Epilepsie, umgangssprachlich auch als Krampfleiden bekannt, ist eine chronische neurologische Erkrankung, die durch wiederholte, unprovozierte epileptische Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle entstehen durch plötzliche, unkontrollierte elektrische Entladungen von Nervenzellen im Gehirn. Die klinische Manifestation eines epileptischen Anfalls kann sehr variabel sein und reicht von kurzzeitigen Aufmerksamkeitsstörungen bis hin zu schweren tonisch-klonischen Anfällen. Weltweit sind schätzungsweise 40 Millionen Menschen von Epilepsie betroffen, in Deutschland liegt die Zahl zwischen 500.000 und 600.000.
Was ist ein epileptischer Anfall?
Ein epileptischer Anfall ist klinisch definiert als eine vorübergehende Änderung der Wahrnehmung und/oder des Verhaltens, die auf einer paroxysmal auftretenden, synchronisierten neuronalen Entladungsaktivität beruht. Es ist wichtig zu unterscheiden zwischen einem akut symptomatischen Anfall, der in engem zeitlichen und kausalen Zusammenhang mit einer prokonvulsiven systemischen Störung oder einer akuten Hirnläsion auftritt, und einem unprovozierten Anfall.
Diagnose nach dem ersten Anfall
Die korrekte Zuordnung des ersten Anfalls ist entscheidend. Bei unauffälligem EEG und cMRT besteht kein relevant erhöhtes Rezidivrisiko, es handelt sich um einen isolierten unprovozierten Anfall. Interiktale epileptiforme Muster im EEG oder eine epileptogene Läsion im cMRT erhöhen das Wiederholungsrisiko signifikant, was zur Diagnose einer Epilepsie führt.
Pathophysiologie: Wie entstehen epileptische Anfälle?
Das Verständnis der pathophysiologischen Grundlagen der Entstehung von epileptischen Anfällen und Epilepsien ist Voraussetzung für die Entwicklung neuer Therapiekonzepte. Aus ethischen Gründen sind der Forschung am Menschen enge Grenzen gesetzt, daher muss häufig auf Tiermodelle zurückgegriffen werden.
Akut symptomatische Anfälle vs. Epilepsie
Die Entstehung eines akut symptomatischen Anfalls ist in der Regel auf eine reversible Verschiebung im Verhältnis von Inhibition zu Exzitation zurückzuführen. Bei Epilepsien stehen eher die Mechanismen im Vordergrund, die zur Epileptogenese beigetragen haben. Diese führen über ätiologieabhängige Wege zu einer reduzierten Anfallsschwelle, die das Auftreten von unprovozierten Anfällen erleichtert.
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Rolle von Tiermodellen
Tiermodelle sollen zur Erforschung pathophysiologischer Mechanismen beitragen und dienen zudem zum Screening von neuen potenziell antiepileptisch wirksamen Substanzen.
Neuronale Netzwerkanalysen: Ein neuer Blickwinkel
Neuronale Netzwerkanalysen ermöglichen die Erfassung von Konnektivitätsänderungen in großen Nervenzellverbänden. Sie verbessern das Verständnis von physiologischen Vorgängen sowie das von Iktogenese und Epileptogenese. Netzwerkanalysen liefern auch neue Ansätze zur Optimierung von diagnostischen und therapeutischen Ansätzen bei Epilepsien. Aus einer netzwerkorientierten Sicht lassen sich fokale und mehr oder weniger ausgedehnte bilaterale Anfallsaktivitäten voneinander unterscheiden.
Epidemiologie: Wie häufig ist Epilepsie?
Epilepsien zählen weltweit zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Die Inzidenz der Epilepsie liegt in Europa über alle Alterskategorien gemittelt bei 50 pro 100.000 Personenjahre, Gipfel finden sich in den ersten Lebensmonaten und der frühen Kindheit sowie ab etwa dem 70. Lebensjahr. Die Prävalenz beträgt in Industrieländern zwischen 0,5 und 1 % der Bevölkerung. Bezüglich der Geschlechterverteilung zeigt die große Mehrheit der Studien eine leicht höhere Inzidenz für Männer.
