Medikamentöse Behandlung von Tremor bei Epilepsie: Ein umfassender Überblick

Epilepsien gehören zu den häufigsten schweren neurologischen Erkrankungen, bei denen Anfälle im Vordergrund stehen. Die medikamentöse Therapie mit anfallssuppressiven Medikamenten (ASM) ist der Eckpfeiler der Behandlung, wobei etwa zwei von drei Patienten durch ASM anfallsfrei werden.

Epilepsie und Anfallsfreiheit

Auch wenn durch ASM eine langjährige Anfallsfreiheit erreicht wird, bedeutet dies nicht, dass die Erkrankung geheilt ist. Eine Epilepsie gilt als "überwunden", wenn Patienten 10 Jahre anfallsfrei waren und in den letzten 5 Jahren keine ASM eingenommen haben. Eine Studie zeigte, dass 20 Jahre nach der Erstdiagnose einer Epilepsie 70 % der Patienten in Remission waren (definiert als mindestens 5 Jahre anfallsfrei), wobei etwa die Hälfte dieser Patienten seit mindestens 5 Jahren keine ASM mehr einnahm.

Nutzen und Risiken des Absetzens von ASM

Ein wichtiger Punkt für anfallsfreie Patienten ist die Frage, ob und wann ein ASM abgesetzt werden kann. Das Absetzen sollte nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung gemeinsam von Arzt und Patient entschieden werden.

Möglicher Nutzen des Absetzens von ASM

• Wegfall von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen: Langzeitbehandlungen mit ASM können verschiedene Nebenwirkungen haben, darunter neuropsychologische, neurologische und internistische Aspekte.
• Verbesserung der Lebensqualität: Die Einnahme von ASM kann die Lebensqualität beeinträchtigen, und das Absetzen kann diese verbessern.
• Reduktion von Stigmatisierung: Das Absetzen von ASM kann die von Patienten empfundene Stigmatisierung reduzieren.
• Wegfall beruflicher Einschränkungen: In bestimmten Fällen können nach mehrjähriger Anfallsfreiheit auch berufliche Einschränkungen wegfallen.
• Reduktion von Kosten: Das Absetzen von ASM kann die Kosten für das Gesundheitssystem und die Patienten reduzieren.

Risiken eines Absetzversuchs

• Erneutes Auftreten epileptischer Anfälle: Neben den unmittelbaren Risiken jedes epileptischen Anfalls besteht die Gefahr, dass Patienten mit einem Anfallsrezidiv nach dem Absetzen von ASM trotz erneuter Einnahme nicht wieder anfallsfrei werden.
• Psychosoziale Auswirkungen: Das Wiederauftreten eines Anfalls kann relevante psychosoziale Auswirkungen haben.

Studien zum Rezidivrisiko nach Absetzen von ASM

Die Evidenzlage hinsichtlich des Risikos für ein Anfallsrezidiv nach dem Absetzen von ASM im Vergleich zur Fortführung von ASM ist bei erwachsenen Patienten mit Epilepsie gering. Es gibt zwei randomisierte kontrollierte Studien, in denen ein anfallsfreies Intervall vor dem Absetzen des ASM in Monotherapie von mindestens 2 Jahren gefordert war. Die größere Studie zeigte, dass der Anteil der Patienten mit einem Anfallsrezidiv 24 Monate nach Absetzen des ASM 41 % betrug, während er unter weiterer Einnahme des ASM bei 22 % lag. Eine andere Studie ergab, dass die Rate an Anfallsrezidiven nach 12 Monaten 15 % betrug, unter Fortführung des ASM lag diese bei 7 %. Basierend auf diesen Studien kann das Absetzen eines ASM nach einer Mindestdauer von 2 Jahren Anfallsfreiheit erwogen werden.

