Einführung
Epilepsie ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die etwa 0,7 % der Bevölkerung betrifft. Innerhalb der EU-Staaten und des Vereinigten Königreichs trägt sie mit 25 % zur gesamten Belastung durch neurologische Erkrankungen bei. Epilepsie ist keine einheitliche Erkrankung; viele ihrer Erscheinungsformen treten im Zusammenhang mit seltenen Erkrankungen auf. Diese komplexen Zusammenhänge zwischen Epilepsie, seltenen Erkrankungen, Intelligenzminderung und Enzephalopathien erfordern ein umfassendes Verständnis und individualisierte Therapieansätze. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen und Zusammenhänge von Epilepsie, Übergewicht und seltenen Syndromen und diskutiert verschiedene Therapieansätze.
Epilepsie und Seltene Erkrankungen
Die Häufigkeit seltener Epilepsieformen
Eine Erkrankung wird als selten eingestuft, wenn weniger als 1 von 2000 Menschen betroffen ist. Viele Epilepsien treten gehäuft im Zusammenhang mit seltenen Erkrankungen auf. Dies führt zu dem scheinbaren Paradox, dass Epilepsie insgesamt eine häufige Erkrankung ist, während zahlreiche Erscheinungsformen für sich genommen selten sind. Eine Studie unter Zentren des Europäischen Referenz-Netzwerks EpiCare zeigte, dass in den teilnehmenden Epilepsiezentren häufig und regelmäßig Menschen mit seltenen Epilepsien diagnostiziert und behandelt werden. Dies ermöglicht es den Behandlungsteams, auch bei seltenen Erkrankungen interdisziplinäre, krankheitsspezifische Therapieansätze zu entwickeln.
Individualisierte Therapieansätze
Diese individualisierte Herangehensweise ist in vielen Fällen notwendig, da für seltene Erkrankungen meist keine spezifischen klinischen Studien existieren. Darüber hinaus werden Menschen mit seltenen Erkrankungen oder Patienten mit Epilepsie und Intelligenzminderung häufig implizit oder explizit von vielen Medikamentenstudien ausgeschlossen. Somit basiert die anfallssuppressive Therapie bei Epilepsie im Rahmen einer seltenen Erkrankung oft mehr auf Erfahrungswerten als auf evidenzbasierten Entscheidungen. In diesem Zusammenhang sind die internationale Vernetzung und der Wissensaustausch innerhalb der spezialisierten Zentren für Patienten mit seltenen Epilepsien von großer Bedeutung.
Intelligenzminderung im Kontext von Epilepsie
Die Begriffe „Intelligenzminderung“, „entwicklungsbezogene und epileptische Enzephalopathien (DEE)“ sowie „seltene Erkrankungen“ haben eine bedeutsame Schnittmenge. Ein Krankheitsbild bei einem Menschen mit Epilepsie kann mit einer Intelligenzminderung einhergehen, aber andererseits auch als DEE oder als seltene Erkrankung eingeordnet werden. Die Gruppe von Menschen mit Epilepsie und Intelligenzminderung verdient aus verschiedenen Gründen besondere Aufmerksamkeit. Einer ist die hohe Prävalenz von Epilepsie bei Menschen mit Intelligenzminderung. Über alle Schweregrade hinweg haben ca. 22 % der Menschen mit Intelligenzminderung auch eine Epilepsie.
Herausforderungen in der Diagnostik und Therapie
Diagnostik und Therapie bei Menschen mit Epilepsie und Intelligenzminderung sind ambulant und stationär durch kommunikative Herausforderungen gekennzeichnet. Die verbale Kommunikationsfähigkeit der Betroffenen ist oft eingeschränkt, ebenso die Kooperationsfähigkeit bei Untersuchungen, z. B. der Magnetresonanztomographie des Schädels. Begleitkrankheiten können sich atypisch präsentieren. Auch die Erkennung von Störwirkungen der anfallssupprimierenden Medikamente (ASM) kann durch Schwierigkeiten bei der Kommunikation sowie durch begleitende Entwicklung neurologischer Komorbiditäten erschwert sein.
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Psychosoziale Unterstützung und nichtmedikamentöse Therapien
Bei Patienten mit Epilepsie generell, aber bei hinzukommender Intelligenzminderung besonders, erschöpft sich die Behandlung nicht im Einsatz von ASM und epilepsiechirurgischen Verfahren. Psychosoziale Unterstützung, der Einsatz von Anfallswarngeräten und nichtmedikamentöse Therapien wie Ergotherapie und Physiotherapie spielen ebenso eine Rolle wie die Versorgung mit Hilfsmitteln (Anfallsschutz-Helm) und die sozial-rehabilitative Beratung z. B. im Hinblick auf versorgungsrechtliche Fragen oder Verselbstständigung.
