Ein Status epilepticus (SE) ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der eine rasche und angemessene Behandlung erfordert. Diese S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) aus dem Jahr 2020 aktualisiert die vorherige Leitlinie aus dem Jahr 2012 und bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Akuttherapie des SE im Erwachsenenalter. Die Leitlinie berücksichtigt neue Definitionen, Klassifikationen und Forschungsergebnisse, um eine optimale Patientenversorgung zu gewährleisten.
Definition und Klassifikation des Status epilepticus
Ein epileptischer Anfall ist definiert als "ein vorübergehendes Auftreten von (subjektiven) Zeichen und/oder (objektivierbaren) Symptomen auf der Basis anomal exzessiver und/oder synchronisierter neuronaler Aktivität im Gehirn". Ein Status epilepticus liegt vor, wenn ein epileptischer Anfall länger als 5 Minuten andauert oder wenn zwei oder mehr Anfälle innerhalb von 5 Minuten ohne Wiedererlangen des Bewusstseins zwischen den Anfällen auftreten. Die aktuelle Klassifikation des Status epilepticus der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) zielt darauf ab, belastbare und reproduzierbare Rahmenbedingungen für die klinische Diagnose, notwendige Untersuchungen und therapeutische Herangehensweisen zu schaffen. Die Klassifikation basiert auf vier Achsen:
- Semiologie: Beschreibung der klinischen Anfallsform (z. B. generalisiert-konvulsiv, fokal, non-konvulsiv)
- Ätiologie: Ursache des Status epilepticus (z. B. strukturell, metabolisch, infektiös, immunvermittelt, unbekannt)
- EEG-Korrelate: Charakteristische EEG-Muster
- Alter: Berücksichtigung altersabhängiger Besonderheiten
Diagnostik des Status epilepticus
Die Diagnostik des Status epilepticus umfasst verschiedene Maßnahmen, um die Anfallsform zu identifizieren, die Ursache zu ermitteln und Komplikationen zu erkennen. Zu den wichtigsten diagnostischen Maßnahmen gehören:
- Klinische Beurteilung: Erhebung der Anamnese (Eigen- und Fremdanamnese), Beobachtung der Anfallssymptome und neurologische Untersuchung. Klinische Zeichen wie eine tonische Haltung und Myoklonien der Extremitäten, offene vs. geschlossene Augen und die Dauer der postiktalen Desorientiertheit können bei der Differenzierung verschiedener Anfallsformen helfen. Eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung sind entscheidend, um epileptische Anfälle von anderen Erkrankungen wie Synkopen oder psychogenen nicht-epileptischen Anfällen (PNEA) zu unterscheiden.
- Elektroenzephalographie (EEG): Das EEG spielt eine wesentliche Rolle bei der Diagnosestellung und beim Therapiemonitoring von non-konvulsiven SE und zum Ausschluss bzw. Nachweis psychogener nichtepileptischer Anfälle. Es hilft, die Art des Status epilepticus zu bestimmen (z. B. konvulsiv, non-konvulsiv, fokal, generalisiert) und die epileptische Aktivität zu überwachen. Allerdings gibt es periodische EEG-Muster (LPD), die sowohl im Status epilepticus als auch bei akuten Läsionen wie z. B. bei der Herpes-Enzephalitis oder Schlaganfällen ohne epileptische Anfälle auftreten können. Gerade bei Patienten im Koma ist die diagnostische Abgrenzung eines nonkonvulsiven Status epilepticus, basierend auf dem EEG, eine besondere Herausforderung.
- Bildgebung: Initial sollte eine kraniale Computertomographie (CCT) oder, wenn möglich, eine Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgen, um strukturelle Ursachen des Status epilepticus zu identifizieren (z. B. Tumoren, Blutungen, Infarkte). Ein MRT soll innerhalb weniger Tage nach dem ersten Anfall durchgeführt werden. Es soll ein hochauflösendes MRT mit 1,5 oder 3 T z. B.
