Epilepsie betrifft etwa ein Prozent der Bevölkerung und kann durch epileptische Anfälle, die eine vorübergehende Störung der elektrochemischen Hirnaktivität darstellen, das Leben der Betroffenen erheblich beeinflussen. Diese Anfälle können ein gesundheitliches Risiko darstellen, da die Betroffenen die Kontrolle über ihren Körper und/oder ihr Bewusstsein verlieren. Die Behandlung von Epilepsie umfasst in erster Linie die Beratung zu Anfallsrisiken und -auslösern sowie die medikamentöse Therapie mit anfallsunterdrückenden Medikamenten. Die hier dargestellten Empfehlungen basieren auf aktuellen Leitlinien und sollen Betroffenen helfen, sich aktiv an den Entscheidungen zu ihren medizinischen Belangen zu beteiligen.
Diagnostik bei Epilepsie
Die Diagnostik von Epilepsie umfasst verschiedene Verfahren, um die Ursache der Anfälle zu ermitteln und die Art der Epilepsie zu bestimmen.
Bildgebende Verfahren
Eine bildgebende Diagnostik des Gehirns ist unerlässlich. Hierbei kommt entweder die Computertomographie (CT) oder die Kernspintomographie (MRT) zum Einsatz. Die Kernspintomographie wird bevorzugt, da sie kortikale Malformationen oder hippokampale Strukturen besser darstellen kann als die Computertomographie. Bei der Durchführung der Kernspintomographie ist auf eine enge Schichtführung im Bereich des vermuteten epileptogenen Fokus zu achten, um Hirnveränderungen optimal darzustellen.
Elektroenzephalographie (EEG)
Ein Oberflächen-EEG nach dem 10/20-System sollte angefertigt werden, um nach fokalen oder generalisierten epilepsietypischen Entladungen beziehungsweise dem Auftreten von epileptischen Anfallsmustern zu suchen. Die Ableitung eines EEG, idealerweise mit Doppelbildaufzeichnung, ist wichtig, um die Diagnose einer bestimmten Epilepsie zu stellen.
Zusatzdiagnostik
Bei Verdacht auf eine symptomatische Anfallsgenese können zusätzliche Untersuchungen erforderlich sein. Dazu gehören eine Lumbalpunktion zur Liquoranalyse sowie weitere laborchemische Untersuchungen (Blutbild, harnpflichtige Substanzen, Lebertransaminasen, metabolische Untersuchungen, immunologische Untersuchungen, Drogen- und Medikamenten-Screening). Auch nach Tumoren im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms muss unter Umständen gesucht werden.
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Eine noch weiterführende Diagnostik inklusive Schlafentzugs-EEG oder 24-Stunden-EEG in Kombination mit Video-EEG-Monitoring, ECD-SPECT-Untersuchung der Gehirnperfusion, neuropsychologischen Testverfahren und psychiatrischer Untersuchung ist in der Regel nach einem ersten epileptischen Anfall nur bei differenzialdiagnostischer Relevanz erforderlich.
Differenzialdiagnostik
Es ist wichtig, andere Erkrankungen auszuschließen, die ähnliche Symptome wie epileptische Anfälle verursachen können. Zu den wichtigsten differenzialdiagnostischen Erkrankungen gehören kardiovaskuläre Synkopen, psychogene/dissoziative Anfälle, transitorische ischämische Attacken sowie im Kindesalter respiratorische Affektkrämpfe und der Pavor nocturnus. Seltener können differenzialdiagnostisch ein Narkolepsie-/Kataplexie-Syndrom, eine Migräne oder „drop attacks“ erwogen werden. Auch Schlafstörungen, die nur im Schlaf auftreten (z.B. im Kindesalter), dürfen nicht übersehen werden.
Therapieziele bei Epilepsie
Das primäre Therapieziel ist die Anfallsfreiheit. Ein weiteres Therapieziel ist die Vermeidung von beeinträchtigenden Nebenwirkungen durch Medikamente oder operative Behandlung. Neben der Festlegung des individuellen Therapieziels wird außerdem angeraten, eine Behandlungsstrategie schriftlich zu fixieren.
