Sehbehinderungen und Blindheit stellen erhebliche Einschränkungen im Leben der Betroffenen dar. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen für Erblindung nach einem Schlaganfall, die verschiedenen Arten von Sehbeeinträchtigungen und die aktuellen Behandlungsmethoden.
Sehbehinderung: Eine Definition
Wer unter einer Sehbehinderung leidet, kann nur noch eingeschränkt sehen und sich daher auch schlecht orientieren. Es gibt verschiedene Ausprägungen einer Sehbehinderung, an deren Ende im schlimmsten Fall die Blindheit steht. Dabei gilt nach einer medizinischen Messung durch den Ophthalmologen (Augenarzt) als sehbehindert, wer weder mit einer Brille noch mit Kontaktlinsen eine normale Sehfunktion erreichen kann. Ein weiteres Kriterium ist die Sehschärfe, im Fachbegriff „Visus“ genannt.
Sehbehinderungen treten häufig im Alter auf und können den Alltag der Betroffenen schwer belasten. Wer zum Beispiel einen Gegenstand erst aus zehn Metern Entfernung erkennen kann, den ein normal Sehender schon aus einer Entfernung von einhundert Metern sieht, dessen Sehschärfe liegt statt bei 100 Prozent nur bei 10 Prozent. Die Sehschärfe (Visus) beträgt dann 0,1. Eine Sehschärfe von unter 0,05 gilt als hochgradige Sehbehinderung. Liegt nur noch eine Sehschärfe von 0,02 vor, gilt der Betroffene als blind. Das gilt auch, wenn das Gesichtsfeld auf höchstens 5 Grad eingeschränkt ist. Meist liegen Beeinträchtigungen durch Gesichtsfeldausfälle vor.
Sehbehinderungen äußern sich in den verschiedensten Arten: Einschränkungen des Gesichtsfeldes (Röhrengesichtsfeld), Nachtblindheit, Farbfehlsichtigkeit, Gesichtsfeldausfälle, Blendempfindlichkeiten oder starke Einschränkungen des Sehvermögens. Selbst bei ähnlichen Diagnosen können sie sich unterschiedlich auf die Betroffenen auswirken. Auch Menschen, die an der gleichen Augenerkrankung leiden und objektiv gemessen die gleiche Sehkraft haben, zeigen zum Teil erhebliche Unterschiede in der Wahrnehmung dessen, was sie subjektiv sehen können. Sie kommen dementsprechend mit den Auswirkungen ihrer Behinderung unterschiedlich gut zurecht.
Ursachen für Sehverlust nach Schlaganfall
Neben Erkrankungen der Augen können auch neurologische Krankheiten Sehstörungen zur Folge haben: Entzündungen des Sehnervs und/ oder des Gehirns (z.B. infolge von Infektionen oder Fehlfunktionen des Immunsystems wie bei Multipler Sklerose), Durchblutungsstörungen im Gehirn (z.B. durch einen Schlaganfall oder Verletzungen), Vergiftungen (z.B. durch Alkohol oder Drogen), Tumore, Folgeschäden einer Tumortherapie (Operation, Strahlen- oder Chemotherapie), Stress und psychische Belastungen, angeborene Krankheiten wie Heredoataxien Muskelkrankheiten Migräne und epileptische Erkrankungen machen meist nur vorübergehende Störungen.
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Ein Schlaganfall kann verschiedene Arten von Sehstörungen verursachen, abhängig davon, welcher Bereich des Gehirns betroffen ist. Bei einem Schlaganfall ist das posteriore Stromgebiet im Versorgungsbereich der Arteria cerebri media betroffen. Grund der Hirnschäden ein Teil des Gesichtsfeldes schwarz.