Entwicklungsbezogene und epileptische Enzephalopathien (DEE)
Hierbei handelt es sich um eine Entität, die in der Klassifikation der Epilepsien von 2017 neu geschaffen wurde. Eine entwicklungsbedingte Enzephalopathie (DE) bezeichnet eine Entwicklungsstörung oder Intelligenzminderung aufgrund einer nichtprogressiven Hirnerkrankung, die ohne eine schwere Epilepsie einhergeht. Eine epileptische Enzephalopathie (EE) geht mit einer Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen sowie des Verhaltens einher, die durch die Epilepsie und/oder die epileptische Aktivität verursacht ist (Beispiel: West-Syndrom). Bei der DEE haben sowohl die Entwicklungsstörung als auch die epileptische Aktivität negative Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen und auf das Verhalten. Hier kann das Dravet-Syndrom als Beispiel genannt werden.
Genetische Abklärung
Die genetische Abklärung bei der Epilepsiebehandlung gehört inzwischen zum Standard, da genetische Diagnosen die Wahl der Behandlung, die Prognose, die Unterstützung durch Organisationen und zunehmend auch den Zugang zu klinischen Studien erheblich beeinflussen. Bei einer DE ist durch eine medikamentöse Therapie keine Verbesserung der kognitiven Funktionen zu erwarten, aber positive Auswirkungen auf die Lebensqualität sind möglich. Bei der EE kann es durch eine reduzierte Anfallsfrequenz zu einer signifikanten Verbesserung von Kognition und Verhalten kommen. Bei der DEE kann ebenfalls eine frühzeitige, wirksame Therapie zu einer Wiederaufnahme der vor Epilepsiebeginn beobachteten Entwicklung führen, es ist jedoch keine normale Entwicklung zu erwarten.
Epilepsie und Übergewicht
Gewichtszunahme als Nebenwirkung von Antiepileptika
Die Gewichtszunahme als Nebenwirkung von Antiepileptika wird oft unterschätzt, ähnlich wie bei der Behandlung mit Psychopharmaka. Die Mechanismen, die zu Gewichtszunahme bzw. -abnahme führen, sind weitgehend ungeklärt. Gewichtszunahme kommt viel häufiger vor als Gewichtsverlust.
Topiramat und Gewichtsverlust
In einer Studie zeigten 30 % der Patienten eine Gewichtsreduktion unter Topiramat. Der beobachtete durchschnittliche Gewichtsverlust betrug 4,5 kg (1 - 30 kg). Es sollten daher bei Neueinstellungen bzw. Anpassungen der Medikation regelmäßige Gewichtskontrollen durchgeführt werden.
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Therapieansätze bei Epilepsie
Medikamentöse Therapie
Bei der medikamentösen Therapie gibt es natürlich etliche Dinge, auf die man achten muss. Das ist einerseits die richtige Dosis, die richtige Wahl des Medikaments für den richtigen Patienten oder die richtige Patientin. Das ist sehr leicht auf den Punkt gebracht, aber in der Praxis ist das natürlich sehr schwierig, und es kann sein, dass Sie auch selbst diese Erfahrungen gemacht haben, dass es manche Medikamente gibt, die keine Hilfe sind, sondern vielleicht sogar eine Verschlechterung. Das ist Gott sei Dank selten der Fall. Wenn medikamentöse Therapien gewählt werden, dann gibt es ein Problem, das sehr oft verkannt wird. Das ist das der Wechselwirkungen. Das eine nennt man Pharmakodynamik. Das ist das, was wir wollen. Und das andere nennt man Pharmakokinetik. Der Körper versucht, das wieder rauszubringen. Und dazu hat er auch Werkzeuge. Diese Systeme, das sind Enzyme, die in der Leber aktiv sind, wenn Medikamente zugeführt werden, haben aber nur eine gewisse Kapazität. Und sie sind ganz spezifisch auf dieses Molekül, auf diesen Wirkstoff ausgerichtet. Und es kann da zu Wechselwirkungen kommen, da es zum Beispiel zwei Medikamente gibt, die über die gleiche Schleuse in der Leber entfernt werden müssen. Man nennt dieses System Cytochrome P450 Isoenzyme. Von diesen Enzymen gibt es eine ganze Reihe, und man weiß, dass ein Medikament A zum Beispiel über dieses Enzym läuft und ein Medikament B über ein anderes läuft. Probleme entstehen dann, wenn beide über das gleiche laufen und sich sozusagen konkurrenzieren, oder ein Medikament dieses Isoenzym blockiert.
Cannabidiol in der Epilepsietherapie
Cannabidiol in der Epilepsietherapie war ein richtiger Meilenstein. Zunächst hat das begonnen in den USA, als man sozusagen frei käufliches Cannabidiol von irgendwelchen Herstellern bekommen hat. Und dann hat man berichtet, wie toll das wirkt. Das hat aber gewisse Probleme gehabt, denn in vielen dieser Produkte ist gar nicht das drinnen, was draufsteht. Es hat dann ursprünglich eine englische Firma akademisch dieses Präparat entwickelt und man hat ganz reines Cannabidiol herstellen können. Erstens die Reinheit des Präparates. Das heißt: Das ist das zugelassene Produkt. Und genau bei Cannabidiol ist auch ein Problem vorhanden, nämlich dass die Aufnahme über den Darm äußerst variabel ist. Cannabidiol ist derzeit in Europa und in den USA zugelassen für gewisse Epilepsie-Syndrome. Die wichtigste Wechselwirkung ist Cannabidiol und Clobazam. Und das interagiert mit Cannabidiol. Cannabidiol blockiert den Abbau von Clobazam, und es kommt dadurch zu einem Anstieg der Clobazam-Spiegel.
