Myasthenia gravis (MG), oder kurz Myasthenie, ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die durch eine Störung der Reizübertragung zwischen Nerven und Muskeln gekennzeichnet ist. Dies führt zu einer belastungsabhängigen Muskelschwäche, die verschiedene Muskelgruppen betreffen kann. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Aspekte der Myasthenia gravis, einschließlich Epidemiologie, Klassifikation, Therapieoptionen und besondere Überlegungen für Schwangerschaft und Stillzeit.
Epidemiologie und Formen der Myasthenia Gravis
Myasthenia gravis ist eine relativ seltene Erkrankung, die jedoch eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität der Betroffenen verursachen kann. Die Prävalenz von MG wird auf etwa 150 bis 250 Fälle pro Million Einwohner geschätzt.
Professor Grimm stellt in dieser Fortbildung die verschiedenen Formen von Myasthenia gravis (MG) vor. Diese umfassen:
- Generalisierte Myasthenie: Betrifft typischerweise die Augenmuskeln (Ptosis, Diplopie), Gesichts-, Sprech-, Schluck- und Gliedmaßenmuskulatur.
- Okuläre Myasthenie: Beschränkt sich auf die Augenmuskeln.
- Medikamenteninduzierte Myasthenie: Kann durch bestimmte Medikamente ausgelöst werden.
MGFA-Klassifikation
Die Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) Klassifikation wird verwendet, um den Schweregrad der Erkrankung zu beurteilen und die Therapieentscheidungen zu unterstützen. Die Klassifikation reicht von Klasse I (nur okuläre Symptome) bis Klasse V (Intubation erforderlich).
Therapieoptionen gemäß aktueller S2k-Leitlinie der DGN
Die Behandlung der Myasthenia gravis zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Die aktuellen Therapieoptionen gemäß der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) umfassen:
Lesen Sie auch: Erkrankungen des Nervensystems am UKE
- Acetylcholinesterase-Hemmer (AChE-Hemmer): Pyridostigminbromid ist ein häufig verwendetes Medikament, das die Wirkung von Acetylcholin im synaptischen Spalt verlängert und dadurch die Muskelkraft verbessert.
- Immunsuppressiva: Glukokortikoide (z. B. Prednisolon), Azathioprin, Mycophenolatmofetil und andere Immunsuppressiva werden eingesetzt, um das Immunsystem zu unterdrücken und die Autoimmunreaktion zu reduzieren.
- Thymektomie: Die operative Entfernung der Thymusdrüse kann bei Patienten mit Thymom oder generalisierter Myasthenie in Betracht gezogen werden.
- Intravenöse Immunglobuline (IVIG): IVIG werden zur kurzfristigen Verbesserung der Symptome eingesetzt, insbesondere bei myasthenen Krisen oder vor Operationen.
- Plasmaaustausch (PLEX): PLEX ist eine weitere kurzfristige Therapieoption, bei der Antikörper aus dem Blut entfernt werden.
- Biologika: Rituximab, Eculizumab und Efgartigimod alfa sind neuere Biologika, die gezielt in das Immunsystem eingreifen und bei refraktärer Myasthenie eingesetzt werden können.
Bis zu 15 % der Patienten sprechen jedoch auf die Therapien nicht oder nicht ausreichend gut an. Sie zeigen weiterhin zum Teil schwerwiegende Symptome und sind in ihrer Lebensqualität beeinflusst.
Myasthenia Gravis und Schwangerschaft
Die Fertilität von Frauen und Männern mit Myasthenia gravis (MG) ist per se nicht eingeschränkt. Allerdings gibt es einige wichtige Aspekte, die bei Schwangerschaft und Stillzeit berücksichtigt werden müssen.
Schwangerschaftsverlauf und Symptomverschlechterung
25 % aller MG-Patientinnen erleiden eine Verschlechterung ihrer myasthenen Symptome, 6,4 % eine myasthene Krise in der Schwangerschaft. Etwa 11 % bis 30 % aller MG-Patientinnen erleiden eine Verschlechterung der myasthenen Symptome nach der Schwangerschaft, insbesondere im ersten postpartalen Monat.