Gesichtsfeldausfälle (Hemianopsie, Skotom): Bei Schäden oder Krankheiten des Sehnervs oder des Seh-Hirns (Occipital-Hirn) kommt es neben dem unscharfen Sehen häufig zu Gesichtsfeldausfällen wie (Hemi)-Anopsien oder Skotomen. Dabei nehmen die Betroffenen Teile ihrer optischen Umgebung nicht mehr wahr und ecken an, stolpern, übersehen Bekannte etc. Oft bemerken sie das Problem zunächst gar nicht, denn es gibt dann keinen „schwarzen Fleck“ zu sehen, sondern der Gesichtsfeldteil ist einfach nicht da. In schweren Fällen erkennen die Patienten bei dieser neurologischen Sehstörung gar nichts mehr (sog. „Seelenblindheit“). Beispiel nach Schlaganfall eine halbseitige Blindheit auf (Hemianopsie). Betroffene sehen mit beiden Augen nur noch die Hälfte des normalen Bildes. Skotom stören dunkle Flecken das Bild. Insgesamt scheint die Prognose bei einer kompletten Hemianopsie schlecht, die Datenlage ist aber dürftig. Eine jüngere Arbeit beschreibt die Rate der Spontanverbesserungen mit 15,8 % nach 13,5 Monaten (Jorge et al. 2021).
Doppelbilder und verschwommenes Sehen: Bei Störungen in der Steuerung der Augenbewegungen kommt es zu Doppelbildern, verschwommenem Sehen und Bildinstabilität.
Zentralarterienverschluss (Augeninfarkt): Ein Schlaganfall im Auge ist fast immer schmerzlos. Man erleide vom einen auf den anderen Moment einen deutlichen Sehverlust auf dem Auge, der anhalte und massiv einschränke, erläutert Prof. Wie wenn jemand schmerzlos plötzlich das Licht ausschaltet. Manche Betroffene berichten von einem Schleier über dem Auge, bei anderen sind einzelne Bereiche im Sichtfeld schwarz oder sie sehen gar nichts mehr. Das seien klare Hinweise auf einen Zentralarterien-Verschluss, auch Augen-Infarkt genannt, so Augenspezialist Martin Spitzer. Die plötzlichen Sehstörungen treten auf, weil die Netzhaut nicht mehr mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird. Schuld daran: Eine Verstopfung der zentralen Arterie. Für die Netzhaut des Auges ist das wie ein Stromausfall. In der Regel hat man wenig Zeit, seine Sehkraft zu retten. Denn innerhalb von nur vier bis fünf Stunden löst ein solcher „Stromausfall“ im Auge unwiderrufliche Schäden an den Nervenzellen aus. Das Auge droht zu erblinden.
Transiente Sehstörungen als Vorbote
Einer kurzzeitigen transienten Sehstörung liegt häufig eine vorübergehende retinale oder zerebrale Durchblutungsstörung zugrunde. Die Begriffe „Amaurosis fugax“ (AF) und „Transitorisch-ischämische Attacke“ (TIA) werden für den kurzzeitigen Sehverlust verwendet, sind aber weder zeitlich noch kausal spezifisch. Im angloamerikanischen Sprachgebrauch werden sie häufig unter dem Begriff „transienter Visusverlust“ zusammengefasst. Der Ursprung der Sehstörung kann grob in eine okuläre (AF) und eine zerebrale Ursache (TIA) unterteilt werden (Fisher 1989). Beiden Begriffen gemein ist die fehlende Infarzierung des neuronalen Gewebes (Mbonde et al. 2022). Obwohl eine Reihe von Differenzialdiagnosen für den schmerzlosen Visusverlust existiert, sind der passagere Charakter und die vollständige Erholung charakteristisch.
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Als AF wird eine im Durchschnitt wenige bis maximal 20 min bestehende einseitige Sehverschlechterung definiert. Bei 85 % der Betroffenen hält der Visusverlust maximal 15 min an (Goodwin et al. 1987), der Median liegt bei 5 min, nur bei 5 % dauert er länger als eine Stunde (Benavente et al. Die TIA wird traditionell als plötzliche Sehverschlechterung unter 24 h Symptomdauer beschrieben (Mbonde et al. 2022). In MRT-Studien konnte allerdings gezeigt werden, dass in bis zu 40 % der Patienten mit TIA-Symptomen bereits ischämische Organschäden zu finden waren, es sich also bereits um einen ischämischen Schlaganfall handelte (Whisnant et al.
