Epileptische Anfälle sind eine unspezifische Reaktion des Gehirns, die im Rahmen verschiedener akuter Erkrankungen auftreten kann. Eine davon ist die Sepsis, eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine dysregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion verursacht wird. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen und Risiken von Epilepsie nach Sepsis und gibt einen Überblick über das Management von epileptischen Anfällen im Zusammenhang mit Sepsis.
Einführung
Sepsis ist eine schwere Erkrankung, die nicht nur den gesamten Organismus betrifft, sondern auch das Gehirn schädigen kann. Epileptische Anfälle, Schlaganfälle und eine Sepsis-assoziierte Enzephalopathie sind bekannte Begleiterscheinungen einer Sepsis. Auch subtilere Veränderungen im Gehirn können auftreten, die zunächst unauffällig bleiben, aber langfristig das Risiko für neurologische Erkrankungen, einschließlich Epilepsie, erhöhen.
Ursachen und Risikofaktoren
Akut symptomatische Anfälle bei Sepsis
Akut symptomatische Anfälle (ASA) sind epileptische Anfälle, die zeitnah zu einem auslösenden Ereignis auftreten, in diesem Fall der Sepsis. Sie sind situations- und zeitgebunden. Die Inzidenz von ASA liegt bei 29-39 %/100.000 Personen pro Jahr.
Häufige Ursachen
- Infektionen: Insbesondere ZNS-Infektionen wie Meningitis und Enzephalitis können im Rahmen einer Sepsis zu ASA führen. Virale Enzephalitiden gehen mit einem höheren Risiko für ASA einher als bakterielle Enzephalitiden.
- Metabolische Entgleisungen: Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie, Hypokalziämie und Hypomagnesiämie sowie Hypoglykämie und Hyperglykämie können ASA auslösen.
- Zerebrovaskuläre Ereignisse: Schlaganfälle, intrazerebrale Blutungen und Hirnvenenthrombosen können im Rahmen einer Sepsis auftreten und ASA verursachen.
- Enzephalopathie: Die Sepsis-assoziierte Enzephalopathie, eine diffuse Hirnfunktionsstörung, kann ebenfalls mit ASA einhergehen.
- Posteriores Reversibles Enzephalopathie-Syndrom (PRES): PRES kann im Rahmen einer Sepsis auftreten und ist durch neu auftretende epileptische Anfälle, Kopfschmerzen, Sehstörungen und meist bilateral auftretende subkortikal bis kortikal reichende Hyperintensitäten im Posteriorstromgebiet im cMRT gekennzeichnet.
Risikofaktoren
- Schwere der Sepsis: Je schwerer die Sepsis, desto höher das Risiko für ASA.
- Neurologische Komplikationen: Patienten mit neurologischen Komplikationen während der Sepsis haben ein höheres Risiko für ASA.
- Vorerkrankungen: Patienten mit vorbestehender Epilepsie, Schlaganfall oder anderen neurologischen Erkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für ASA im Rahmen einer Sepsis.
- Alter: Jüngere Patienten haben möglicherweise ein höheres Risiko für Anfälle nach Sepsis.
- Weibliches Geschlecht, Frühgeburtlichkeit und eine niedrige sozioökonomische Position der Mutter: beeinflussten diese Risikofaktoren zusätzlich.
Langfristiges Epilepsierisiko nach Sepsis
Auch nach überstandener Sepsis besteht ein erhöhtes Risiko, an Epilepsie zu erkranken. Studien haben gezeigt, dass ehemalige Sepsispatienten ein mehr als viermal so hohes Risiko haben, später im Leben an Epilepsie zu erkranken, selbst wenn sie während der Sepsis keine neurologischen Begleiterscheinungen zeigten.
Mechanismen
Die genauen Mechanismen, die zu einem erhöhten Epilepsierisiko nach Sepsis führen, sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass die Sepsis zu bleibenden Schäden im Gehirn führen kann, die die Anfallsbereitschaft erhöhen. Mögliche Mechanismen sind:
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- Neuroinflammation: Die Entzündungsreaktion im Gehirn während der Sepsis kann Neuronen schädigen und die synaptische Funktion beeinträchtigen.
- Exzitotoxizität: Eine übermäßige Freisetzung von Glutamat, einem erregenden Neurotransmitter, kann zu neuronaler Schädigung führen.