Entbindung und peripartale Betreuung
Die Entbindung und peripartale Betreuung sollte bei MG-Patientinnen in einem Krankenhaus der Maximalversorgung mit einem Peripartalzentrum erfolgen.
Neonatale Myasthenie
Eine transiente neonatale MG tritt in etwa 10 - 20 % der Neugeborenen auf. Dies manifestiert sich häufig innerhalb der ersten 24 Stunden postpartal und ist in der Regel nach spätestens 2 - 4 Wochen rückläufig. Bei Patientinnen mit Antikörpern gegen den Acetylcholin-Rezeptor tritt das Phänomen häufiger auf als in Patientinnen mit MuSK-AK positiver MG oder seronegativer MG. Es können myasthene Symptome wie eine Ptosis, Trink-, Schrei- oder Schluckschwäche, eine muskuläre Hypotonie (floppy infant) und sehr selten eine globale respiratorische Insuffizienz auftreten.
Lesen Sie auch: Behandlungsschwerpunkte Neurologie
Seltene Komplikationen
Eine Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) oder ein fetales AchR-Inaktivierungs-Syndrom (FARIS) treten sehr selten auf und gehen mit einer intrauterinen muskulären Hypotonie, Gelenkkontrakturen und einer Zwerchfellparese einher. Wenn bereits ein Kind betroffen war, tritt eine AMC / FARIS mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit in der nächsten Schwangerschaft erneut auf.
Therapie in der Schwangerschaft und Stillzeit
Eine frühzeitige Therapie mit i. v. Immunglobulinen (IVIG) oder Immunadsorption (IA) bzw. Plasmapherese (PLEX) sollte ggf. schon in der Schwangerschaft erwogen werden. Stillen ist in der MG aufgrund eines nur sehr geringen Übertritts mütterlicher Antikörper in die Muttermilch prinzipiell empfohlen. Generell wird eine Unterbrechung der Schwangerschaft wegen Medikamentenexposition bei Konzeption nicht empfohlen, allerdings sind insbesondere Mycophenolat und MTX bekannte humane Teratogene. Eine intensivierte Ultraschallvorsorge (13. und 20. IVIG oder PLEX / IA sind bei einer Exazerbation myasthener Symptome während der Schwangerschaft und Stillzeit empfohlen. Magnesiumsulfat ist in der Therapie der Eklampsie bei MG-Patientinnen zu meiden. Eine alternative Therapie mit Neostigmin i. v. Frauen mit MG sollten in der Schwangerschaft alle empfohlenen Impfungen erhalten (u. a.
Medikamentöse Therapie während Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine hinreichenden Daten für die Verwendung von Pyridostigminbromid bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien zur Reproduktionstoxizität an Ratten zeigten nach oraler Gabe von Pyridostigmin keine Effekte auf die männliche und weibliche Fertilität. In Untersuchungen zur Embryotoxizität kam es im maternal toxischen Dosisbereich zu einer erhöhten Resorptionsrate und zu Ossifikationsverzögerungen bei den Feten. Die i. v. Anwendung von Acetylcholinesterase-Hemmern in der Schwangerschaft kann zur Auslösung von vorzeitigen Wehen führen. Da Pyridostigminbromid in die Muttermilch übergeht, darf während einer Behandlung mit Pyridostigmin nicht gestillt werden. Während der Schwangerschaft darf eine Behandlung nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
Bei einer Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden während der Schwangerschaft sind Wachstumsstörungen des Fetus nicht auszuschließen. Prednisolon führte im Tierexperiment zur Ausbildung von Gaumenspalten. Ein erhöhtes Risiko für orale Spaltbildungen bei menschlichen Feten durch die Gabe von Glukokortikoiden während des ersten Trimenons wird diskutiert. Glukokortikoide gehen in geringen Mengen in die Muttermilch über (bis zu 0,23 % der Einzeldosis). Bei Dosen bis zu 10 mg / Tag liegt die über die Muttermilch aufgenommene Menge unter der Nachweisgrenze. Eine Schädigung des Säuglings ist bisher nicht bekannt geworden. Trotzdem sollte die Indikation in der Stillzeit streng gestellt werden.
