Episodische Ataxie bei Kleinkindern: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Eine Ataxie ist eine Bewegungs- und Koordinationsstörung, die durch eine fehlerhafte Funktion des Nervensystems, insbesondere des Kleinhirns, verursacht wird. Dies erschwert normale Bewegungsabläufe. Ataxien können verschiedene Ursachen haben, von genetischen Defekten bis hin zu erworbenen Schädigungen. Dieser Artikel konzentriert sich auf episodische Ataxien (EA) bei Kleinkindern, ihre Ursachen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten.

Was ist eine Ataxie?

Der Begriff Ataxie umfasst verschiedene Erkrankungen, die durch Bewegungs- und Koordinationsstörungen aufgrund von Störungen im Nervensystem gekennzeichnet sind. Diese Störungen führen zu einer mangelnden Koordinationsfähigkeit, da verschiedene Muskelgruppen bei einem Bewegungsablauf fehlerhaft zusammenspielen.

Arten von Ataxien

Ataxien werden in drei Hauptgruppen unterteilt:

• Genetisch bedingte (hereditäre) Ataxien: Diese werden durch Mutationen in Genen verursacht, die für die Funktion des Nervensystems wichtig sind.
• Erworbene Ataxien: Diese entstehen durch äußere Faktoren wie Infektionen, Verletzungen, Vergiftungen oder Stoffwechselstörungen.
• Sporadisch degenerative Ataxien: Bei diesen Ataxien ist die Ursache unbekannt.

Genetisch bedingte Ataxien

Die genetisch bedingten Ataxien werden je nach Art der Vererbung in dominant und rezessiv unterteilt. Jeder Mensch besitzt zwei Kopien jedes Gens - eines von der Mutter und eines vom Vater.

• Rezessiv vererbte Ataxien: Die Krankheit bricht nur aus, wenn die Person zwei defekte Genkopien besitzt. Ist eine intakte Genkopie vorhanden, tritt die Erkrankung hingegen nicht in Erscheinung. Derzeit sind mehr als 30 verschiedene rezessive Ataxien bekannt. Zu den häufigsten gehören die Friedreich-Ataxie (FA oder FRDA), Ataxie-Telangiektasie (AT), Ataxien mit okulärer Apraxie (AOA1 und 2), Ataxie mit primärem Mangel an Vitamin E (AVED), Abetalipoproteinämie (Akanthozytose), Ataxie mit Mutationen der Polymerase γ (POLG) und das Refsum-Syndrom.
• Dominant vererbte Ataxien: In diesem Fall reicht eine defekte Genkopie, damit die Erkrankung zum Ausbruch kommt. Zu den häufigsten dominanten Ataxien gehören die spinozerebelläre Ataxie (SCA), die episodische Ataxie (EA) und die dentato-rubrale-pallido-luysische Atrophie (DRPLA).
• X-chromosomale Erbkrankheiten: Dabei liegt eine fehlerhafte Information auf dem X-Chromosom vor. Männer sind vorwiegend betroffen, da in ihrem Erbmaterial nur ein X-Chromosom vorhanden ist (XY). Zu den X-chromosomalen-Erbkrankheiten zählt das Fragile-X-assoziierte Tremor-/Ataxie-Syndrom (FXTAS), welches im Erwachsenenalter auftritt.

Episodische Ataxie (EA)

Die episodische Ataxie (EA) ist eine Form der dominant vererbten Ataxie, bei der es zu plötzlichen Anfällen von Koordinationsstörungen kommt. Je nach Form tritt sie erstmalig in der frühen Kindheit oder zwischen dem zweiten und 20. Lebensjahr auf.

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Episodische Ataxie Typ 1 (EA1)

Die episodische Ataxie Typ 1 führt zu Episoden zerebellärer Ataxie, die Sekunden bis wenige Minuten anhält. Zusätzlich zeigen die Betroffenen zwischen den Attacken dauernde Myokymien (langsame wellenförmige Muskelkontraktionen, die an der Hautoberfläche sichtbar sind und im Schlaf fortbestehen). Die autosomal-dominante Krankheit wird durch Defekte des spannungsabhängigen Kaliumionenkanals KCNA1 ausgelöst.

