Phenprocoumon, bekannt unter dem Handelsnamen Marcumar®, ist ein Medikament, das zur Vorbeugung und Behandlung von Gefäßverschlüssen eingesetzt wird. Es wirkt "blutverdünnend", indem es die Wirkung von Vitamin K reduziert, einem wichtigen Faktor für die Blutgerinnung. Epilepsie und die damit verbundene Behandlung mit Antiepileptika können die Wirkung von Marcumar beeinflussen. Dieser Artikel beleuchtet die potenziellen Wechselwirkungen zwischen Marcumar und verschiedenen Antiepileptika und gibt Hinweise, was Patienten beachten sollten.
Anwendungsgebiete von Marcumar
Marcumar wird vielseitig eingesetzt, sowohl zur Vorbeugung als auch zur Behandlung von Erkrankungen, bei denen ein erhöhtes Risiko für Gefäßverschlüsse besteht. Häufige Anwendungsgebiete sind:
- Vorbeugung und Behandlung von Thrombosen (Blutgerinnselbildung)
- Vorbeugung und Behandlung von Embolien (Gefäßverschluss durch Blutgerinnsel)
- Nach Operationen an Blutgefäßen
- Nach Herzklappenoperationen
- Vorbeugung von Blutgerinnselbildung im Herzen (Langzeitbehandlung bei Herzinfarkt-Patienten mit erhöhtem Risiko für Blutgerinnselbildung)
- Vorbeugung von Schlaganfällen bei bestimmten Herzrhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern)
- Verhinderung von Rückfällen bei behandelten Thrombosen und Lungenembolien
Wirkungsweise von Marcumar
Marcumar enthält den Wirkstoff Phenprocoumon, der zur Gruppe der Vitamin-K-Antagonisten gehört. Diese Medikamente hemmen die Bildung von Gerinnungsfaktoren in der Leber, indem sie Vitamin K von seinem Wirkort verdrängen. Dadurch wird die Blutgerinnung herabgesetzt und die Bildung von Blutgerinnseln verhindert.
Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen
Marcumar darf nicht angewendet werden bei:
- Überempfindlichkeit gegen Phenprocoumon
- Krankheiten mit erhöhter Blutungsbereitschaft (z.B. schwere Leber- und Nierenerkrankungen)
- Erkrankungen, bei denen der Verdacht auf eine bestehende Gefäßverletzung gegeben ist (z.B. Magengeschwüre, Schlaganfall)
- Nicht beherrschbarem Bluthochdruck
- Zustand nach Operationen an den Harnwegen, solange eine Blutungsneigung besteht
- Verletzungen, Quetschungen, ausgedehnten offenen Wunden sowie vor und nach chirurgischen Eingriffen
- Netzhauterkrankungen mit erhöhtem Blutungsrisiko
- Hirnarterienaussackungen, Gehirnblutungen
- Lungentuberkulose
- Akuten Herzmuskelentzündungen, Herzbeutelentzündungen und Herzbeutelerguss, Herzinnenwandentzündung
Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit epileptischen Anfällen, schwerer Alkoholsucht, Nierensteinen, Bluthochdruck oder fehlender Therapietreue.
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Marcumar und Schwangerschaft: Phenprocoumon darf in der Schwangerschaft nicht angewendet werden, da es das Risiko für Komplikationen wie Blutungen, Fehlbildungen und Fehlgeburten erhöht.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Die Therapie mit Phenprocoumon ist nicht ungefährlich. Vor dem gemeinsamen Einsatz von Phenprocoumon und anderen Wirkstoffen muss der behandelnde Arzt sorgfältig die Vielzahl möglicher Wechselwirkungen beachten. Medikamente können die Wirkungen von Marcumar abschwächen oder verstärken. Besonders wichtig ist die Berücksichtigung von Wechselwirkungen mit Antiepileptika.
Antiepileptika und NOAK/DOAK: Eine Übersicht
Seit einigen Jahren werden zunehmend sogenannte neue orale Antikoagulanzien (NOAK) beim nichtvalvulären Vorhofflimmern sowie zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien eingesetzt. Bei diesen Substanzen kann es zu verschiedenen pharmakokinetisch bedingten Wechselwirkungen mit Antiepileptika kommen, und zwar auf der Ebene der Cytochrom-P450-3A4-(CYP3A4-)Verstoffwechselung in der Leber, bei der Eiweißbindung oder über Interaktionen am P-Glykoprotein (P-gp).
Fallberichte zu einzelnen Substanzen
Dabigatran: Dabigatran ist ein direkter Thrombin-(Faktor-IIa-)Hemmer. Da es Substrat des P-gp ist, wird bezüglich Antiepileptika in der Produktinformation von der Kombination mit Phenytoin oder Carbamazepin als P-gp-Induktoren abgeraten.
Kombination mit Phenytoin und/oder Phenobarbital: Bei der taiwanesischen Datenbankanalyse wurde für die Kombination mit Phenytoin ein zweifach erhöhtes Blutungsrisiko gefunden. Es gibt Fallberichte über eine verminderte Wirkung des Dabigatrans in Kombination mit Phenytoin.
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Kombination mit Carbamazepin: Es wurde über Patienten berichtet, deren Dabigatran-Nüchternspiegel in Kombination mit Carbamazepin trotz Einnahme von zweimal 150 mg im mutmaßlich subtherapeutischen Bereich lagen.