Im Tierversuch sind Missbildungen durch Azathioprin aufgetreten. In Embryotoxizitätsstudien zeigte Azathioprin in verschiedenen Tierspezies teratogene oder embryoletale Wirkungen. Beim Menschen gibt es aber widersprüchliche Befunde über ein teratogenes Potenzial von Azathioprin. Azathioprin darf in der Schwangerschaft nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden. Sowohl männliche als auch weibliche Patienten im reproduktiven Alter sollten während der Anwendung von Azathioprin empfängnisverhütende Maßnahmen treffen. Männer sollten während und bis 6 Monate nach Ende der Behandlung keine Kinder zeugen. Dies gilt auch für Patienten mit eingeschränkter Fruchtbarkeit aufgrund chronischer Urämie, da sich die Fruchtbarkeit nach Transplantation im Allgemeinen wieder normalisiert. Fallberichte deuten darauf hin, dass Intrauterinpessare (Spirale, Kupfer-T) unter einer Azathioprin-Therapie versagen können. Es ist bekannt, dass Azathioprin und seine Metaboliten in erheblichem Maße die Plazenta und Fruchtblase passieren und so von der Mutter in den Fetus gelangen können. Bei einer Reihe von Neugeborenen, deren Mütter Azathioprin während der Schwangerschaft einnahmen, wurde eine Veränderung des Blutbildes (Leukozytopenie und / oder Thrombozytopenie) festgestellt. Während der Schwangerschaft ist eine besonders sorgfältige hämatologische Überwachung anzuraten. Bei einer Kombination von Azathioprin mit Prednison wurde bei intrauterin exponierten Neugeborenen eine vorübergehende Beeinträchtigung der Immunreaktion festgestellt. Es gab Berichte von intrauteriner Wachstumsretardierung, über Frühgeburten und niedriges Geburtsgewicht gegenüber Azathioprin vor, insbesondere in Kombination mit Kortikosteroiden. Ferner liegen Berichte über spontane Aborte sowohl nach mütterlicher wie nach väterlicher Exposition vor. Chromosomale Veränderungen, die im Laufe der Zeit verschwanden, wurden in Lymphozyten von Kindern gefunden, deren Eltern mit Azathioprin behandelt wurden. Der aktive Metabolit von Azathioprin, Mercaptopurin, wurde im Kolostrum und in der Muttermilch von Frauen nachgewiesen, die mit Azathioprin behandelt wurden. Deshalb ist eine Therapie mit Azathioprin während der Stillzeit kontraindiziert.
Lesen Sie auch: Expertise in Neurochirurgie
Mycophenolatmofetil (MMF) wirkt beim Menschen stark teratogen. Fehlgeburten (Rate 45 % - 49 %) und kongenitale Missbildungen (geschätzte Rate 23 % - 27 %) sind nach MMF-Exposition in der Schwangerschaft berichtet worden. Daher ist Mycophenolatmofetil in der Schwangerschaft kontraindiziert, außer wenn keine geeignete alternative Behandlung zur Verfügung steht, um eine Transplantatabstoßung zu verhindern. Patientinnen im gebärfähigen Alter müssen über die Risiken aufgeklärt werden sowie vor, während und nach Behandlung mit Mycophenolatmofetil die Empfehlungen zu Verhütungsmethoden und Schwangerschaftstests befolgen. Belastbare klinische Daten zeigen ein hohes Risiko für Fehlgeburten und kongenitale Missbildungen bei Anwendung von Mycophenolatmofetil während der Schwangerschaft, sodass eine Schwangerschaft während der Behandlung unbedingt zu vermeiden ist. Daher müssen Frauen im gebärfähigen Alter vor Beginn der Behandlung, während der Behandlung sowie noch für 6 Wochen nach Beendigung der Behandlung mit Mycophenolatmofetil mindestens eine zuverlässige Form der Kontrazeption anwenden; es sei denn, Abstinenz wird als Kontrazeptionsmethode gewählt. Es hat sich gezeigt, dass Mycophenolatmofetil in die Muttermilch von laktierenden Ratten übertritt. Es ist nicht bekannt, ob der Wirkstoff auch beim Menschen in die Muttermilch übergeht.
