Die Frage, ob Frauen mit Epilepsie ihren Kinderwunsch erfüllen können, beschäftigt viele Betroffene. Grundsätzlich ist Epilepsie kein Hindernis für eine Schwangerschaft, jedoch sollten einige Aspekte beachtet werden, um Risiken für Mutter und Kind zu minimieren.
Beratung vor der Schwangerschaft
Idealerweise suchen Epilepsie-Patientinnen ein bis zwei Jahre vor einer geplanten Schwangerschaft das Gespräch mit ihrem Neurologen und Gynäkologen. Viele Bedenken bezüglich Schwangerschaft und Erkrankung lassen sich im Vorfeld ausräumen.
Vererbung der Epilepsie
Die direkte Vererbung einer Epilepsie ist selten. Über 90 Prozent der Kinder, deren Elternteil Epileptiker ist, erkranken selbst nicht an Epilepsie. Allerdings kann eine Krampfneigung vererbt werden, was bedeutet, dass bei den Betroffenen unter bestimmten Umständen (z.B. Schlafmangel, Flimmerlicht) leichter ein Krampfanfall ausgelöst werden kann.
Fehlbildungsrisiko
Das Risiko für Fehlbildungen (z.B. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Spina bifida, Herzfehler) ist bei Kindern von Müttern mit Epilepsie im Vergleich zu gesunden Frauen erhöht. Dies hängt vor allem mit der Einnahme bestimmter Antiepileptika zusammen.
Arzneimittelauswahl und Folsäure
Die Arzneimittelauswahl ist ein wichtiger Punkt für Epileptikerinnen mit Kinderwunsch, da viele Antikonvulsiva das Fehlbildungsrisiko beeinflussen, auch dosisabhängig. Generell sollten Frauen mit Kinderwunsch möglichst keine mehreren Antikonvulsiva gleichzeitig einnehmen.
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Valproinsäure
Besonders hoch ist die Fehlbildungsrate unter der Einnahme von Valproinsäure, wobei das Risiko für Neuralrohrdefekte um das 20- bis 30-fache erhöht ist. Studien haben gezeigt, dass die Einnahme von Valproinsäure durch die Mutter dosisabhängig auch die Intelligenzentwicklung des Kindes beeinträchtigen kann. Die Deutsche Gesellschaft für Epileptologie (DGFE) rät daher, den Wirkstoff bei Frauen mit Kinderwunsch und während der ersten drei Monate der Schwangerschaft möglichst zu vermeiden. Da Valproinsäure jedoch sehr wirksam ist, vor allem bei generalisierten Epilepsien, ist ein Verzicht nicht immer möglich. In solchen Fällen wird versucht, die Patientin auf eine möglichst niedrige Dosis (unter 1000 mg pro Tag) einzustellen.
Neuere Antiepileptika
Bei neueren oder seltener eingesetzten Antiepileptika gibt es naturgemäß weniger Daten zur Sicherheit in der Schwangerschaft. Eine wichtige Anlaufstelle ist hier das EURAP (Europäische Register für Schwangerschaften unter Antiepileptikatherapie). Im Rahmen dieses internationalen Projekts werden Daten zur Behandlung mit Antikonvulsiva und zum Schwangerschaftsverlauf gesammelt. Schwangere Epileptikerinnen können sich dort anonym registrieren lassen. Neben Valproinsäure gelten Carbamazepin, Lamotrigin und Levetiracetam als relativ gut untersucht. Die EURAP-Broschüre "Epilepsie und Kinderwunsch" (2017) betont, dass der Arzt immer individuell prüfen muss, welche Behandlung in welcher Dosierung im Hinblick auf eine geplante Schwangerschaft sinnvoll ist. In manchen Fällen kann im Vorfeld der Schwangerschaft eine Dosisreduktion oder sogar ein Ausschleichen der Medikation möglich sein.
Folsäure
Folsäure ist für alle Schwangeren und Frauen mit Kinderwunsch wichtig, für Epileptikerinnen aber besonders. Durch die Einnahme von Antiepileptika entsteht oft ein Folsäuremangel, der wiederum das Risiko von Neuralrohrdefekten erhöht. Für Epileptikerinnen werden daher höhere Dosen (4 bis 5 mg pro Tag) empfohlen, da viele Antiepileptika Enzyme induzieren, die die Folsäure beschleunigt abbauen. Die EURAP-Experten weisen darauf hin, dass sich Frauen von den Packungsbeilagen der Folsäurepräparate nicht verunsichern lassen sollen, wo häufig auf eine mögliche erhöhte Krampfbereitschaft hingewiesen wird.