- Laboruntersuchungen: Laboruntersuchungen zu Beginn eines SE sollen die folgenden Standardparameter im Serum beinhalten: Blutbild, Elektrolyte, Leberfunktions- und Nierenretentionswerte, CK, Glukose, Schilddrüsenhormone, toxikologische Untersuchung (ggf. auch im Urin). Bei Fieber sollen die Entzündungsparameter sowie mikrobiologische Untersuchungen erfolgen (ggf. auch im Liquor). Bei klinischem Verdacht sollen rheumatologische Erkrankungen, Autoimmunprozesse mit antineuronalen Antikörpern und angeborene chromosomale, mitochondriale und metabolische Erkrankungen nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden. Der prognostische Einfluss von insbesondere entzündlichen Begleiterkrankungen (z. B. Pneumonie) wurde besser belegt, weshalb entsprechende Laborparameter auch im Verlauf kontrolliert werden sollten und ggf. behandelt werden sollten.
- Liquoruntersuchung: Bei bestimmten Patientengruppen, insbesondere bei Verdacht auf eine infektiöse oder entzündliche Ursache des Status epilepticus, kann eine Liquoruntersuchung erforderlich sein.
Therapie des Status epilepticus
Die Therapie des Status epilepticus erfolgt stufenweise und zielt darauf ab, die Anfallsaktivität so schnell wie möglich zu beenden und irreversible Hirnschäden zu verhindern. Die Leitlinie empfiehlt ein 4-Stufen-Schema:
Stufe 1: Initialer Status epilepticus
- Benzodiazepine: Die Initialtherapie besteht in der Gabe eines ausreichend hoch dosierten Benzodiazepins. Mittel der Wahl sind Lorazepam, Diazepam, Clonazepam oder Midazolam. Die Initialdosen von Benzodiazepinen bei Erwachsenen bzw. Kindern/Personen mit <40 kgKG liegen bei: Lorazepam 0,1 mg/kg (max. 4 mg/Bolusgabe, ggf. 1‑mal wiederholen) oder Clonazepam 0,015 mg/kg (max. 1 mg/Bolusgabe, ggf. 1‑mal wiederholen) oder Midazolam 0,2 mg/kg (max. 10 mg/Bolusgabe i.m., i.v. oder i.n. [bei <40-13 kgKG 5 mg], ggf. 1‑mal wiederholen) oder Diazepam 0,15-0,2 mg/kg (max. 10 mg/Bolusgabe, ggf. 1‑mal wiederholen).
- Applikationswege: Bei etabliertem intravenösem Zugang soll bei Erwachsenen bzw. Kindern/Personen mit >13 kgKG gegeben werden: Lorazepam 0,1 mg/kg (max. 4 mg/Bolusgabe, ggf. 1‑mal wiederholen) oder Clonazepam 0,015 mg/kg (max. 1 mg/Bolusgabe, ggf. 1‑mal wiederholen) oder Midazolam 0,2 mg/kg (max. 10 mg/Bolusgabe [<40-13 kgKG 5 mg], ggf. 1‑mal wiederholen) oder Diazepam 0,15-0,2 mg/kg (max. 10 mg/Bolusgabe, ggf. 1‑mal wiederholen). Diazepam rektal (0,2-0,5 mg/kg, max. 20 mg/Gabe, Einzelgabe) oder Midazolam bukkal können bei fehlendem i.v. Zugang alternativ zu Midazolam i.n. oder i.m. verabreicht werden.
- Intramuskuläres Midazolam: Es wurde gezeigt, dass mit einem Applikator gegebenes intramuskuläres Midazolam (10 mg, bis 40 kg 5 mg) in der Initialtherapie des Status generalisierter konvulsiver Anfälle der i.v. Gabe von 4 mg Lorazepam mindestens gleichwertig ist. Das Ergebnis wurde vor allem durch die raschere Applikation des fertig aufgezogenen Midazolams aus einem Applikator begründet.
- Unterdosierung vermeiden: Bei Persistenz des SE nach der initialen Gabe eines Benzodiazepins soll geprüft werden, ob die Dosis adäquat war, denn Unterdosierungen sind häufig und mit verminderten Kontrollraten assoziiert. Ggf. sollte die Dosis wiederholt werden.
