Einleitung
Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte Anfälle gekennzeichnet ist. Neben den motorischen Symptomen, die oft im Vordergrund stehen, können auch kognitive Beeinträchtigungen auftreten, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Diese Beeinträchtigungen können sich in verschiedenen Bereichen wie Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Exekutivfunktionen und Sprache manifestieren. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Aspekte kognitiver Beeinträchtigungen bei Epilepsie, einschließlich Ursachen, Diagnose, Auswirkungen und Behandlungsmöglichkeiten.
Epilepsie im Kindesalter und kognitive Entwicklung
Epilepsien im Kindesalter sind mit einer geschätzten Zahl von 60.000 betroffenen Kindern und Jugendlichen in Deutschland relativ häufig. Während viele dieser Fälle gut behandelbar sind oder spontan abklingen, können schwere Verlaufsformen, insbesondere bei frühem Beginn, die Hirnentwicklung erheblich beeinträchtigen. Die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten konzentrieren sich hauptsächlich auf die Unterdrückung von Anfällen durch Medikamente, die jedoch die kognitive Entwicklung nicht direkt beeinflussen können. Daher ist die Entwicklung von Therapieansätzen, die über die reine Anfallskontrolle hinausgehen und auch die damit einhergehende Enzephalopathie behandeln, von entscheidender Bedeutung.
Kinder mit Epilepsie benötigen im schulischen Alltag häufiger spezielle Unterstützung und zusätzliche Förderhilfen als Gleichaltrige (53 % vs. 18 %), wobei diese in über 80 % der Fälle bereits vor dem ersten Anfall in Anspruch genommen wurden. Die frühe Erkennung und Kontrolle von epileptischen Anfällen im Kindesalter sind entscheidend, um negative Auswirkungen auf die Gehirnentwicklung zu minimieren und die bestmöglichen Entwicklungschancen für die betroffenen Kinder zu gewährleisten.
Ursachen für kognitive Beeinträchtigungen
Die Ursachen für kognitive Beeinträchtigungen bei Epilepsie sind vielfältig und komplex. Christian Elger und Christoph Helmstaedter [1] unterteilen sie in drei wesentliche Kategorien:
- Morphologische Faktoren: Hierzu gehören stabile und progressive Gehirnläsionen sowie die Epilepsiechirurgie, die eine künstlich erzeugte strukturelle Läsion darstellt.
- Klinische und demographische Faktoren: Das Alter bei Beginn der Epilepsie spielt eine entscheidende Rolle, da es bestimmt, wie und ob Reorganisation und Plastizität im Gehirn stattfinden können. Weitere wichtige Faktoren sind die Lateralisation und Topografie der epileptogenen Läsion, die Erkrankungsdauer und das Geschlecht.
- Funktionelle Faktoren: Zu diesen Faktoren gehören die Medikation, eine allfällige psychiatrische Komorbidität, die Anfälle selbst und möglicherweise interiktale epileptiforme Entladungen.
Kognitive Defizite bei neu diagnostizierten Epilepsien
Studien haben gezeigt, dass bereits bei Erkrankungsbeginn und noch vor Beginn der Therapie kognitive Defizite bei Epilepsiepatienten vorliegen können. Diese Beeinträchtigungen wurden in verschiedenen Bereichen identifiziert, insbesondere in Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Exekutivfunktionen. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass neu diagnostizierte und behandelte Epilepsien nicht unmittelbar mit neu aufgetretenen Epilepsien identisch sind. Die Erkrankungsdauer vor Diagnosestellung kann variieren, und es ist wichtig, die Ätiologie und die Art des Epilepsiesyndroms zu berücksichtigen. Kognitive Beeinträchtigungen sind bei symptomatischen Epilepsien oft ausgeprägter als bei kryptogenen oder idiopathischen Epilepsien. Interessanterweise werden kognitive Beeinträchtigungen bei Patienten mit neudiagnostizierten Epilepsien subjektiv seltener wahrgenommen als sie objektiv mittels neuropsychologischer Tests nachweisbar sind. Daher sollten entsprechende Tests frühzeitig durchgeführt werden. Faktoren, die bei einer neu diagnostizierten Epilepsie zu kognitiven Störungen führen können, sind zerebrale Läsionen, verdeckte epileptische Dysfunktionen und psychiatrische Komorbiditäten.
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Prognostische Bedeutung von kognitiven Beeinträchtigungen
Eine bestehende neuropsychologische Komorbidität kann ein prognostischer Faktor für den Behandlungserfolg sein, d.h. die Anfallskontrolle unter einer antiepileptischen Therapie. Studien haben gezeigt, dass je ausgeprägter die kognitiven Beeinträchtigungen vor Therapiebeginn sind, desto schlechter ist das Ansprechen auf die Pharmakotherapie. Daher sollte bei neu diagnostizierten Epilepsien - wenn möglich - eine neuropsychologische Testung als Basisdiagnostik vorgenommen werden.