Anfallshäufigkeit während der Schwangerschaft
Bei den meisten Frauen verändert die Schwangerschaft nicht die Häufigkeit der Anfälle. Etwa 5 bis 10 Prozent der Frauen haben weniger Anfälle als zuvor, 10 bis 20 Prozent häufiger. Eine Zunahme von Anfällen kann dadurch bedingt sein, dass Patientinnen während der Schwangerschaft Tabletten unregelmäßig oder gar nicht mehr einnehmen, aus Angst, das Kind durch die Medikation zu schädigen. Zudem kann sich in der Schwangerschaft der Stoffwechsel verändern, was die Arzneimittelwirkung beeinflusst.
Auswirkungen von Anfällen auf das Ungeborene
Ob mütterliche Anfälle in der Schwangerschaft dem Ungeborenen schaden, ist noch nicht genau geklärt. Einzelne kleinere Anfälle beeinträchtigen die Entwicklung des Kindes wahrscheinlich nicht. Größere bzw. Grand-mal-Anfälle (tonisch-klonische Anfälle) und Stürze während eines Anfalls sind jedoch ein ernstzunehmendes Risiko.
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Stillen
Alle Antiepileptika gehen in unterschiedlichem Ausmaß in die Muttermilch über. Dennoch muss die frischgebackene Mutter in der Regel nicht aufs Stillen verzichten, sollte es aber auch nicht unnötig lange fortsetzen. Mediziner empfehlen Epileptikerinnen generell, etwa drei Monate zu stillen. Treten unerwünschte Wirkungen von Antiepileptika beim Kind auf (besonders bei Phenobarbital und Primidon kann es zu ausgeprägter Müdigkeit, Trinkschwäche und einer unzureichenden Gewichtszunahme kommen), sollte das Stillen besser beendet werden. Wird das Kind von Beginn an nicht gestillt, sind Entzugssymptome wie Unruhe, Zittern und verstärktes Schreien möglich.
Verhütung
Schwangere Epileptikerinnen sollten sorgfältig geplant werden. Das bedeutet, dass unter der Therapie mit Antiepileptika eine wirksame Verhütung sinnvoll ist, wenn die Frau nicht schwanger werden möchte. Starke CYP450-Enzyminduktoren (z.B. Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon und Phenytoin) können die Hormone der Anti-Baby-Pille beschleunigt abbauen, wodurch die Sicherheit der Empfängnisverhütung beeinträchtigt wird. Oxcarbazepin und Topiramat sind schwächere Enzyminduktoren, können die Wirkung der Pille aber ebenfalls beeinträchtigen. In solchen Fällen können Kondome oder ein intrauterines Wirkstofffreisetzungssystem (Hormonspirale) in Betracht kommen.
Lamotrigin: Spezielle Aspekte
Lamotrigin gehört zur Gruppe der Phenyltriazine und wirkt unter anderem über die Hemmung spannungsabhängiger Natriumkanäle und eine Reduktion der neuronalen Erregbarkeit.
Interaktion mit hormonellen Kontrazeptiva
Lamotrigin interagiert mit dem Metabolismus oraler Kontrazeptiva: Der Lamotrigin-Plasmaspiegel sinkt unter hormonaler Kontrazeption meist deutlich, und auch die Plasmakonzentrationen der hormonalen Kontrazeptiva können leicht sinken.
Lamotrigin in der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft steigt die Lamotrigin-Clearance meist stark an, so dass die Serumkonzentration absinkt. In Schwangerschaftsregistern wurden über 7000 Schwangerschaftsverläufe unter Lamotrigin-Monotherapie im 1. Trimenon beobachtet. Bisher ergaben sich keine eindeutigen Hinweise auf teratogene Effekte. Insbesondere fanden sich unter Lamotrigin-Monotherapie kein spezifisches Fehlbildungsmuster und keine Dysmorphie-Zeichen wie bei den klassischen Antiepileptika. Unter Kombinationstherapie mit anderen Antiepileptika wurden allerdings erhöhte Fehlbildungsraten beobachtet, vor allem in Kombination mit der bekanntermaßen teratogenen Valproinsäure.
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Anpassungsstörungen beim Neugeborenen
Wie bei allen ZNS-aktiven Medikamenten muss bei Behandlung mit Lamotrigin bis zur Geburt mit Anpassungsstörungen beim Neugeborenen gerechnet werden. Diese können innerhalb der ersten Tage nach der Geburt auftreten und mit neurologischen, gastrointestinalen und respiratorischen Symptomen einhergehen. In Fallberichten wurden neonatale Anpassungsstörungen bisher nur beschrieben, wenn Lamotrigin in Kombination mit anderen zentral wirksamen Substanzen gegeben wurde.