- Störung der Blut-Hirn-Schranke: Eine Schädigung der Blut-Hirn-Schranke kann den Eintritt von schädlichen Substanzen ins Gehirn ermöglichen.
- Mikrovaskuläre Schäden: Schäden an den kleinen Blutgefäßen im Gehirn können zu einer Minderversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen führen.
- Apoptose: Der programmierte Zelltod von Neuronen kann durch die Sepsis induziert werden.
Diagnostik
Die Diagnose von epileptischen Anfällen im Zusammenhang mit Sepsis umfasst in der Regel die folgenden Schritte:
- Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, insbesondere hinsichtlich vorbestehender Epilepsie, neurologischer Erkrankungen und Risikofaktoren für Sepsis.
- Klinische Untersuchung: Beurteilung des neurologischen Zustands, einschließlich Bewusstsein, Orientierung, Sprache, Motorik und Sensorik.
- Laboruntersuchungen: Blutuntersuchungen zur Bestimmung von Blutzucker, Elektrolyten, Leber- und Nierenwerten, Entzündungsparametern und anderen relevanten Parametern. Eine Blutgasanalyse (BGA) kann ebenfalls hilfreich sein.
- Bildgebung: Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns, um strukturelle Ursachen für die Anfälle auszuschließen oder zu identifizieren (z. B. Schlaganfall, Blutung, Raumforderung).
- Elektroenzephalographie (EEG): Aufzeichnung der Hirnströme, um epileptiforme Aktivität nachzuweisen und die Art des Anfalls zu bestimmen. Ein EEG kann auch hilfreich sein, um einen nicht-konvulsiven Status epilepticus zu erkennen.
- Lumbalpunktion: Bei Verdacht auf Meningitis oder Enzephalitis zur Untersuchung des Liquors.
Therapie
Die Therapie von epileptischen Anfällen im Zusammenhang mit Sepsis umfasst sowohl die Behandlung des akuten Anfalls als auch die Behandlung der Grunderkrankung (Sepsis) und die Prävention weiterer Anfälle.
Akuttherapie
Die Akuttherapie von epileptischen Anfällen zielt darauf ab, den Anfall so schnell wie möglich zu beenden und Komplikationen zu vermeiden. Die folgenden Maßnahmen sind wichtig:
- Allgemeine Maßnahmen:
- Sauerstoffgabe: Sicherstellung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung.
- Schutz vor Verletzungen: Schutz des Patienten vor Verletzungen während des Anfalls.
- Freihalten der Atemwege: Sicherstellung freier Atemwege.
- Vitalfunktionen überwachen: Überwachung von Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung und Sauerstoffsättigung.
- Blutzuckerkontrolle: Messung des Blutzuckerspiegels und ggf. Korrektur einer Hypoglykämie.
- Medikamentöse Therapie:
- Benzodiazepine: Benzodiazepine sind die Mittel der ersten Wahl zur Akuttherapie von epileptischen Anfällen. Lorazepam (4 mg i.v.) oder Midazolam (10 mg i.v. oder i.m.) sind gebräuchliche Medikamente. Bei fehlendem i.v.-Zugang kann Midazolam auch intranasal (10 mg) oder intramuskulär (10 mg) verabreicht werden. Bei Kindern unter 40kg: 5mg.
- Antikonvulsiva: Wenn der Anfall trotz Benzodiazepinen anhält (Status epilepticus), sollten Antikonvulsiva wie Levetiracetam (3000-4500 mg i.v.) oder Valproat (2000-3000 mg i.v.) verabreicht werden.
- Narkose: In therapierefraktären Fällen kann eine Narkose mit Propofol und Esketamin erforderlich sein.
Behandlung der Grunderkrankung (Sepsis)
Die Behandlung der Sepsis ist entscheidend, um die Ursache der Anfälle zu beseitigen und weitere Komplikationen zu verhindern. Die Behandlung umfasst in der Regel:
- Antibiotika: Frühzeitige Gabe von Antibiotika zur Bekämpfung der Infektion.
- Volumentherapie: Ausgleich von Flüssigkeitsverlusten und Stabilisierung des Kreislaufs.
- Vasopressoren: Gabe von Vasopressoren zur Erhöhung des Blutdrucks bei persistierender Hypotonie.
- Sauerstofftherapie: Sicherstellung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung.