Ökonomische Aspekte: Was kostet Epilepsie?
Ökonomische Aspekte gewinnen in Anbetracht der demografischen und gesellschaftlichen Entwicklung auch in der Medizin zunehmend an Relevanz. Hohe direkte Kosten fallen im Rahmen der Erstdiagnose, aber auch beim therapierefraktären Verlauf und beim Status epilepticus an. Um auch in Zukunft eine suffiziente und zugleich effiziente medizinische Versorgung sicherstellen zu können, ist ein grundlegendes Verständnis gesundheitsökonomischer Gegebenheiten sowie krankheitsspezifischer Aspekte unabdingbar.
Klassifikation epileptischer Anfälle und Epilepsien
Epileptische Anfälle können sich in sehr variabler Weise klinisch manifestieren. Ausgehend von einer grundlegenden Einteilung von Gastaut (1969) haben Kommissionen der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) mehrfache Überarbeitungen vorgenommen. Die seit 1981 gebräuchliche Klassifikation der ILAE wurde 2017 insbesondere bei fokal beginnenden Anfälle wesentlich um semiologische Aspekte erweitert.
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Neue Klassifikation der ILAE (2017)
Die Internationale Liga gegen Epilepsie hat die Epilepsien im Jahr 2017 neu klassifiziert und neue Begrifflichkeiten eingeführt. Diese Neuerungen berücksichtigen das erweiterte Wissen in Bezug auf Bildgebung, Pathophysiologie und Genetik. Neben fokalen und generalisierten Epilepsiearten wurde nun die Gruppe der kombiniert fokalen und generalisierten Epilepsien eingeführt. Auf der ätiologischen Ebene werden die idiopathischen Epilepsien nun genetisch genannt.
Fokale Epilepsien: Lokalisation und Symptome
Fokale Epilepsien entstehen durch Anfälle, die in einem bestimmten Bereich des Gehirns beginnen. Die Symptome hängen davon ab, welcher Bereich betroffen ist.
Temporallappenepilepsie (TLE)
Temporallappenepilepsien (TLE) gehören zu den häufigsten Formen der Epilepsie, in zwei von drei Fällen sind sie pharmakoresistent. Anfälle bei TLE beginnen oft mit fokalen, bewusst erlebten, nichtmotorischen Anfällen (früherer Begriff: Aura), diese haben einen hohen lokalisatorischen Wert und sollten dezidiert erfragt werden. Oft entwickeln sich hieraus nichtbewusst erlebte (früherer Begriff: komplex-fokale) Anfälle mit manuellen und/oder oroalimentären Automatismen.
Frontallappenepilepsie
Frontallappenepilepsien machen knapp ein Viertel aller fokalen Epilepsien aus, aufgrund der Mannigfaltigkeit der funktionellen Anatomie dieses größten Hirnlappens können die epileptischen Anfälle sehr vielgestaltig sein. Typische Anfallssemiologien umfassen uni- und bilaterale klonische und/oder tonische, hyperkinetische, nicht-bewusst erlebte und oral-motorische Zeichen.
Insuläre Epilepsie
Die Diagnose von insulären Epilepsien stellt eine große Herausforderung dar, da Anfälle mit Ursprung in der Inselregion in der Regel erst symptomatisch werden, wenn sie frontale, temporale oder andere Hirnstrukturen erfasst haben. Relativ typische, frühe Anfallssymptome sind Erstickungsgefühl, periorale Parästhesien, einseitige Sensibilitätsstörungen und Dysarthrie.
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Parietal- und Okzipitallappenepilepsie
Da Parietal-und Okzipitallappenepilepsien mit ungewöhnlicheren iktalen Symptomen wie passageren Körperschemastörungen, diversen visuellen Phänomenen und Vertigo einhergehen können, werden sie nicht selten mit psychogenen nicht-epileptischen Anfällen verwechselt.