Empfehlungen für die Anwendung von Lamotrigin
Lamotrigin gilt aufgrund des sehr hohen Erfahrungsumfangs und der offenbar guten Verträglichkeit für den Embryo bzw. Feten als Antiepileptikum der Wahl in der Schwangerschaft, falls es ausreichend wirksam ist. Es sollte möglichst in Monotherapie verordnet werden. Wenn Frauen wegen Kinderwunsch die hormonalen Kontrazeptiva absetzen, steigt in der Regel der Lamotrigin-Serumspiegel. In diesem Fall sollte die Lamotrigin-Dosis reduziert werden, damit der Lamotrigin-Spiegel während der Konzeption nicht unnötig hoch ist. Da die Lamotrigin-Clearance während der Schwangerschaft bis zum Dreifachen ansteigen kann, sollte der Lamotrigin-Spiegel insbesondere bei Patientinnen mit Epilepsie engmaschig kontrolliert und die Dosis entsprechend nach oben korrigiert werden. Nach der Geburt findet eine schnelle Normalisierung der Clearance statt, so dass die Dosis zur Vermeidung toxischer Lamotrigin-Spiegel wieder reduziert werden muss.
Folsäure und Lamotrigin
Obwohl Lamotrigin die Dihydrofolsäure-Reduktase hemmt, lässt sich beim Erwachsenen keine nennenswerte Folat-antagonistische Wirkung darstellen. Nach Therapie im 1. Trimenon kann eine sonographische Feindiagnostik zur Kontrolle der fetalen Entwicklung empfohlen werden.
Entbindung und Stillen bei Lamotrigin-Einnahme
Die Entbindung sollte aufgrund möglicher neonataler Anpassungsstörungen in einer Klinik mit Neonatologie erfolgen. Stillen unter Monotherapie und guter Beobachtung des Kindes erscheint akzeptabel, wenn in Kauf genommen wird, dass das Kind u.U. wirksame Lamotrigin-Plasmakonzentrationen aufbaut.
Erfahrungen von Frauen mit Lamotrigin in der Schwangerschaft
Viele Frauen haben positive Erfahrungen mit der Einnahme von Lamotrigin während der Schwangerschaft gemacht und gesunde Kinder zur Welt gebracht. Wichtig ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Neurologe und Gynäkologe sowie eine regelmäßige Kontrolle des Medikamentenspiegels. Einige Frauen berichten von Dosisanpassungen im Laufe der Schwangerschaft, um den Spiegel stabil zu halten. Auch das Stillen unter Lamotrigin-Einnahme ist möglich, sollte aber immer in Absprache mit dem Arzt erfolgen.
Schwangerschaftsregister und Datenerhebung
Internationale Register wie EURAP und GRAPE (German Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy with Epilepsy) sammeln Daten zur Sicherheit von Medikamenten in der Schwangerschaft. Diese Register sind wichtig, um die Risiken und Vorteile verschiedener Antiepileptika besser einschätzen zu können. Leider wird nur ein kleiner Teil der geeigneten Schwangerschaften gemeldet. Eine stärkere Beteiligung an diesen Registern wäre wünschenswert, um die Datengrundlage zu verbessern.
Folsäureprophylaxe: Dosierung und Risiken
Eine Substitution von Folsäure in Niedrigdosis für alle Mädchen und Frauen im fertilen Alter auch ohne eine antiepileptische Therapie zur Prävention von Neuralrohrdefekten (NRD) steht außer Frage. Die Prophylaxe mit Folsäure in Hochdosis von 1 mg/d und deutlich darüber während der Schwangerschaft ist allerdings nach der Veröffentlichung einer skandinavischen Registerstudie mit Häufung von kindlichen Krebserkrankungen nach Hochdosisexposition in der Schwangerschaft in der Literatur und in den Medien kontrovers diskutiert worden. Bisher konnte auch keine Studie zeigen, dass eine Folsäureprophylaxe ASM-assoziierte Fehlbildungsraten senkt, und keine Studie konnte einen Dosiseffekt der Folsäureprophylaxe bei Epilepsie belegen. Berücksichtigt werden müssen neben dem diskutierten Krebsrisiko bei Nachkommen weitere potenzielle Risiken hoher Folatdosierungen: Psychomotorische Entwicklungsverzögerung sind auch bei Gesunden beobachtet worden.
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