In der Literatur werden die beiden Begriffe AF und TIA oft zusammengefasst, sodass keine ganz klaren Angaben zur Häufigkeit gemacht werden können. Obwohl es sich wie beim Schlaganfall oder beim Zentralarterienverschluss um ein altersabhängiges Ereignis handelt, wurden die unterschiedlichen Altersgruppen in den wenigsten Untersuchungen unterschieden. Aktuelle Daten beschreiben den durchblutungsbedingten passageren Visusverlust als seltenes Ereignis mit 50.000 neuen Fällen in den USA (0,015 %) (Tandon und Dinkin 2019). In einer amerikanischen Analyse wird die Inzidenz einer TIA mit 91,3/100.000 angegeben (Tuna et al. 2021), eine dänische Studie schätzt die Inzidenz einer AF auf 14/100.000 (Andersen et al. 1988). Eine aktuelle und repräsentative Studie aus England gibt das Patientenalter einer klassischen TIA mit 72,9 Jahren an, was dem Alter von Patienten mit einem umschriebenen Schlaganfall aus derselben Analyse (72,4 Jahre) entspricht (Tuna et al. 2021).
Bekannte Ursachen einer transienten Sehstörung sind Thromboembolien, die bei der AF am häufigsten der ipsilateralen Karotis entstammen (20 % aller AF-Fälle) und bei der TIA häufiger eine kardiale Quelle besitzen (Kvickström et al. 2016; Bidot und Biotti 2018). Die Riesenzellarteriitis darf bei vaskulären Erkrankungen nicht vergessen werden und ist vor allem dann häufiger für eine transiente Sehstörung verantwortlich, wenn die Betroffenen über 50 Jahre alt sind, über Kopfschmerzen klagen oder weitere typische Symptome einer Vaskulitis aufweisen (Kvickström et al. 2016). Versucht man, die Ursachen nach der anatomischen Lage einzuteilen, dann sind für retinale Durchblutungsstörungen ein Gefäß spasmus inklusive Migräne ebenso beschrieben wie eine retinale Hypoperfusion, eine Vaskulitis und Papillenveränderungen (Hurwitz et al. 1985). Zerebrale Durchblutungsstörungen werden häufiger durch kardiale Embolien, Gerinnungsstörungen und eine Dissektion der Arterienwand verursacht (Mbonde et al. 2022). Als Risikofaktoren gelten die typischen kardiovaskulären Risiken wie z. B.
Auch aufgrund dieser Risikokonstellation muss die transiente Sehstörung als Vorläufer eines drohenden Schlaganfalls sehr ernst genommen werden. Das Risiko, nach einer transienten Sehstörung einen ischämischen Schlaganfall zu erleiden, beträgt in unterschiedlichen Studien 10-15 % innerhalb von 3 Monaten, 5,1 % innerhalb von einem Jahr und 9,5 % innerhalb von 5 Jahren (Johnston et al. 2000; Amarenco et al. 2016; Mbonde et al. 2022). Das kombinierte Risiko für einen ischämischen Schlaganfall, ein akutes Koronarsyndrom oder Tod betrug innerhalb von einem Jahr 6,2 % und innerhalb von 5 Jahren 12,9 % (Amarenco et al. 2016; Amarenco and Steering Committee and Investigators of the TIAregistry.org Project 2018). Dabei sind sowohl die Patienten mit einer Amaurosis fugax als auch mit einem retinalen Arterienverschluss besonders in den ersten Tagen gefährdet und sollten deshalb stationär überwacht werden (Johnston et al. 2007; Lusk et al. 2023).
Der Anamnese kommt auch bei diesem Krankheitsbild eine besondere Bedeutung zu. Der plötzliche schmerzlose und reversible Visusverlust ist obligat für die Diagnosestellung. Einseitige Beschwerden sind charakteristisch für eine AF. Die Dauer der Sehverschlechterung kann unterschiedlich sein. Es muss nicht immer eine komplette Erblindung vorliegen, manchmal wird ein Schatten oder ein partieller Gesichtsfelddefekt beschrieben. Trotzdem sollte ebenfalls ein transienter Visusverlust im Sinne einer AF oder TIA berücksichtigt werden. Eine Gesichtsfelduntersuchung ist vor allem bei der TIA empfehlenswert, um eine postchiasmale Schädigung zu detektieren (Mbonde et al. 2022). In Kombination mit Kopfschmerzen sollte an einer Riesenzellarteriitis oder Migräne gedacht werden (Saarela et al. 2014; Viana et al.