Indikation zur Behandlung
Während eine Behandlung mit Antikonvulsiva in der Regel erst nach dem zweiten Anfall durchgeführt wird, falls Hinweise auf das Vorliegen einer chronischen Anfälligkeit für epileptische Anfälle fehlt, kann in Ausnahmebedingungen auch bereits nach dem ersten Anfall mit der Behandlung begonnen werden, beispielsweise bei Anfall und vermutlich epileptogene zerebrale Läsion.
Durchführung der Therapie
Die Behandlung von Epilepsie umfasst verschiedene Aspekte, die im Folgenden näher erläutert werden.
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Lebensführung
Beim Auftreten eines oder mehrerer Anfälle muss ergänzend zur medikamentösen Behandlung auch eine Regelung der Lebensführung erfolgen. Hierzu gehören Auslösefaktoren, wie Schlafmangel, aber auch die Vermeidung bestimmter Gefährdungssituationen. Auch die Integration des Kindes in Familie, Schule und Beruf muss erhalten bleiben. Dieses wird u.a. dadurch erreicht, dass die Betroffenen bzw. ihre Angehörigen über die Erkrankung informiert werden.
Medikamentöse Therapie
Es stehen eine Reihe von älteren und neueren Antikonvulsiva zur Verfügung, die nach individuellen Gesichtspunkten auszuwählen sind. Die Auswahl richtet sich in erster Linie nach der Art der Anfälle bzw. Art der Epilepsie und dem Ziel, mit einer einzigen Substanz (Monotherapie) Anfallsfreiheit bei erträglichen Nebenwirkungen zu erreichen.
Monotherapie
Bei der Erstbehandlung wird in der Regel eine Monotherapie bis zum Sistieren der Anfälle oder Auftreten von Nebenwirkungen durchgeführt. Während für die Monotherapie Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Topiramat und Valproinsäure zur Verfügung stehen, kann bei der Kombinationstherapie zusätzlich Levetiracetam (Pregabalin, Tiagabin und Zonisamid) eingesetzt werden. Die Behandlung mit Levetiracetam-Monotherapie und Zonisamid-Kombinationstherapie ist in den bisherigen Leitlinien noch nicht aufgeführt, da die Zulassung erst zwischenzeitlich erfolgte.
Therapieversagen
Beim Versagen der ersten Monotherapie kann eine alternative Monotherapie und schließlich Kombinationsbehandlungen erwogen werden. Beim Versagen der zweiten Therapie sollte eine Zweitmeinung durch eine Spezialeinrichtung erfolgen, damit auch die Diagnose des Epilepsiesyndroms und gegebenenfalls die Indikation zum operativen Vorgehen überprüft werden kann.
Weitere Medikamente
Ergänzend zu den bereits aufgeführten Antikonvulsiva können Benzodiazepine in der Therapie chronischer Epilepsien gelegentlich eingesetzt werden (z.B. Clobazam), außerdem kann Sultiam angewandt werden. Selten kommen Acetazolamid, Diazepam, Clonazepam, Kaliumbromid, Felbamat, Mesuximid, Vigabatrin in Betracht, falls andere Antikonvulsiva eine unzureichende Wirkung entfalten. Das individuell vorliegende Syndrom, besondere Bedürfnisse des Patienten und Komorbiditätsfaktoren werden dann für die Auswahl des Antikonvulsivums herangezogen.
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Dosierung
Bezüglich der Dosierungsempfehlungen im Hinblick auf die Eindosierung und die Enddosis sowie die Vor- und Nachteile der einzelnen Antikonvulsiva wird auf die Einsicht der Leitlinien im Web und dgn.leitlinien.org verwiesen.
Polytherapie
Bei Versagen jeglicher medikamentöser Behandlungsversuche sollte versucht werden, eine Polytherapie zur Zweifach- oder Monotherapie zu vereinfachen. Wenn zwei oder drei Medikamente gleichzeitig eingenommen werden, kann man die Dosis des 2. bzw. 3. Medikaments reduzieren.
