der Patienten mit dem ersten Medikament anfallsfrei werden. Bei weiteren 10-15 % gelingt dies noch mit dem zweiten Medikament. Wesentliche Wirksamkeitsunterschiede zwischen den verfügbaren Antiepileptika bestehen in der Monotherapie nicht. Die Wahrscheinlichkeit einer zufriedenstellenden Wirksamkeit beträgt etwa zwei Drittel, sowohl mit älteren als auch mit neueren Medikamenten.
Lesen Sie auch: Cortison-Therapie bei Epilepsie im Detail
Vergleichsstudien zwischen Antiepileptika werden üblicherweise erst durchgeführt, wenn die Effizienz in Monotherapie gezeigt werden soll. Statistische Unterschiede werden in der Regel nur dann festgestellt, wenn bestimmte Patientengruppen herausgegriffen werden, bei denen in der Langzeittherapie eher deutliche Unterschiede zu Tage treten (z. B. ältere Patienten). Signifikante Unterschiede beruhen dann oft nicht auf einem Wirksamkeitsunterschied, sondern auf der besseren Verträglichkeit.
Patienten, die anfallsfrei sind, aber unter Störwirkungen leiden, sind oft schwer von einer medikamentösen Umstellung zu überzeugen. Studien haben gezeigt, dass nur ein geringer Prozentsatz der Patienten, die unter Therapie mit älteren, potenten Enzyminduktoren anfallsfrei sind, bereit ist, sich einem Umstellungsversuch zu unterziehen, obwohl auf Langzeitstörwirkungen hingewiesen wird.
Auswahlkriterien für Antiepileptika
Heute stehen über 20 zugelassene Antiepileptika zur Verfügung. Einige dieser Medikamente ermöglichen es, Langzeittoxizität zu vermeiden, Interaktionsproblemen bei Kombination mit anderen Medikamenten vorzubeugen und somit eine zufriedenstellende Lebensqualität der Patienten zu gewährleisten.
Die Auswahlkriterien für die Erstbehandlung beruhen wesentlich auf den Ergebnissen der SANAD-Studien ("standard and new antiepileptic drugs"). In diesen Studien wurde die Effizienz der Erstbehandlung mit verschiedenen Antiepileptika in einem randomisierten, offenen Studiendesign verglichen. Die erfolgreichsten Medikamente waren Lamotrigin für fokale und Valproat für generalisierte und unklassifizierte Epilepsien. Entsprechend positionieren sich auch die Leitlinien.
Die Empfehlungen der Leitlinien hinsichtlich generalisierter Epilepsien sind sehr differenziert und abhängig davon, welche Patientengruppe zu therapieren ist. Valproat wird aufgrund der Datenlage zu Recht als Ersttherapie nur empfohlen, wenn bei Frauen die Konzeption mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen ist. Dies schließt aber bei Fehlversuchen mit alternativen Medikamenten wie Lamotrigin oder Levetiracetam nicht aus, auch Frauen mit Konzeptionswunsch mit Valproat zu behandeln, sofern diese über die Risiken und die Dosisabhängigkeit dieser Risiken umfangreich aufgeklärt wurden.
Lesen Sie auch: Ein umfassender Leitfaden zur idiopathischen generalisierten Epilepsie
Monotherapie vs. Kombinationstherapie
Die initiale medikamentöse Epilepsietherapie ist in der Regel eine Monotherapie. Dies liegt daran, dass die Beurteilbarkeit von Wirksamkeit und Verträglichkeit wesentlich einfacher ist. Die Liste der zur Monotherapie fokaler bzw. generalisierter Epilepsien zugelassenen Antiepileptika ist limitiert. Beispielsweise besteht in Europa für alle neueren Antiepileptika seit Perampanel keine Monotherapiezulassung, weil deren Wirksamkeit und Verträglichkeit in placebokontrollierten Doppelblindstudien lediglich in der Zusatztherapie gezeigt wurde.
Hochwirksame neue Antiepileptika wie Brivaracetam, Perampanel oder Cenobamat, die alle in der Wirkung durch Enzyminduktoren eher abgeschwächt werden, nicht in Monotherapie zuzulassen, beraubt Verschreibern einer naheliegenden und einfachen Therapiemöglichkeit und setzt Patientinnen und Patienten im Grunde überflüssigen Zusatztherapien aus, die letztlich nur ein höheres Störwirkungsrisiko mit sich führen.