Apixaban: Apixaban ist ein direkter Faktor-Xa-Hemmer. Es wird im Plasma zu etwa 87 % eiweißgebunden, ist Substrat des P-gp und wird zum größten Teil über CYP3A4/5 metabolisiert. In der Produktinformation wird darauf hingewiesen, dass es in der Kombination mit Phenytoin, Phenobarbital und Carbamazepin zu einer Reduktion der Apixaban-Exposition um 50 % kommen kann.
Kombination mit Phenytoin und/oder Phenobarbital: Für Apixaban wurde in der taiwanesischen Datenbankanalyse ein knapp nicht signifikant erhöhtes Blutungsrisiko in der Kombination mit Phenytoin beschrieben. Es gibt Fallberichte über eine verminderte Wirksamkeit in Kombination mit klassischen Enzyminduktoren.
Kombination mit Carbamazepin: Es kam unter Komedikation mit Carbamazepin zu Apixaban-Spitzenspiegeln von maximal 94 ng/ml, während im Zulassungsverfahren Spiegel zwischen 177 und 409 ng/ml gemessen worden waren.
Rivaroxaban: Rivaroxaban ist ein direkter Faktor-Xa-Hemmer. Es ist im Plasma zu 92 bis 95 % eiweißgebunden, ist Substrat des P-gp und wird unter anderem über CYP3A4 metabolisiert. In der Produktinformation wird von einer Kombination mit Phenytoin, Carbamazepin und Phenobarbital abgeraten.
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Kombination mit Phenytoin und/oder Phenobarbital/Primidon: Bei der taiwanesischen Datenbankanalyse wurde für die Kombination mit Phenytoin ein fast zweifach erhöhtes Blutungsrisiko gefunden. Es gab Fallberichte über eine verminderte Wirkung.
Kombination mit Carbamazepin: Es kam unter Komedikation mit Carbamazepin nach Umsetzen der Antikoagulation von niedermolekularen Heparinen auf Rivaroxaban zu einer erneuten Lungenembolie.
Kombination mit Oxcarbazepin: Es existiert ein Fallbericht, bei dem es in der Kombination mit Oxcarbazepin zu einem Thrombus im linken Vorhof gekommen war, der sich nach Umstellung auf Warfarin zurückbildete.
Kombination mit Valproinsäure: Es gibt einen Fall, bei dem eine Interaktion mit Valproinsäure möglicherweise eine Rolle spielt.
Edoxaban: Edoxaban ist ein direkter Faktor-Xa-Hemmer. Die Plasmaeiweißbindung von Edoxaban liegt bei 55 %. Es ist Substrat des P-gp, wird aber nur zu weniger als 10 % über CYP3A4/5 metabolisiert. In der Produktinformation wird zur Vorsicht bei der Kombination mit Phenytoin, Carbamazepin und Phenobarbital geraten.
Auswirkungen von Antiepileptika auf Marcumar
Einige Antiepileptika, wie Phenobarbital, Phenytoin und Carbamazepin, können den Abbau von Marcumar beschleunigen. Dies kann zu einer Unterdosierung des Marcumars führen und das Risiko für Gefäßverschlüsse erhöhen. Andere Antiepileptika, wie Valproinsäure, können die Wirkung von Marcumar verstärken und das Blutungsrisiko erhöhen.
Cytochrom P-450: Marcumar wird in der Leber über ein Enzym, das Cytochrom P-450, abgebaut. Einige Medikamente, darunter bestimmte Antiepileptika, können die Aktivität dieses Enzyms beeinflussen und somit den Abbau von Marcumar beschleunigen oder verlangsamen.
Was Marcumar-Patienten mit Epilepsie beachten sollten
- Ärzte informieren: Informieren Sie alle behandelnden Ärzte (Hausarzt, Neurologe, Kardiologe, Zahnarzt) über die Einnahme von Marcumar und Antiepileptika.
- Marcumar-Ausweis: Tragen Sie den Marcumar-Ausweis immer bei sich.
- Regelmäßige INR-Kontrollen: Lassen Sie den INR-Wert regelmäßig kontrollieren, um die Marcumar-Dosis entsprechend anzupassen.
- Symptome beachten: Achten Sie auf Symptome für Blutungen (roter Urin, schwarzer Stuhl, dunkles oder kaffeeartiges Erbrechen, übergroße Blutergüsse, plötzliche Gelenkschwellungen, plötzliche Kopfschmerzen, unstillbares Nasenbluten) und suchen Sie bei Auftreten dieser Symptome umgehend ein Krankenhaus auf.
- Wechselwirkungen beachten: Sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker über mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die Sie einnehmen.
- Alternative Antikoagulantien: Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob es alternative Antikoagulantien gibt, die weniger anfällig für Wechselwirkungen mit Antiepileptika sind.
Ernährung und Marcumar
Da Marcumar die Wirkung von Vitamin K hemmen soll, kann die Marcumar-Therapie durch die geänderte Aufnahme von Vitamin K beeinflusst werden. Vitamin K kommt vor allem in Obst und Gemüse vor, daher muss die Marcumar-Dosis beobachtet werden, wenn Sie viel oder wenig Obst und Gemüse essen. Eine Vitamin K-reiche oder -arme Ernährung beeinflusst sehr deutlich die gerinnungshemmende Wirkung. Vitamin K ist ein fettlöslicher Bestandteil pflanzlicher Nahrung (Spinat, verschiedene Kohlsorten), aber auch von pflanzlichen Ölen wie Oliven-, Raps- und Sojaöl. Bei plötzlicher Umstellung der Ernährungsgewohnheiten kann es zu einer veränderten Wirksamkeit von Phenprocoumon kommen.