Genetische Generalisierte Epilepsien
Genetische generalisierte Epilepsien umfassen eine Reihe von Epilepsiesyndromen, die maßgeblich durch das Alter bei Manifestation und den vorherrschenden Anfallstyp charakterisiert und oft auch benannt sind. Vier dieser Syndrome können bis in das Erwachsenalter persistieren; dies sind die kindliche und die juvenile Absence-Epilepsie, die juvenile myoklonische Epilepsie und die Epilepsie mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen. Das Ansprechen auf Antiepileptika in Monotherapie ist grundsätzlich gut.
Spezielle Epilepsie-Syndrome
Einige Epilepsie-Syndrome weisen besondere Merkmale und Therapieansätze auf.
Tuberöse Sklerose Komplex (TSC)
Die frühzeitige Diagnosestellung einer mit Tuberöse-Sklerose-Komplex (TSC) assoziierten Epilepsie ist entscheidend, um die entsprechende Behandlung rasch einzuleiten und somit neurokognitiven Defiziten, insbesondere bei jüngeren Patienten, vorzubeugen. Die epilepsiechirurgische Frühintervention ist bei geeigneten Kandidaten indiziert, um höhere Chancen auf postoperative Anfallsfreiheit zu gewährleisten.
Epileptische Enzephalopathien (EE)
Epileptische Enzephalopathien (EE) sind Erkrankungen, bei denen epileptische Anfälle oder subklinische EEG-Anfallsmuster selbst zu Entwicklungsverzögerungen oder zum Verlust zuvor erworbener kognitiver Fähigkeiten beitragen. Zwei typische EE, die in der Kindheit beginnen, aber im Erwachsenenalter persistieren, sind das Dravet-Syndrom (DS) und das Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS).
Hypothalamische Hamartome
Hypothalamische Hamartome sind die strukturelle Grundlage hochgradig pharmakoresistenter fokaler Epilepsien mit charakteristischen, im Kindesalter auftretenden emotionalen Anfällen und der späteren Entwicklung schwererer, propagierter Anfallstypen und einer resultierenden epileptischen Enzephalopathie mit kognitiver Verschlechterung und Verhaltensstörungen.
Reflexepilepsien
Reflexepilepsien sind dadurch gekennzeichnet, dass die epileptischen Anfälle stereotyp und in sehr engem zeitlichem Zusammenhang mit einem Reiz (sensorisch, motorisch oder komplex) auftreten; diese Epilepsiesyndrome sind insgesamt selten. Der häufigste Auslöser von reflektorischen Anfällen ist das Flackerlicht.
Genetische Faktoren bei Epilepsie
Genetische Faktoren spielen eine wichtige Rolle in der Entstehung von Epilepsien. Die Etablierung neuer Hochdurchsatzverfahren hat zur Identifikation zahlreicher krankheitsassoziierter Mutationen außerhalb von familiären Epilepsiesyndromen geführt. Für einige dieser Fälle können heute schon präzisionsmedizinische Therapieverfahren angeboten werden.
SCN1A-assoziierte Epilepsie
Unter der SCN1A-assoziierten Epilepsie ist ein breites Krankheitsspektrum zusammengefasst. Welches von einfachen Fieberkrämpfen und einer generalisierten Epilepsie mit Fieberkrämpfen plus (GEFS+) am milden Ende bis hin zum Dravet-Syndrom und schwer therapierbaren Epilepsien im Kindesalter mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen (ICE-GTC) am schweren Ende reicht.
KCNQ2-assoziierte Epilepsie
Bei der KCNQ2-assoziierten Epilepsie handelt es sich um eine Zusammenfassung von sich überlappender epileptischer Phänotypen beim Neugeborenen, welche durch Mutationen im KCNQ2-Gen verursacht werden.
GRIN2A-Mutationen
Veränderungen im GRIN2A-Gen sind bei unterschiedlichen neurokognitiven Erkrankungen beschrieben, spielen jedoch eine bedeutende Rolle bei Epilepsien, die mit einer Störung der Sprachentwicklung einhergehen.