Kognitive Phänotypen
Neuropsychologische Methoden spielen eine wichtige Rolle in der prächirurgischen Diagnostik zur Lokalisationsdiagnostik und werden mittlerweile durch funktionelle Verfahren wie das fMRT ergänzt. Studien zeigen, dass kognitive Beeinträchtigungen bei Epilepsie auf ausgedehnten Netzwerkproblemen beruhen und daher zumeist mehrere Domänen erfassen.
Eine Clusteranalyse von kognitiven Profilen bei Patienten mit Temporallappenepilepsien ergab drei unterschiedliche kognitive Phänotypen:
- Cluster 1: Minimale kognitive Beeinträchtigungen (fast 50 % der Patienten)
- Cluster 2: Isolierte Gedächtnisstörungen (knapp 25 % der Patienten)
- Cluster 3: Beeinträchtigungen von Gedächtnis, Exekutivfunktionen und psychomotorischer Geschwindigkeit (25 % der Patienten)
Die kognitiven Beeinträchtigungen korrelierten mit dem Alter, in dem sich die Epilepsie manifestierte, der Erkrankungsdauer und der Anzahl der eingenommenen Antiepileptika. Zudem konnte eine Korrelation zwischen kognitiven Beeinträchtigungen und neuroanatomischen Veränderungen in der hochauflösenden Magnetresonanztomographie nachgewiesen werden.
Ähnliche Untersuchungen bei idiopathisch generalisierten Epilepsien identifizierten ebenfalls drei kognitive Phänotypen, die mit volumetrischen Veränderungen von kortikalen und subkortikalen Strukturen sowie des Cerebellums in der Magnetresonanztomographie, dem IQ der Eltern und Charakteristika der frühkindlichen Entwicklung korrelierten.
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Diese Ergebnisse unterstreichen, dass Epilepsie eine Netzwerkerkrankung mit funktionellen und neuroanatomischen Korrelaten ist. Je ausgeprägter die Netzwerke betroffen sind, desto ausgeprägter sind die kognitiven Beeinträchtigungen und desto mehr Dimensionen werden erfasst.
Progression kognitiver Defizite
Studien haben gezeigt, dass die Dauer der Epilepsieerkrankung den Full‐Scale‐IQ maßgeblich beeinflusst. Der Zeitpunkt des Verlustes des IQ hängt mit dem Bildungsstatus des Patienten zusammen: Patienten mit einer niedrigen Schulbildung zeigen einen signifikanten Verlust des IQ bereits früher als Patienten mit einer höheren Schulbildung. Patienten mit Temporallappenepilepsie starten bereits von einem schlechteren Ausgangsniveau und haben daher auch früher mit alltagsrelevanten kognitiven Beeinträchtigungen zu kämpfen. Patienten mit einer längeren Schulbildung verfügen über eine höhere zerebrale Reserve und zeigen eine langsamere Progression der kognitiven Defizite als Patienten mit einer kürzeren Schulbildung. Mit fortschreitendem Alter kommt es in beiden Gruppen zu zunehmenden Volumenminderungen in verschiedenen Hirnstrukturen, wobei Patienten mit Temporallappenepilepsie eine raschere Expansion des dritten und der lateralen Ventrikel zeigen.
Kognitive Nebenwirkungen von Antiepileptika
Patienten sind oft besorgt über therapiebedingte Nebenwirkungen, insbesondere psychiatrische oder kognitive Nebenwirkungen. Tabelle 1 zeigt die unter der Therapie mit unterschiedlichen Antiepileptika potenziell beeinträchtigten kognitiven Domänen Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Sprache. Aufmerksamkeitsstörungen wurden für viele Substanzen beschrieben, während Beeinträchtigungen der Sprache und des Gedächtnisses weniger häufig vorkommen.
Studien haben gezeigt, dass eine Monotherapie mit Levetiracetam im Vergleich zu Carbamazepin zu Verbesserungen in fast allen kognitiven Domänen führen kann. Eine Zusatztherapie mit Topiramat kann zu einer Verschlechterung der Exekutivfunktionen führen, während Lacosamid und Lamotrigin in einigen Fällen zu einer Verbesserung führen können. Die synergistischen negativen Effekte von kognitiver Beeinträchtigung durch die Erkrankung per se, zunehmender Drug‐Load unter antiepileptischer Polytherapie und die Zugabe von Topiramat können zu klinisch relevanten kognitiven Einschränkungen führen. Die Anzahl der verabreichten Antiepileptika korreliert stärker mit Einschränkungen in der Gedächtnisleistung und der Exekutivfunktion als die Wirkstoffgesamtbelastung (drug load). Kombinationstherapien mit Lamotrigin und/oder Levetiracetam sind jedoch mit besseren kognitiven Leistungen assoziiert.