Episodische Ataxie Typ 2 (EA2)

Die häufigste Form ist die episodische Ataxie Typ 2 (EA2): Bei betroffenen Patienten kommt es attackenartig zu einer Gleichgewichtsstörung mit Schwindel und Erbrechen, die typischerweise Minuten bis Tage andauern kann. Begleitet sind die Attacken häufig von einer Dysarthrie, Doppelbildern, einem Tinnitus, einer Dystonie, einer Hemiplegie und Kopfschmerzen. Ungefähr 50 % der Patienten mit einer episodischen Ataxie Typ 2 leiden unter migräneartigen Kopfschmerzen. Der Symptombeginn ist typischerweise in der Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter (Altersbeginn zwischen 2. bis 32. Lebensjahr). Die Häufigkeit der Attacken variiert zwischen 1-2 mal im Jahr bis zu 3-4 mal die Woche. Typische Trigger sind Stress, Anstrengung, Koffein, Alkohol, Fieber und Hitze. Eine medikamentöse Behandlung mit dem Carboanhydrasehemmer Acetazolamid kann die Häufigkeit und den Schweregrad der Attacken positiv beeinflussen. Zwischen den episodenhaften Ataxien sind viele Patienten völlig asymptomatisch, es kann jedoch interiktal eine Ataxie oder ein Nystagmus nachweisbar sein. Im cMRT stellt sich möglicherweise eine Atrophie des Kleinhirnwurms dar. Die episodische Ataxie Typ 2 (EA2) beruht auf Mutationen des Gens CACNA1A. Sie folgt einem autosomal dominanten Erbgang. Mutationen in CACNA1A sind auch als Ursache der familiären hemiplegischen Migräne beschrieben. Eine CAG-Expansion in Exon 47 des Gens CACNA1A ist Ursache der Spinocerebellären Ataxie Typ 6 (SCA6).

Nicht genetisch bedingte, erworbene Ataxien

Bei den nicht genetisch bedingten Ataxien lassen sich die nicht genetisch bedingten degenerativen Ataxien (idiopathisch) und die erworbenen oder auch symptomatischen Ataxien unterscheiden.

Ursachen für erworbene Ataxien

Für die Koordination von Bewegungen ist im zentralen Nervensystem das Kleinhirn (Cerebellum) wesentlich verantwortlich. Es bekommt Informationen aus dem Großhirn, dem Gleichgewichtsorgan im Innenohr, dem Hirnstamm sowie aus Sensoren der Muskeln, Gelenke und Sehnen. Eine Ataxie entsteht, wenn dieser Informationsfluss gestört ist oder das Kleinhirn selbst nicht einwandfrei funktioniert.

Die Ursache bei den nicht erblichen degenerativen Ataxien ist unbekannt. Für eine symptomatische Ataxie ist eine nicht genetische, erworbene oder andere Krankheitsursache verantwortlich. Oft zeigen sich entweder die alkoholische Kleinhirndegeneration (ACD) oder die paraneoplastische Kleinhirndegeneration (PKD), die bei bösartigen Tumorerkrankungen auftritt. Eine Kleinhirndegeneration beschreibt eine Rückbildung beziehungsweise Störung des Kleinhirns. Bei einer paraneoplastischen Kleinhirndegeneration ist das Immunsystem fehlreguliert, weshalb körpereigene Antikörper das Kleinhirn schädigen. Bei der alkoholischen Kleinhirndegeneration entsteht der Schaden am Nervengewebe durch regelmäßigen, hohen Alkoholkonsum.

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Darüber hinaus können andere Giftstoffe wie Medikamente - vor allem bei Überdosis - eine Kleinhirndegeneration bewirken. Auch ein Mangel der Vitamine E und B12, beispielsweise durch eine schwerwiegende Mangelernährung oder eine Aufnahmestörung im Darm, führt manchmal zu Kleinhirnschäden. Weitere mögliche Ursachen sind:

• Durchblutungsstörung oder Blutung im Kleinhirn (z. B. durch Schlaganfall)
• Wucherungen im Kleinhirn
• Infektionen (z. B. HIV)
• Entzündliche Erkrankungen (Multiple Sklerose)

Schädigung des Rückenmarks

Neben den zerebellären Ataxien, die auf Schädigungen des Kleinhirns zurückgehen, gibt es spinale Ataxien, bei denen das Rückenmark geschädigt ist. Da hier oft die für bestimmte Bewegungs- und Haltungskoordinationen wichtigen Rückmeldungen aus den Sinnesempfindungen des peripheren Nervensystems, aus den Muskeln und Gelenken, fehlen, heißt diese Form auch sensible Ataxie. Häufigster Grund für Schäden dort sind chronischer Alkoholmissbrauch, außerdem sind Multiple Sklerose oder Infektionen wie Syphilis hier mögliche Ursachen.