STXBP1-Enzephalopathie
Die STXBP1-Enzephalopathie mit Epilepsie ist gekennzeichnet durch eine früh einsetzende Enzephalopathie mit Epilepsie, das heißt eine mittlere bis schwere geistige Entwicklungsstörung, refraktäre Anfälle und anhaltende epileptiforme Aktivität.
CHD2-assoziierte epileptische Enzephalopathie
Die CHD2-assoziierte epileptische Enzephalopathie der Kindheit ist gekennzeichnet durch eine früh einsetzende epileptische Enzephalopathie mit refraktären Anfällen und kognitiver Verlangsamung oder Regression in Verbindung mit häufig anhaltender epileptiformer Aktivität.
SYNGAP1-assoziierte geistige Entwicklungsstörung
Die SYNGAP1-assoziierte geistige Entwicklungsstörung ist gekennzeichnet durch eine Entwicklungsverzögerung oder geistige Entwicklungsstörung (100% der betroffenen Personen), eine generalisierte Epilepsie (~84%) und eine Autismus-Spektrum-Störung sowie andere Verhaltensanomalien (≤50%).
DEPDC5-assoziierte Epilepsie
Die DEPDC5-assoziierte Epilepsie umfasst eine Reihe von Epilepsiesyndromen, die fast alle durch fokale Anfälle gekennzeichnet sind, wobei die Anfälle in einem speziellen Bereich des Gehirns beginnen.
SCN8A-assoziierte Epilepsie mit Enzephalopathie
Die SCN8A-assoziierte Epilepsie mit Enzephalopathie ist charakterisiert durch eine Entwicklungsverzögerung, Anfallsbeginn in den ersten 18 Lebensmonaten (im Mittel 4 Monate) und eine schwer einstellbare Epilepsie, die durch mehrere Anfallstypen gekennzeichnet ist.
SLC12A5-assoziierte Epilepsie
Die SLC12A5-assoziierte Epilepsie im Säuglingsalter mit wandernden fokalen Anfällen ist eine seltene Erkrankung, die durch den Beginn der Anfälle vor dem Alter von sechs Monaten und entweder durch eine Entwicklungsverzögerung oder eine Entwicklungsregression mit Anfallsbeginn gekennzeichnet ist.
Autosomal-dominante nächtliche Frontallappenepilepsie (ADNFLE)
Die autosomal-dominanten nächtlichen Frontallappenepilepsie (ADNFLE) ist durch Cluster nächtlicher motorischer Krampfanfälle gekennzeichnet, die von einfachen Arousals bis zu hyperkinetischen Ereignissen mit tonischen oder dystonischen Merkmalen variieren können.
POLG-assoziierte Erkrankungen
Die POLG-assoziierten Erkrankungen umfassen ein Spektrum sich überlappender Phänotypen.
Strukturelle Ursachen: Epileptogene Läsionen
Der Nachweis einer strukturellen ZNS-Läsion, die in Zusammenschau mit den elektroklinischen Befunden die Epilepsie eines Patienten plausibel erklärt (epileptogene Läsion), ist ein wichtiges Ziel der Diagnostik. Eine Vielfalt struktureller Läsionen kann in ätiologischem Zusammenhang mit Epilepsien stehen und mittels moderner Bildgebung detektiert werden.
Epilepsie als Folge von Infektionen
Intrakranielle Infektionen führen während und nach der akuten Phase häufig zu epileptischen Anfällen, es bestehen aber beträchtliche Unterschiede in Abhängigkeit vom individuellen Erreger. Generell ist das Risiko für eine spätere Epilepsie erhöht, wenn bereits initial akut symptomatische Anfälle aufgetreten waren. Epilepsien als Folge von ZNS-Infektion sind bei jedem zweiten Patienten pharmakoresistent.
Autoimmunenzephalitiden
Autoimmunenzephalitiden mit Autoantikörpern (am häufigsten: Anti-NMDAR, Anti-LGI1, Anti-CASPR2, Anti-GAD, Anti-Hu) gehen häufig mit Anfällen einher.