Risikofaktoren für ein Anfallsrezidiv

Das Risiko eines erneuten Anfalls nach dem Absetzen des ASM sinkt, je länger Patienten anfallsfrei waren. Es wurden mehrere Risikofaktoren für ein Anfallsrezidiv identifiziert:

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• Längere Dauer der Epilepsie bis zur klinischen Remission
• Höhere Anzahl epileptischer Anfälle bis zur klinischen Remission
• Kürzeres anfallsfreies Intervall bis zum Absetzen
• Höheres Lebensalter bei Krankheitsbeginn
• Entwicklungsverzögerung

Auch die Epilepsieart und das Epilepsiesyndrom sind relevante Faktoren. So ist bei in der Kindheit beginnenden genetischen Epilepsien die Chance hoch, dass es nach langjähriger Anfallsfreiheit auch nach dem Absetzen einer ASM zu keinem erneuten Anfall kommt. Dagegen ist die Wahrscheinlichkeit für ein Anfallsrezidiv hoch bei Patienten mit einer fokalen Epilepsie mit struktureller Läsion im MRT oder bei Patienten mit einer juvenilen myoklonischen Epilepsie (JME).

Praktische Aspekte des Absetzens von ASM

Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass ASM nur nach ärztlicher Rücksprache abgesetzt werden sollten, um das Risiko für einen Status epilepticus oder Entzugsanfälle zu minimieren. Belastbare Daten für Erwachsene zur Dauer der Dosisreduktion bis zum Absetzen des ASM fehlen bislang. Einige ASM weisen jedoch wegen Gewöhnung oder aufgrund ihres Wirkmechanismus bei schneller Reduktion der Dosis ein erhöhtes Risiko für Entzugsanfälle auf. Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, dass für die Dauer des Absetzens und für 3 Monate nach der letzten Einnahme des zuvor in Monotherapie eingenommenen ASM keine Fahreignung für Kraftfahrzeuge besteht.

Zusätzliche diagnostische Maßnahmen

Einer der unabhängigen Risikofaktoren für ein Anfallsrezidiv nach dem Absetzen von ASM ist der Nachweis interiktaler epileptiformer Muster im EEG noch unter der Einnahme von ASM. Bei dieser Epilepsieart ist daher ein Routine-EEG vor dem etwaigen Absetzen des ASM sinnvoll. Nach Beendigung eines ASM sollten Patienten für mindestens 2 Jahre von ihren behandelnden Neurologen regelmäßig gesehen werden, um nach klinisch diskreten Anfällen zu fragen.

Patientenpräferenzen und ärztliche Unsicherheiten

Patienten und Ärzte sind auch nach mehrjähriger Anfallsfreiheit oft ambivalent gegenüber dem Absetzen von ASM. Gründe der Patienten gegen ein Absetzen von ASM trotz Anfallsfreiheit umfassen das Gefühl, gut auf das ASM eingestellt zu sein, die Sorge vor einem Anfallsrezidiv mit der Konsequenz der fehlenden Fahreignung. Auf der anderen Seite bestehen auch auf professioneller Seite Unsicherheiten, Patienten hinsichtlich des Absetzens eines ASM adäquat zu beraten, und ein Absetzversuch wird von ärztlicher Seite eher selten thematisiert.

Tremor als Nebenwirkung von ASM

Neben den oben genannten Aspekten ist es wichtig zu beachten, dass einige ASM Tremor als Nebenwirkung verursachen können. Dies kann die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen. In solchen Fällen ist es wichtig, die Medikation anzupassen oder alternative Behandlungsmethoden in Betracht zu ziehen.

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Behandlung von Tremor

Wenn ein Tremor auftritt, ist es wichtig, die Ursache zu finden und zu behandeln. Manchmal zittern unsere Hände aus anderen Gründen, wie Kälte, Angst oder zu viel Kaffee. Ein deutlich sichtbarer Tremor kann allerdings auch Symptom einer Erkrankung oder selbst die Erkrankung sein. Zunächst gilt es, behebbare Ursachen auszuschließen.