Symptome von Ataxie

Grundsätzlich zeichnet sich eine Ataxie durch eine mangelhafte Koordination von Bewegungen aus. Diese zeigt sich unter anderem an folgenden Symptomen:

• Ungeschicklichkeit der Hände
• Gestörte Zielbewegungen von Armen und/oder Beinen
• Mangelhafte Koordination der Augenbewegungen; zum Beispiel Augenzittern (Nystagmus)
• Störungen der Standfestigkeit und des Ganges
• Überschießende Bewegungen
• Skandierende Sprache

Eine sensorische Ataxie bezeichnet die fehlerhafte Weiterleitung von Informationen aus Armen und Beinen an das Gehirn. Betroffene zeigen in diesem Fall Störungen der Sensibilität, wie zum Beispiel des Lagesinns. Dieser vermittelt normalerweise Informationen über die räumliche Position des Körpers und der Gliedmaßen. Wenn die optische Kontrolle zusätzlich wegfällt, verschlechtert sich die Symptomatik meist.

Abhängig von den Symptomen und der betroffenen Körperregion lassen sich Ataxien somit auch unterscheiden in:

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• Gangataxie: Störungen des Ganges
• Rumpfataxie: Aufrechte Haltung gestört
• Gliedmaßenataxie: Störungen der Feinmotorik; zum Beispiel beim Greifen
• Dysarthrie: Koordination der Muskeln zur Sprachproduktion gestört
• Optische Ataxie: Störung der Augen-Hand-Koordination

Treten die motorischen Störungen oder Lähmungserscheinungen plötzlich auf, können dies auch Hinweise auf einen Schlaganfall oder eine Vergiftung sein.

Diagnose von Ataxie

Zur Diagnose einer Ataxie sind die Anamnese und die körperliche Untersuchung grundlegend. Die Anamnese ist eine systematische Befragung zum Gesundheitszustand. Im Rahmen einer Ataxie-Diagnostik sind Fragen zum familiären Hintergrund besonders wichtig. Vergleichbare Bewegungsstörungen in der Familie können Hinweise auf eine genetische Ataxie geben.

Bei einer allgemeinen neurologischen Untersuchung ist die Funktion von Gehirn, Rückenmark und Nerven im Fokus. Dazu leuchtet derdie ArztÄrztin mit einer Taschenlampe in die Augen des*der Betroffenen und überprüft die Reflexe mit einem kleinen Gummihammer.

Im nächsten Schritt ist eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns üblich. Nur ein MRT gibt Aufschluss darüber, ob eine Ataxie oder eine andere Kleinhirnkrankheit (z. B. ein Tumor) vorliegt.

Manche Ataxien erfordern im Weiteren spezielle Untersuchungen wie eine Nervenwasseruntersuchung (Liquorpunktion), falls durch die vorangegangenen Befunde noch keine gesicherte Diagnose feststeht. Eine molekularbiologische Untersuchung ist zum Nachweis von erblich bedingten Formen der Ataxie ratsam.

Bei der Friedreich-Ataxie zeigen sich neben der Ataxie auch andere Symptome wie erhöhte Blutzuckerwerte und Herzerkrankungen. Daher können auch weitere bildgebende Verfahren (z. B. Ultraschall), ein Elektrokardiogramm (EKG) sowie Blutuntersuchungen bei der Diagnostik hilfreich sein.

Differentialdiagnose

Viele paroxysmal auftretende Phänomene bzw. Krankheiten können epileptischen Anfällen mehr oder minder ähneln und stellen somit relevante Differenzialdiagnosen dar, die dem Pädiater bekannt sein sollten. Die Qualität der Anamnese ist der entscheidende Faktor in der Diagnostik. Es konnte gezeigt werden, dass 10-20 % aller Patienten, die wegen einer therapierefraktären Epilepsie in einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden und bereits mehrere Antiepileptika erhielten, an nichtepileptischen Anfällen leiden. Diese Patienten litten meist an Synkopen, psychogenen Störungen, Affektkrämpfen oder Parasomnien.