Pharmakologisches Profil der Substanzen
Die Therapieplanung setzt die Kenntnis des pharmakologischen Profils jeder Substanz voraus, um nach Möglichkeit, bezogen auf die individuellen Bedürfnisse, das bestmögliche Medikament zu identifizieren und im Verlauf beurteilen zu können, welche Begleitmaßnahmen erforderlich sind, um Wirksamkeit und Verträglichkeit zu optimieren. Dabei ist eine anhaltende Wirkung essentiell.
Bestimmte Wirkstoffe sind daher grundsätzlich weniger geeignet: Benzodiazepine sind in der akuten Anwendung zwar zumeist außerordentlich wirksam, in der Dauertherapie aber dadurch limitiert, dass häufig ein Wirksamkeitsverlust eintritt, der dann auch ihre Einsetzbarkeit im Notfall in Frage stellt. Deshalb spielt in der Dauertherapie lediglich Clobazam eine wichtigere Rolle.
Es wird eine möglichst stabile kontinuierliche Serumkonzentration angestrebt. Die Bedeutung des therapeutischen Drugmonitorings wird dabei v. a. bei der Beurteilung der initialen Monotherapie überschätzt. Sie dient dann nur der Sicherstellung der Adhärenz und kann bei einem günstigen Verlauf dazu dienen, den individuellen therapeutischen Bereich festzuhalten, unter dem Patientinnen und Patienten anfallsfrei bei einwandfreier klinischer Verträglichkeit sind.
Da angestrebt wird, eine möglichst niedrig dosierte und damit besser verträgliche Monotherapie zu etablieren, sollte nicht vergessen werden, zu besprechen, wie zu verfahren ist, wenn sich Betroffene nicht sicher sind, ob sie die Medikation eingenommen haben oder nicht.
Leitlinienkonforme Therapie
Grundsätzlich ist es zulässig, im Erwachsenenalter mit einem Antiepileptikum der individuellen Wahl die Therapie zu beginnen, sofern dies der Zulassungsstatus zulässt. Dennoch gibt es trotz fehlender verblindeter, komparativer Monotherapiestudien Empfehlungen, die sich in erster Linie auf die SANAD-Studien beziehen.
Der Einsatz aller zur Monotherapie zugelassenen Antiepileptika ist je nach individueller Bedürfnislage natürlich trotz der Leitlinien möglich, wird aber nicht empfohlen. Leitlinien sind Empfehlungen, keine verbindlichen Vorgaben. In aller Regel beginnen Therapien zumindest im Erwachsenenalter bei fokalen Epilepsien leitlinienkonform bevorzugt mit Lamotrigin entsprechend der Ergebnisse der SANAD-II-Studie. Die am häufigsten primär eingesetzte Alternative ist Levetiracetam.
Sie ist sicherlich weiterhin gerechtfertigt, wenn Lamotrigin aufgrund der Notwendigkeit der langsamen Eindosierung nicht primär in Frage kommt. Bei Lamotrigin können trotz der notwendigen und empfohlenen langsamen Eindosierung allergische Symptome, bei Levetiracetam Müdigkeit oder psychiatrische Störwirkungen wesentliche Gründe für ein Scheitern der Therapie sein.
Ein Nachteil der SANAD-Studien liegt darin begründet, dass sie weder zu Oxcarbazepin, dessen Wertigkeit in der SANAD-I-Studie wegen einer geringeren Fallzahl nicht angemessen hatte beurteilt werden können und in der SANAD-II-Studie dann nicht mehr berücksichtigt wurde, noch zu Lacosamid, das später zur Monotherapie zugelassen wurde, Aussagen zulässt, was die Bedeutung der Studien für das praktische Vorgehen relativiert.
Lacosamid, ein wirksamer Natriumkanalblocker ohne enzyminduzierende Eigenschaften und ohne die mögliche Begleiterscheinung einer Hyponatriämie wie bei Carbamazepin, Oxcarbazepin und Eslicarbazepinacetat, hat sich zu Recht als frühzeitig einsetzbare Alternative etabliert. Dies haben auch die Leitlinien entsprechend gewürdigt und Lacosamid neben Levetiracetam gesetzt, obwohl die wissenschaftlich belegte Evidenz dafür mäßig ist und sich auch nicht überzeugend in den Leitlinien finden lässt.
Ob die weitere Klassifizierung anderer für die Monotherapie zugelassener Antiepileptika hieb- und stichfest ist, darf bezweifelt werden. Dies ist ein wesentlicher Nachteil einer auf Konsens und nicht auf Evidenz gründenden S2k-Leitlinie. Die Vergleichsstudie z. B., die belegt, dass bei fokalen Epilepsien Zonisamid oder Topiramat zu überlegen wäre, entzieht sich zumindest meiner Kenntnis.