Medikamentöse Therapie von Tremor

Verschiedene Medikamente stehen zur Verfügung. Manche werden für eine Dauertherapie eingesetzt, andere können bedarfsorientiert vor tremorauslösenden Situationen zum Einsatz kommen. In der Therapie haben sich vor allem Betablocker bewährt. Im Gehirn beeinflussen sie die Steuerung des essenziellen Tremors, während sie an den Nervenenden der Muskulatur die Ausschläge eines physiologischen Tremors verringern. Beim essenziellen Tremor liegt die Erfolgsquote bei etwa 50 Prozent. Das krampflösende Primidon, das nur für Epileptiker zugelassen ist, wirkt besonders bei einem Tremor mit starkem Ausschlag. Geeignet ist es für Patientinnen und Patienten, die Betablocker nicht vertragen.

Invasive Therapie von Tremor

Wenn Medikamente nicht anschlagen, an Wirksamkeit verlieren oder Nebenwirkungen zeigen, sollte eine tiefe Hirnstimulation in Betracht gezogen werden. Besonders bei schweren Fällen lindert dieser sogenannte Hirnschrittmacher die Beschwerden. Dabei setzen Spezialisten aus der Neurochirurgie eine Elektrode in das Gehirngewebe ein.

Nicht-medikamentöse Therapie von Tremor

Neben der medikamentösen und invasiven Therapie gibt es auch nicht-medikamentöse Ansätze zur Behandlung von Tremor. Dazu gehören:

• Physiotherapie: Eine intensive Physiotherapie kann helfen, die Feinmotorik zu verbessern und die Selbstständigkeit im Alltag zu erhalten.
• Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, Hilfsmittel zu finden und zu erlernen, die den Alltag erleichtern.
• Entspannungstechniken: Entspannungstechniken wie Autogenes Training oder progressive Muskelrelaxation nach Jacobson können helfen, Stress abzubauen und den Tremor zu reduzieren.
• Hilfsmittel: Gehstöcke, Rollatoren und spezielle Bestecke können den Alltag erleichtern.
• Lebensstil und Ernährung: Vermeiden von Stress und Koffein, da diese das Zittern verstärken können.

Praktische Tipps für den Alltag

Das Apothekenpersonal kann Betroffene durch praktische Tipps und Hinweise auf Hilfsmittel unterstützen. Einige Beispiele sind:

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• Verwenden von Schreibhilfen, elektrischen Zahnbürsten, speziellem Besteck, Bechern mit Deckel und Strohhalm.
• Erstellen von Einkaufslisten mit Smartphones oder kleinen Aufnahmegeräten.
• Verringern des Zitterns, indem die Ellenbogen nah am Körper gehalten werden.
• Stabilisierung der betroffenen Hand durch die tremorfreie Hand.
• Bei Kopftremor kann es helfen, das Kinn leicht zum Brustkorb zu neigen.
• Elektrische Rasierapparate sind einfacher zu handhaben.
• Beim Schminken können die Ellbogen auf einer festen Unterlage abgestützt werden.
• Maniküre oder Augenbrauenpflege kann ein Salon übernehmen.
• Frisuren, die wenig Aufwand erfordern, sind empfehlenswert.
• Adressaufkleber oder Visitenkarten helfen, Namen und Anschrift schnell bereitzustellen.
• Alternativ kann ein Stempel verwendet werden.
• Speisen wie Fleisch in mundgerechten Stücken servieren lassen.
• Vermeiden von Buffets oder Selbstbedienung.
• Keine Adrenalin-haltigen Anästhetika, da diese das Zittern verstärken.
• Regelmäßige Pausen während der Behandlung, um die Muskulatur in Kiefer, Nacken und Kopf zu entspannen.

Medikamentöse Therapie bei MS-bedingtem Tremor

Bei MS-bedingtem Tremor können Clonazepam (Rivotril®), Propranolol (Dociton®), Primidon (Liskantin®) oder Ondansetron (Zofran®) versucht werden, wenn nicht-medikamentöse Therapien versagen. Neueste Ergebnisse zeigen sehr gute Erfolge von Topiramat, sonst bei Migräne oder Epilepsie eingesetzt.