Weitere wichtige Differentialdiagnosen sind:

• Benigne Schlafmyoklonien des Neugeborenen
• Schauerattacken (Shuddering Attacks)
• Startle-Reaktionen (Hyperekplexie)
• Benigner paroxysmaler Torticollis
• Sandifer-Syndrom
• Choreoathetosen
• Alternierende Hemiplegie des Kindesalters
• Spasmus nutans
• Paroxysmaler tonischer Aufwärtsblick
• Okulomotorische Apraxie
• Okulogyre Krisen
• Chorea minor
• Gratifikationsphänomene

Behandlung von Ataxie

Bei der Therapie von Ataxien steht die Behandlung einzeln auftretender Symptome im Vordergrund. Auch Begleitsymptome wie Schmerzen oder Muskelkrämpfe und Begleiterkrankungen finden eine gezielte Therapie. So ist beispielsweise eine Herzerkrankung im Rahmen einer FRDA nach allgemeinen kardiologischen Maßgaben therapierbar. Ein Diabetes mellitus erfordert in der Regel die Einnahme von Insulin.

Eine zentrale Behandlung oder Heilung der Ataxie ist nach aktuellem Stand nicht möglich. Verschieden Studien zeigen jedoch, dass bei unterschiedlichsten Formen von Ataxie auch eine medikamentöse Therapie positive Effekte erzielen kann. So berichteten Studienteilnehmende von einer Besserung nach der Einnahme eines Medikaments mit einem Wirkstoff aus der Gruppe der Benzothiazole. Die klinische Relevanz der Besserung ist allerdings noch unklar. Eine weitere Studie verzeichnete positive Effekte bei degenerativen Ataxien durch Acetyl-DL-Leucin, einer leicht veränderten essenziellen (lebensnotwendigen) Aminosäure. Ein Vitaminmangel lässt sich durch Vitaminpräparate ausgleichen.

Eine regelmäßige, tägliche Physiotherapie ist bei jeglicher Form von Ataxie ratsam. Dabei steht es im Vordergrund, die Koordination aktiv zu fördern. So können Betroffene auch zu Hause im Alltag selbstständig entsprechende Übungen durchführen.

Medikamentöse Therapie bei episodischer Ataxie

Bei der episodischen Ataxie vom Typ 2 sind Mutationen im Gen für den PQ-Kalziumkanal der Purkinje-Zellen die Ursache. Professor Michael Strupp und seine Arbeitsgruppe haben herausgefunden, dass Aminopyridine bei der Behandlung von EA2 helfen können. Sie begannen mit 3,4-Diaminopyridin, wechselten aber rasch zum 4-Aminopyridin, weil das besser durch die Blut-Hirn-Schranke geht. Hiervon verwenden sie inzwischen meist die Retardform, das Fampridin, weil man damit einen konstanten Wirkspiegel erzielt.

In einer Studie mit EA2-Patienten konnte die Arbeitsgruppe um Professor Michael Strupp mit dem Kaliumkanalblocker 4-Aminopyridin die Attackenfrequenz reduzieren und die Lebensqualität der Patienten deutlich verbessern.

Derzeit läuft noch eine placebokontrollierte Vergleichsstudie mit Fampridin vs. Acetazolamid (die EAT-2-TREAT Studie) sowie eine placebokontrollierte Studie zur Wirksamkeit dieser Substanz bei Kleinhirngangstörungen außerhalb der MS (die FACEG Studie). Diese Studien werden ergänzt durch PET-Untersuchungen. Dabei schauen wir uns die Kleinhirnfunktion mit und ohne Medikamente an.

Verlauf und Prognose

Der Verlauf und die Prognose bei Ataxie sind abhängig von der jeweiligen Form. Die regelmäßige Ausführung physiotherapeutischer Übungen hat sich allerdings für viele Ataxieformen bewährt. Es ist daher ratsam, die Übungen täglich durchzuführen, um den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen.

Vorbeugung

Einer Ataxie lässt sich grundsätzlich nicht vorbeugen. Lediglich die Schädigungen des Kleinhirns durch Alkohol oder andere Giftstoffe sowie ein Mangel an Vitamin E oder B12 sind vermeidbar.

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