Gedächtnisstörungen bei Temporallappenepilepsie
Gedächtnisstörungen sind eine alltagsrelevante kognitive Beeinträchtigung, die von Patienten mit Temporallappenepilepsie besonders häufig beklagt wird. Eine standardisierte neuropsychologische Untersuchung kann die beklagten Defizite objektivieren und näher charakterisieren. In der Zusammenschau mit anderen klinischen Informationen können die Ursachen für Gedächtnisstörungen individuell bestimmt werden.
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Epilepsie im höheren Alter und Assoziationen mit Demenzerkrankungen
Während Epilepsien bei Kindern und jüngeren Erwachsenen meist einen idiopathischen oder genetischen Hintergrund haben, treten mit zunehmendem Alter immer häufiger sekundäre Anfälle auf, beispielsweise als Folge von Schlaganfällen. Es gibt auch Assoziationen von Epilepsien und Demenzerkrankungen. Studien zeigen, dass Patienten mit unterschiedlichen Formen von Epilepsie über eine definierte Beobachtungszeit einen gewissen kognitiven Abbau zeigen, wobei unter Therapie anfallsfreie Patienten besser abschneiden als Patienten, die nach wie vor Anfälle haben. Polytherapie erwies sich dabei als ungünstiger Prognosefaktor im Hinblick auf kognitive Leistung. Epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass spät im Leben auftretende Epilepsien ein Prädiktor einer Alzheimererkrankung sein können.
Soziale Kognition bei fokaler Epilepsie
Bei Patienten mit fokaler Epilepsie sind Auffälligkeiten in der sozialen Kognition noch ungenügend erforscht. Hirnareale, die zur Erkennung von Emotionen und für das Verständnis sozialer Situationen wichtig sind, können betroffen sein. Sozial-kognitive Defizite können für die Patienten mit starken Beeinträchtigungen in alltäglichen sozialen Interaktionen verbunden sein. Forschungsprojekte zielen darauf ab, basale und höhere sozial-kognitive Funktionen zu erforschen und deren Zusammenhang mit Lokalisation und Lateralisation des Epilepsiefokus sowie dem Beginn der Epilepsie oder amygdalären Pathologien zu überprüfen. Es wird auch untersucht, ob sich sozial-kognitive Defizite bei Epilepsiepatienten modalitätsübergreifend darstellen lassen und wie sich Defizite der sozialen Kognition auf das soziale Funktionsniveau im Alltag auswirken.
Umgang mit Epilepsie im Alltag
Ein epileptischer Anfall ist eine kurzzeitige Funktionsstörung des Gehirns. Es ist wichtig, ruhig und besonnen zu bleiben, wenn man Zeuge eines epileptischen Anfalls wird. Vor allem sollte man überlegen, wie man die Person vor Verletzungen schützt. Alles andere hängt von der Stärke und der Art der Anfälle ab. Bei großen generalisierten Anfällen sollte man den Notruf 112 wählen, für Sicherheit sorgen, den Kopf des Betroffenen abpolstern und enge Kleidung am Hals lockern. Man sollte die betroffene Person nicht festhalten oder zu Boden drücken und ihr nichts in den Mund schieben. Nach dem Anfall sollte man bei der Person bleiben und Unterstützung anbieten.
Epilepsie und geistige Behinderung
Menschen mit geistiger Behinderung erkranken im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung häufiger an Epilepsie. Bei der pharmakologischen Therapie ist eine verbesserte Anfallskontrolle über eine Monotherapie anzustreben, um unerwünschte Wirkungen zu minimieren. Die der Epilepsie zugrunde liegende Hirnschädigung oder Hirnentwicklungsstörung selbst und die für eine bestmögliche Anfallskontrolle eventuell notwendige Kombination von Antiepileptika können das Risiko des Auftretens von Nebenwirkungen erhöhen. Diese sind bei Menschen mit Behinderung viel schwieriger erfassbar als bei gesunden. Zur Behandlung der Epilepsie gehören auch nichtmedikamentöse Maßnahmen sowie Maßnahmen, die anfallsbedingten Schaden verhüten sollen.
Neue Therapieansätze
Die Behandlung von Epilepsie entwickelt sich ständig weiter. Neben konventionellen anfallssuppressiven Medikamenten (ASM) werden auch nicht-pharmakologische Interventionen wie Ernährungsinterventionen oder chirurgische Eingriffe eingesetzt. Vielversprechende gentherapeutische Ansätze, wie die minimalinvasive „Drug on Demand“ Gentherapie von fokalen Epilepsien oder die Therapie mit Antisense-Oligonukleotiden (ASO), bieten Hoffnung auf neue Behandlungsmöglichkeiten. Auch die Früherkennung und präventive Behandlung von Epilepsien gewinnt zunehmend an Bedeutung, wobei KI-basierte Deep-Learning-Methoden und mobile Neurosensorsysteme eingesetzt werden.