Diagnose von Epilepsie
Die Diagnose von Epilepsie basiert auf einer sorgfältigen Anamnese, neurologischen Untersuchung und verschiedenen diagnostischen Verfahren.
Anamnese und Zeugenberichte
Nach einer anfallsartigen Episode sind drei wichtige Fragen zu klären:
- Handelt es sich um einen epileptischen Anfall?
- Gibt es eine akut zu behandelnde Ursache?
- Besteht ein erhöhtes Risiko auf weitere Anfälle?
Ob es sich um einen epileptischen Anfall handelt, wird überwiegend anhand des Anfallhergangs beurteilt. Dabei sind die Angaben des Betroffenen wichtig, wobei insbesondere bei eingeschränktem Bewusstsein auf Angaben von Augenzeugen angewiesen ist.
Elektroenzephalographie (EEG)
Nach einem ersten Anfall muss anhand durchgeführter Bildgebung (bevorzugt Magnetresonanztomographie) und den Ergebnissen des EEGs festgestellt werden, ob ein erhöhtes Risiko auf weitere epileptische Anfälle besteht. Das EEG misst die Hirnströme und zeigt an, ob eine Neigung zu epileptischen Anfällen besteht.
Bildgebung (MRT, CT)
Akut zu behandelnde Ursachen werden mittels akuter Bildgebung (zumeist Computertomographie), Blut- und gegebenenfalls Nervenwasserentnahmen abgeklärt. Weitere neurologische Veränderungen im Gehirn lassen sich zum Beispiel mittels der Computertomografie (CT) oder der Magnetresonanztomografie (MRT) darstellen.
Genetische Testung
Manchmal wird eine genetische Testung veranlasst, um die Ursache der Epilepsie zu ermitteln.
Therapie von Epilepsie
Die Therapie der Epilepsie zielt darauf ab, Anfallsfreiheit zu erreichen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Medikamentöse Therapie (Antiepileptika)
Als erste Therapieoption steht eine große Auswahl an Medikamenten zur Verfügung, die über Beeinflussung der Erregbarkeit des Gehirns das Auftreten von Anfällen unterdrücken können. Die Wahl des Medikaments richtet sich zum einen nach dem vorliegenden Epilepsiesyndrom sowie nach den persönlichen Merkmalen, die ein Patient mit sich bringt.
Epilepsiezentrum
Spätestens wenn die medikamentöse Therapie nicht ausreichend wirkt, sollten Sie sich in einem Epilepsie-Zentrum vorstellen. Hier gibt es besondere Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie. Erkrankte, die nach dem Einsatz von zwei Medikamenten nicht anfallsfrei geworden sind, sollten durch ein Epilepsie-Zentrum mitbehandelt werden.
Chirurgische Eingriffe
Bei Therapieversagen können chirurgische Eingriffe (z. B. Entfernung des Herds), Vagusnerv-Stimulation oder spezielle Diäten helfen.
Leben mit Epilepsie
Epilepsie beeinflusst den Alltag: Beruf, Mobilität und soziale Aktivitäten. Wichtig ist es, Auslöser zu kennen und zu meiden. Fahreignung und Arbeitssicherheit müssen ärztlich geprüft werden.
Fahreignung
In der Regel ist nach einem ersten Anfall bereits die Fahreignung (insbesondere für Fahrzeuge der Gruppe 2) nicht mehr gegeben.
Arbeit und Freizeit
Auch andere Tätigkeiten, bei denen das Auftreten eines Anfalls gefährlich wäre, müssen gemieden werden. Es ergeben sich also Folgen für die Ausübung der Arbeit, die Berufswahl und die Lebensführung und -planung.
Prognose von Epilepsie
Etwa 60-80 % der Patienten erreichen unter geeigneter Therapie Anfallsfreiheit. Etwa 50 Prozent der Betroffenen gelten nach 10 Jahren ohne Anfall und 5 Jahren ohne Medikamente als geheilt.