Epilepsiechirurgie
Die Leitlinie betont auch die Bedeutung der Epilepsiechirurgie und empfiehlt, Patienten mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie zur prächirurgischen Diagnostik an ein spezialisiertes Zentrum zu überweisen. Dies sollte nach Versagen von zwei anfallssuppressiven Medikamenten erfolgen. Epilepsiechirurgische Eingriffe können bei vielen Betroffenen Anfallsfreiheit bzw. eine erhebliche Reduktion der Anfallshäufigkeit und -schwere bewirken. Fokale Epilepsien können häufig durch einen operativen Eingriff zu einer mehr als 50%igen Anfallsreduktion gebracht werden.
Vagusstimulator
Unter Umständen ist ein Vagusstimulator erfolgreich, wenn eine medikamentöse Behandlung nicht anschlägt.
Ketogene Diät
Bei bestimmten Epilepsieformen, insbesondere bei Kindern, kann der ketogenen Diät eine gute Wirksamkeit zugeschrieben werden.
Absetzen von Medikamenten
Das Absetzen wird üblicherweise frühestens nach 2 Jahren Anfallsfreiheit empfohlen. Dann kann man in wöchentlichen Abständen die Dosis des Medikamentes um 15 - 25% reduzieren.
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Komorbiditäten
Patienten mit Epilepsie haben ein erhöhtes Risiko für Depressionen und Angststörungen. Bevor spezifische psychotherapeutische oder medikamentöse Behandlungen erwogen werden, sollte der Leitlinie zufolge überprüft werden, ob diese psychischen Probleme Nebenwirkungen der Anfallssuppressiva sein könnten. Bei klinischer Behandlungsindikation stehen medikamentöse antidepressive Therapien, psychotherapeutische Interventionen und internetbasierte Programme zur Verfügung. Es ist wichtig, nicht nur die Anfälle zu behandeln, sondern auch die Beachtung psychischer und sozialer Aspekte.
Besonderheiten
Status epilepticus
Jeder epileptische Anfall, der länger als fünf Minuten anhält, soll laut Leitlinie als Status epilepticus bezeichnet und behandelt werden. Als eine solcher gelten zudem zwei oder mehr aufeinanderfolgende Anfälle über einen Zeitraum von mehr als fünf Minuten ohne Wiedererlangen des neurologischen Ausgangsstatus. Im Verlauf eines Status epilepticus soll bei bisher unklarer Ätiologie eine Magnetresonanztomographie erfolgen, empfiehlt die Leitlinie.
Fieberkrämpfe
Das Epilepsie-Risiko nach Fieberkrämpfen beträgt etwa nur 2 - 4%.
Medikamentenspiegel
Die Bestimmung von Antiepileptika im Blut wird noch zu häufig durchgeführt, ist aber meistens von geringem Wert. Nur wenn mit erheblichen Interaktionen der Antiepileptika gerechnet werden muss oder man sich im oberen Wirkbereich befindet, ist die Bestimmung sinnvoll.
Falsche Diagnose oder Non-Compliance
Bei ausbleibendem Therapieerfolg sollte überprüft werden, ob die Epilepsiediagnose falsch ist bzw. ob die Patienten das Medikament nicht einnehmen oder nur einen Teil der empfohlenen Dosis (sog. Non-Compliance).
Neue Leitlinie
Mit der neuen S2k-Leitlinie „Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter“ steht eine praxisorientierte, umfassende Entscheidungshilfe für die Diagnostik, Behandlung und Beratung von Patienten mit Epilepsie zur Verfügung. Die aktuell veröffentlichte S2k-Leitlinie wurde völlig neu konzipiert und stellt somit keine Aktualisierung oder Fortschreibung der bisherigen S1-Leitlinie dar. Das Ziel ist, zur bestmöglichen Diagnostik, Therapie und Beratung von erwachsenen Menschen mit Epilepsie beizutragen und die Versorgung der Betroffenen zu verbessern.