Primidon bei Tremor

Primidon (Liskantin®) gehört zur Wirkstoffgruppe der Barbiturate und ist ein Antiepileptikum, das krampflösend wirkt. Der Mechanismus der Wirkweise ist nicht bekannt. Es wird zur Behandlung von Tremor eingesetzt, insbesondere bei einem Tremor mit starkem Ausschlag. Geeignet ist es für Patientinnen und Patienten, die Betablocker nicht vertragen.

Einnahme und Dosierung von Primidon

Die Tabletten besitzen eine Bruchkerbe und sind halbier- und viertelbar. Sie sind während oder nach dem Essen unzerkaut mit etwas Flüssigkeit (ca. ½ Glas Wasser) einzunehmen. Die antiepileptische Therapie ist grundsätzlich eine Langzeittherapie. Das Absetzen muss in schrittweiser Dosisreduktion über ein bis zwei Jahre erfolgen. Die Gabe der durchschnittlichen Erhaltungsdosis erfolgt üblicherweise in 2-3 Einzeldosen und beträgt bei Kindern 20 mg/kg Körpergewicht/Tag, bei Erwachsenen 15 mg/kg Körpergewicht/Tag (das entspricht einer Tagesgesamtdosis von 250-500 mg für Kinder bis zu 2 Jahren, 500-750 mg für Kinder von 2-5 Jahren, 750-1000 mg für Kinder von 6-9 Jahren bzw.

Wechselwirkungen von Primidon

Primidon und sein Metabolit Phenobarbital sind potente Induktoren hepatischer Enzyme. Folglich kann es zu einem beschleunigten Metabolismus verschiedener endogener oder exogen zugeführter Substanzen kommen.

• Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital: Durch Enzyminduktion kann Primidon den Abbau dieser Wirkstoffe beschleunigen und dadurch deren Konzentration erniedrigen.
• Valproinsäure: Durch Erhöhung des Phenobarbital-Plasmaspiegels kann starke Müdigkeit bis hin zum Koma auftreten.
• Clonazepam, Diazepam: Bei chronischer Applikation von Primidon kann der Metabolismus dieser Wirkstoffe stimuliert und die Konzentration erniedrigt werden.
• Hormonelle Kontrazeptiva: Vor allem beim Auftreten von Zwischenblutungen wird empfohlen, einen zusätzlichen Schutz zur Empfängnisverhütung zu verwenden.
• Weitere Medikamente: Griseofulvin, Doxycyclin, Chloramphenicol, Zytostatika, Paracetamol, Cyclosporin, Disopyramid, Mexiletin, Levothyroxin, Metronidazol, Xanthine (Theophyllin, Aminophyllin): Die Wirkung dieser Wirkstoffe kann durch beschleunigte Metabolisierung vermindert werden.
• Carboanhydrasehemmer: Verstärkte Knochenschädigung möglich.
• Vitamin D: Die Wirkung von Vitamin D kann auf Grund eines beschleunigten Metabolismus bei gleichzeitiger Einnahme von Primidon vermindert werden.
• Folsäure, Calciumfolinat: Während einer antikonvulsiven Therapie kann der Folsäurebedarf erhöht sein.
• Zentral dämpfend wirksame Pharmaka: Akuter Vergiftung mit zentral dämpfend wirksamen Pharmaka.

Schwangerschaft und Stillzeit

Während der gesamten Schwangerschaft, insbesondere zwischen dem 20. und 40. Primidon geht in die Muttermilch über.

Verkehrstüchtigkeit und Bedienung von Maschinen

Während der Einstellungsphase, bei höherer Dosierung oder Kombination mit am Zentralnervensystem angreifenden Pharmaka kann das Reaktionsvermögen soweit verändert sein, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird.

Weitere Hinweise

Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte eine Dosisreduktion in Abhängigkeit von der glomerulären Filtrationsrate bzw. Wenn Anzeichen oder Symptome für ein SJS, eine TEN oder ein DRESS-Syndrom auftreten, muss Primidon sofort abgesetzt werden.

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