Immunglobuline der Klasse G können die Plazentaschranke passieren. Die B-Zell-Werte bei neugeborenen Menschen nach der Anwendung von Rituximab bei der Mutter sind im Rahmen klinischer Studien nicht untersucht worden. Es liegen keine hinreichenden und gut kontrollierten Daten aus Studien bei schwangeren Frauen vor. Bei einigen Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft Rituximab ausgesetzt waren, wurde jedoch über eine vorübergehende B-Zell-Depletion und Lymphozytopenie berichtet. Ähnliche Effekte wurden auch in tierexperimentellen Studien beobachtet. Es ist nicht bekannt, ob Rituximab in die Muttermilch übertritt.
Bei gebärfähigen Frauen sollte die Anwendung einer geeigneten Verhütungsmethode zur Verhinderung einer Schwangerschaft während der Behandlung und mindestens 5 Monate nach der letzten Eculizumab-Dosis in Betracht gezogen werden. Es liegen keine gut kontrollierten Studien an Schwangeren vor, die mit Eculizumab behandelt wurden. Daten über eine begrenzte Zahl von exponierten Schwangeren (Ergebnisse von weniger als 300 Schwangerschaften) deuten nicht auf ein erhöhtes fetales Fehlbildungsrisiko oder eine fetale / neonatale Toxizität von Eculizumab hin. Aufgrund des Fehlens gut kontrollierter Studien bleibt jedoch eine gewisse Unsicherheit bestehen. Daher wird empfohlen, vor Beginn und während einer Behandlung mit Eculizumab bei Schwangeren eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse durchzuführen. Sollte diese Behandlung während einer Schwangerschaft für notwendig erachtet werden, wird zu einer strengen Überwachung von Mutter und Fetus entsprechend den lokalen Leitlinien geraten. Es wurden keine Reproduktionsstudien an Tieren mit Eculizumab durchgeführt. Humanes IgG passiert bekanntlich die Plazentaschranke und demzufolge kann Eculizumab potenziell eine terminale Komplementinhibition im fetalen Kreislauf verursachen. Es sind keine Auswirkungen auf gestillte Neugeborene / Kinder zu erwarten, da aus den verfügbaren begrenzten Daten hervorgeht, dass Eculizumab nicht in die Muttermilch übergeht.
Es liegen keine Daten zur Anwendung von Efgartigimod alfa während der Schwangerschaft vor. Es ist bekannt, dass Antikörper, einschließlich therapeutischer monoklonaler Antikörper, aktiv durch die Plazenta transportiert werden (nach 30 Schwangerschaftswochen), indem sie an den FcRn binden. Efgartigimod alfa kann von der Mutter auf den sich entwickelnden Fötus übertragen werden. Da davon auszugehen ist, dass Efgartigimod alfa die mütterlichen Antikörperspiegel senkt und außerdem die Übertragung mütterlicher Antikörper auf den Fötus hemmt, ist eine Verringerung des passiven Schutzes des Neugeborenen zu erwarten. Daher sind Risiken und Nutzen der Gabe von lebenden / lebend-attenuierten Impfstoffen an Säuglinge, die Efgartigimod alfa in utero ausgesetzt waren, abzuwägen. Es liegen keine Informationen über das Vorhandensein von Efgartigimod alfa in der Muttermilch, über Auswirkungen auf das gestillte Kind oder über Auswirkungen auf die Milchproduktion vor. Es wurden keine tierexperimentellen Studien zum Übergang von Efgartigimod alfa in die Milch durchgeführt, daher kann eine Ausscheidung in die Muttermilch nicht ausgeschlossen werden. Es ist bekannt, dass maternales IgG in der Muttermilch vorhanden ist.
Genetische Aspekte und familiäres Risiko
Es besteht ein erhöhtes, familiäres Risiko für Geschwister von ca. Die Assoziation mit verschiedenen HLA-Genotypen unterscheidet sich abhängig von dem Alter bei Erkrankungsbeginn, dem Geschlecht und der ethnischen Zugehörigkeit.
Es besteht ein Register zur Erfassung klinischer Aspekte von Myasthenie in Schwangerschaft und Stillzeit.
tags: #eppendorf #neurologie #schmidt #myasthenie