Medikamente für fokale Epilepsien
Gemäß den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und zusätzlichen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie (DGfE) werden zwei Medikamente, Lamotrigin und Levetiracetam, für die Ersttherapie bei neu diagnostizierter fokaler Epilepsie empfohlen. Diese Empfehlungen basieren unter anderem auf der SANAD II Studie.
Andere Medikamente haben individuelle Nachteile, etwa bestimmte Wechselwirkungen, Kontraindikationen oder vermehrte bzw. spezielle Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Konzentrationsprobleme, Schwindel, Sprachstörungen, Gewichtszunahme, Zittern oder Haarausfall, können aber in bestimmten Fällen als erste Wahl in Betracht gezogen werden. Das gilt zum Beispiel für Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Topiramat, Valproat und Zonisamid.
Therapie bei pharmakoresistenter Epilepsie
Stellt sich allerdings nach mindestens einem Jahr, unter maximal möglicher Dosierung und der Verabreichung von mindestens zwei unterschiedlichen Anfallssuppressiva (entweder in Mono- oder Kombinationstherapie) noch immer kein Behandlungserfolg ein, also eine Verbesserung des Anfallsgeschehens, handelt es sich eventuell um eine pharmakoresistente Epilepsie (Epilepsie spricht nicht auf Medikamente an). Dann gibt es weitere Optionen. In diesem Fall können unter Umständen andere Behandlungsmöglichkeiten greifen, zum Beispiel die Epilepsiechirurgie und Neurostimulation (Vagusnervstimulation). Doch zunächst geht es darum, die medikamentöse Therapie zu optimieren und mit verschiedensten Maßnahmen zu unterstützen. So können zum Beispiel auch eine Umstellung der Ernährung (ketogene Ernährungstherapie), Psychotherapie, Neuropsychologie und gezielten Anfallsunterbrechung zur Verbesserung des Anfallsgeschehens beitragen.
Eine Operation kann bei manchen Menschen mit pharmakoresistenter Epilepsie zur Anfallsfreiheit oder zumindest zu weniger Anfällen führen, ist aber nicht bei allen Menschen möglich und sinnvoll. Eine OP kommt nur bei fokal beginnenden (= von einer Gehirnhälfte ausgehenden) Anfällen in Frage - mit Ausnahme von OPs zum Einsetzen von Elektroden zur Neurostimulation. Neurostimulation ist auch bei generalisiert beginnenden Anfällen möglich.
Neue Therapieansätze
Am heutigen Tag der Epilepsie berichtet Prof. Dr. Regine Heilbronn, von EpiBlok Therapeutics GmbH, von einer neuen Gentherapie, bei der ein Adeno-assoziiertes Virus (AAV) das Gen für das Neuropeptid Dynorphin gezielt in Neurone der betroffenen Hirnregion bringt. Ziel ist eine langfristige Unterdrückung von Anfällen, indem die Nervenzellen Dynorphin auf Vorrat produzieren und bei Bedarf ausschütten.
EpiBlok entwickelt einen Genvektor, der epileptische Anfälle am Ort der Entstehung verhindern kann. Die schonende Einmaltherapie wird nur zum Zeitpunkt der Anfallsentstehung aktiviert. Es handelt sich um einen AAV-basierten Genvektor, der schützende Neuropeptide fokal produziert und speichert. Diese werden nur bei starker Erregung freigesetzt, wie zu Beginn eines Anfalls.
Weitere Aspekte der Epilepsiebehandlung
Neben der medikamentösen Therapie und chirurgischen Optionen gibt es weitere wichtige Aspekte in der Behandlung von Epilepsie:
- Ganzheitlicher Ansatz: Die Behandlung von Epilepsie zielt nicht nur auf die Kontrolle epileptischer Anfälle ab, sondern berücksichtigt den gesamten Menschen in seiner individuellen Lebenssituation. Es geht darum, die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten zu verbessern und ihnen trotz der Erkrankung ein erfülltes Leben zu ermöglichen. Dabei stehen nicht nur medizinische Aspekte im Vordergrund, sondern auch psychologische, soziale und emotionale Faktoren.
- Beziehung zwischen Arzt und Patient: Die Beziehung zwischen Ärztinnen und Ärzte und Patientinnen und Patienten ist zentral. Es geht nicht nur darum, eine Krankheit zu behandeln, sondern einen Menschen in einer bestimmten Lebensphase mit all seinen Ängsten, Hoffnungen und Wünschen.
- Patientenschulung: Patientenschulungen (Psychoedukation) sollen Betroffenen helfen, ihre Krankheit zu verstehen, um mit den Einschränkungen im Alltag besser zurechtzukommen.
tags: #epilepsie #fokal #links #medikamente