Stufe 2: Benzodiazepin-refraktärer Status epilepticus
- Antiepileptika der 1. Wahl: Wenn die initiale Benzodiazepingabe ausreichend hoch dosiert war (und weniger als 30 min zurückliegt) sollen in der 2. Therapiestufe i.v. Als Medikamente der 1. Wahl sollen Levetiracetam (LEV, 60 mg/kg, max. 4500 mg über >10 min), Valproat (VPA, 40 mg/kg, max. 3000 mg über >10 min) oder Fosphenytoin (FPHT, 20 mg/kg, max. gegeben werden.
- Alternativen: Auch i.v. Lacosamid sollte als Medikament der 2. Wahl eingesetzt werden (Initialdosis 5 mg/kg über 15-30 min; z. T.
- Vergleichbare Effektivität: Eine komparative Studie zur Stufe 2 spricht dafür, dass in der Therapie des benzodiazepinrefraktären konvulsiven SE Levetiracetam (LEV, 60 mg/kg, max. 4500 mg), Fosphenytoin (FPHT, 20 mg/kg, max. 1500 mg) und Valproat (VPA, 40 mg/kg, max. 3000 mg) von vergleichbarer Effektivität sind. Der primäre Effektivitätsendpunkt (das Sistieren des Status bei Besserung des Bewusstseins) wurde in 47 % (LEV), 45 % (FPHT) und 46 % (VPA) erreicht.
- Brivaracetam: Mit Brivaracetam (nicht zur SE-Therapie zugelassen) steht seit 2016 ein weiteres intravenös applizierbares Antiepileptikum zur Verfügung, welches ersten Untersuchungen zufolge rascher als Levetiracetam eine zerebrale Maximalkonzentration erreicht.
- Zulassungsstatus beachten: (Anmerkungen zum Zulassungsstatus: LEV ist in Europa aktuell nicht zur Therapie des SE zugelassen. VPA ist beim Absencenstatus als 1. Wahl, beim fokalen nonkonvulsiven SE als 2. Wahl nach Benzodiazepinen und beim konvulsiven SE als Mittel der 3. Wahl zugelassen.
Stufe 3: Refraktärer Status epilepticus (RSE)
- Anästhetika: Bei RSE ist die i.v. Gabe von Propofol oder Midazolam alleine oder in Kombination oder Thiopental in anästhetischen Dosen indiziert.
- Fokaler non-konvulsiver RSE: Beim fokalen non-konvulsiven RSE kann unter Umständen auf die Einleitung eines therapeutischen Komas verzichtet werden.
Stufe 4: Superrefraktärer Status epilepticus (SRSE)
- Ketogene Diät: Bei SRSE sollte die ketogene Diät zum Einsatz kommen.
- Weitere Optionen: I.v. Ketamin oder inhalatives Isofluran kann erwogen werden. In Einzelfällen kann die elektrokonvulsive Therapie und, bei resektabler epileptogener Zone, ein epilepsiechirurgischer Eingriff erwogen werden.
Differenzialdiagnose
Die relevanteste Differentialdiagnose ist der psychogene nicht epileptische Status. Auch dieser lässt sich oft klinisch anhand der Anfallssymptome gut diagnostizieren.
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Wichtige Aspekte der Therapie
Neben der medikamentösen Therapie sind folgende Aspekte bei der Behandlung des Status epilepticus wichtig:
- Ursachensuche und -behandlung: Identifizierung und Behandlung der zugrunde liegenden Ursache des Status epilepticus (z. B. metabolische Störungen, Infektionen, strukturelle Hirnschäden).
- Komplikationsmanagement: Überwachung und Behandlung von Komplikationen wie Atemstörungen, Herz-Kreislauf-Problemen, Elektrolytstörungen und Aspirationspneumonie.
- Prognose: Die Sterblichkeit der konvulsiven SE liegt bei Erwachsenen bei durchschnittlich 15,9 % (12,7-19,2) und ist vor allem von Alter und Ätiologie abhängig. Beim nonkonvulsiven SE ist das Vorliegen eines Komas ein ungünstiger Prädiktor für das klinische Outcome und sollte dokumentiert werden.
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