Ketogene Diät als Therapieoption
Eine ketogene Diät kann als Ernährungstherapie vor allem bei Kindern zur Behandlung von Epilepsie eingesetzt werden, wenn Medikamente nicht ausreichend wirken (medikamentenresistente Epilepsie). Bei einigen Formen der Epilepsie im Kindesalter wird sie besonders häufig angewendet. Ketogene Ernährung ist sehr fettreich und extrem arm an Kohlenhydraten. Dadurch wird die Energie für das Gehirn vorwiegend durch aus dem Fettabbau stammende Ketone statt durch Glukose bereitgestellt. Dies führt zum Zustand der sog. Ketose. Die ketogene Diät besteht üblicherweise aus 90% Fett sowie 10% Eiweiß und Kohlenhydraten. Die ketogene Ernährung bei Epilepsie sollte unter Aufsicht von Ärzten und Ernährungsexperten stattfinden.
Rolando-Epilepsie: Eine spezielle Form
Die Rolando-Epilepsie (auch: Rolandische Epilepsie) gehört zu den häufigsten Formen der Epilepsie bei Kindern. Sie äußert sich durch epileptische Anfälle, die vor allem zwischen dem dritten und dreizehnten Lebensjahr (selten bis achtzehn) auftreten. Jungen sind öfter betroffen als Mädchen. Erwachsene haben die Rolando-Epilepsie in der Regel nicht mehr. Die Rolando-Epilepsie äußert sich durch epileptische Anfälle vor allem im Bereich des Kopfes. Die Anfälle dauern üblicherweise nicht länger als zwei bis drei Minuten (sofern sie sich nicht ausbreiten). In den meisten Fällen sind die Kinder bei Bewusstsein und bekommen den Anfall mit.
Dravet-Syndrom: Therapieansätze
Für das Dravet Syndrom gibt es unterschiedliche Therapien. Früher wurde das Dravet Syndrom vor allem mit Valproinsäure und Clobazam therapiert. Die erste sogenannte Orphan Drug, die in diesem Bereich eingesetzt werden konnte, war das Stiripentol. Eines der Hauptprobleme beim Dravet Syndrom ist die Entwicklungsverzögerung, die meist Hand in Hand geht mit der Anfallsfrequenz. Ein weiteres Problem, was sich dann im Laufe der Erkrankung ergibt, ist eine spezielle Gangstörung. Ganz, ganz wichtig ist beim Dravet Syndrom, dass man weiß, dass man kein Medikament, welches den Natriumkanal blockiert, einsetzen soll. In letzter Zeit wurde mehr und mehr das Cannabidiol eingesetzt, mit guten Erfolg bei dieser Erkrankung.
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Lennox-Gastaut-Syndrom: Therapieansätze
Die Wahl des Medikamentes erfolgt nach einem gewissen Schema: Man fängt mit dem Medikament an, frühzeitig, das eine gute Wirkung hat. Das ist Valproinsäure in erster Linie. Es gibt andere Standardmedikamente, die auch sehr gut wirken. Das ist Lamotrigin. Speziell zugelassen wurde Rufinamid. Und Sie sehen schon an dieser Vielzahl an Medikamenten, dass es oft gar nicht leicht ist: Was ist das erste, und wann wechselt man auf das zweite? Aber Standard ist, dass man ein Vorgehen wählt, das nachvollziehbar ist. Und jetzt sind eine Vielzahl an Medikamenten neu zugelassen worden, unter anderem Cannabidiol. Ich glaube, es ist wichtig, dass man die Therapieoptionen, die zur Verfügung stehen, systematisch beginnt. Das heißt, eines nach dem anderen. Wie wählt man das jetzt aus? Beim Lennox Gastaut sind es aber häufig zwei oder maximal drei Medikamente.
Tuberöse Sklerose: Therapieansätze
Neben den herkömmlichen Antikonvulsiva, also den Medikamenten, die gegen Anfälle helfen, gibt es bei der Tuberösen Sklerose eine auf die Ursache der Erkrankung, also auf den Gendefekt direkt abgezielte, zielgerichtete Therapie. Das Medikament bzw. Die Nebenwirkungen der Therapien hängen natürlich ganz eindeutig davon ab, wie die Tuberöse Sklerose therapiert wird. Wird Everolimus gegeben, muss man wissen, dass dieses Medikament auch Einfluss auf das Immunsystem hat. Auf der anderen Seite machen unterschiedliche Medikamente auch bei dieser Erkrankung Wechselwirkungen. Hier sei wiederum das Cannabidiol zu erwähnen. Das Cannabidiol ist für die Tuberöse Sklerose zugelassen und ein sehr effektives Medikament in diesem Bereich, führt aber zum Beispiel dazu, dass der Medikamentenspiegel von Everolimus deutlich ansteigt.
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