- Organunterstützung: Bei Bedarf Unterstützung der Organfunktionen (z. B. Beatmung, Dialyse).
Prävention weiterer Anfälle
Nach einem epileptischen Anfall im Rahmen einer Sepsis sollte das Risiko für weitere Anfälle individuell beurteilt werden. Faktoren, die das Risiko erhöhen, sind:
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- Status epilepticus: Ein Status epilepticus erhöht das Risiko für weitere Anfälle deutlich.
- Strukturelle Hirnschäden: Vorliegen von strukturellen Hirnschäden (z. B. Schlaganfall, Blutung).
- Bekannte Epilepsie: Vorbestehende Epilepsie.
In diesen Fällen kann eine antikonvulsive Therapie zur Prävention weiterer Anfälle erwogen werden. Die Wahl des Antikonvulsivums sollte individuell erfolgen und Faktoren wie Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten berücksichtigen.
Spezielle Situationen
- Alkoholentzug: Bei Patienten mit bekanntem Alkoholabusus sollte bei Verdacht auf einen Alkoholentzugsanfall zusätzlich Thiamin (Vitamin B1) 100 mg i.v. verabreicht werden. Nach einem Anfall im Rahmen eines Alkoholentzugs ist die Gabe von Lorazepam 2mg i.v. (oder z.B. Midazolam 3-4mg iv.) indiziert.
- Schwangerschaft: Bei Schwangeren mit Krampfanfällen sollte an eine Eklampsie gedacht und Magnesiumsulfat 10% 40-60ml (ca. 16-24mmol Mg) iv. verabreicht werden.
- Kinder: Bei Kindern mit Fieberkrampf sollte das Fieber gesenkt werden (z. B. Paracetamol 15 mg/kg i.v./p.o. oder Ibuprofen 10 mg/kg p.o.).
Differenzialdiagnosen
Bei der Diagnose von epileptischen Anfällen im Zusammenhang mit Sepsis sollten andere Ursachen für Anfälle ausgeschlossen werden, wie z. B.:
- Konvulsive Synkope: Eine konvulsive Synkope kann ähnliche Symptome wie ein epileptischer Anfall verursachen.
- Dissoziativer Anfall: Ein dissoziativer Anfall (psychogener nicht-epileptischer Anfall) kann ebenfalls mit krampfartigen Entäußerungen einhergehen.
- Hypoglykämie: Eine Hypoglykämie kann zu Bewusstseinsstörungen und Krampfanfällen führen.
- Elektrolytstörungen: Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie oder Hypokalziämie können ebenfalls Anfälle auslösen.
- Intoxikationen: Intoxikationen mit bestimmten Substanzen können Anfälle verursachen.
Prognose
Die Prognose von Patienten mit epileptischen Anfällen im Zusammenhang mit Sepsis hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Schwere der Sepsis, das Vorliegen von strukturellen Hirnschäden, das Ansprechen auf die Therapie und das Auftreten von Komplikationen. Akut symptomatische Anfälle erhöhen die Mortalität nach Adjustierung für andere Risikofaktoren nahezu um das Doppelte. Akut symptomatische Anfälle und insbesondere ein akut symptomatischer Status epilepticus stellen einen Risikofaktor für die Entwicklung einer nachfolgenden Epilepsie dar.
Prävention
Es gibt verschiedene Maßnahmen, die zur Prävention von epileptischen Anfällen im Zusammenhang mit Sepsis beitragen können:
- Frühzeitige Diagnose und Behandlung der Sepsis: Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung der Sepsis ist entscheidend, um das Risiko für neurologische Komplikationen, einschließlich epileptischer Anfälle, zu reduzieren.
- Kontrolle von Risikofaktoren: Die Kontrolle von Risikofaktoren für Sepsis, wie z. B. Diabetes, chronische Lungenerkrankungen und Immunsuppression, kann ebenfalls dazu beitragen, das Risiko für epileptische Anfälle zu senken.
- Prävention von Infektionen: Die Prävention von Infektionen durch Hygienemaßnahmen und Impfungen kann das Risiko für Sepsis und damit auch für epileptische Anfälle reduzieren.
- Aufklärung: Eine ausführliche Aufklärung von Patienten und Angehörigen über die Risiken und Symptome von Sepsis und epileptischen Anfällen kann dazu beitragen, dass diese frühzeitig erkannt und behandelt werden.
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