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Diagnostik bei Sehstörungen
Aufgrund der vielen verschiedenen Erkrankungen, die neurologische Sehstörungen auslösen können, und der Vielzahl an verschiedenen Sehstörungen ist manchmal eine aufwendige Diagnostik nötig, um dem Problem auf den Grund zu gehen.
Zu jeder Erstuntersuchung gehören obligat eine Sehschärfenbestimmung, eine Pupillenfunktionstestung inklusive relativem afferentem Pupillendefekt (RAPD) und eine Untersuchung des vorderen und hinteren Augenabschnitts in Miosis und Mydriase. Eine Untersuchung mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) kann zur Differenzierung zum retinalen Arterienverschluss hilfreich sein. Eine Gesichtsfelduntersuchung ist bei Verdacht auf TIA indiziert, bei einer typischen AF sind keine Defekte zu erwarten. Die Fluoreszenzangiografie spielt bei der Diagnosefindung kaum noch eine Rolle.
Da der transiente monokulare Visusverlust als neurologischer Notfall eingestuft wird, erfolgt die weitere Abklärung üblicherweise auf einer neurologischen Station. Hier sollte eine Blutuntersuchung zum Ausschluss von hämatologischen oder entzündlichen Erkrankungen erfolgen (Blutbild, C-reaktives Protein, Fibrinogen), ebenso sollten die Blutfette, der Blutzucker, Leber- und Nierenwerte, eine zerebrale MRT-Untersuchung vor allem bei TIA, eine kardiale Untersuchung mittels Elektro- und Echokardiogramm und eine Doppleruntersuchung extrakranieller Gefäße erfolgen (Mbonde et al. 2022). Eine 24-Stunden-Blutdruckmessung ist bei allen vaskulären Erkrankungen empfehlenswert.
Die anteriore ischämische Optikoneuropathie (AION) führt ebenfalls zu einer monokularen Sehverschlechterung. Eine AF kann der AION vorausgehen, es liegt ihr aber ein anderer Pathomechanismus zugrunde, weshalb auch eine unterschiedliche Abklärung erforderlich ist. Neben dem Ausschluss einer vaskulitischen Komponente werden eine Untersuchung im Schlaflabor und eine 24-Stunden-Blutdruckmessung empfohlen (siehe auch Kap. „AION“).
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen bei einem transienten Visusverlust sind ischämische Organschäden wie z. B. ein retinaler Arterienverschluss oder ein ischämischer Schlaganfall. Weiterhin sollte an eine entzündliche Ursache, besonders die Riesenzellarteriitis, gedacht werden. Die Migräne wird als Ursache bei einem von 200 Patienten mit transientem Visusverlust beschrieben, muss aber trotzdem berücksichtigt werden (Johnston et al. 2000). Eine TIA kann mit einer visuellen Aura bei Migräne verwechselt werden kann. Bei Migräne ist diese jedoch immer bilateral und hat wandernde, positive helle visuelle Phänomene (sog.
Behandlungsmöglichkeiten
Alle eingeleiteten Therapien müssen sich nach der Ursache der Sehbehinderung beziehungsweise des Sehverlustes richten. Auch hier richten sich die Behandlungsmöglichkeiten nach der Grunderkrankung. Neben der Behandlung der Ursache für die neurologischen Sehstörungen liegt der Schwerpunkt der Therapie in der Reha-Klinik auf dem gezielten Sehtraining, um das Sehvermögen wieder zu verbessern und/oder trotz Sehstörung die Umwelt besser wahrzunehmen.
Internationale Empfehlungen sprechen sich für eine umgehende Gabe von Acetylsalicylsäure (100 mg/Tag), Clopidogrel (75 mg/Tag) oder einer Kombination von Acetylsalicylsäure (100 mg/Tag) und Clopidogrel (75 mg/Tag) bei Hochrisikopatienten aus, falls die Patienten keine Antikoagulation benötigen (Wang et al. 2013; Kleindorfer et al. 2021). Hochrisikopatienten können anhand des ABCD2-Scores (≥ 4) identifiziert werden. Die Therapie sollte bei Erstvorstellung unmittelbar begonnen werden, noch bevor die Patienten an eine Klinik überwiesen werden (Mbonde et al.
Die wichtigste Maßnahme ist die rasche stationäre Aufnahme und Risikoabklärung in einer neurologischen Klinik. Ein transienter monokularer Visusverlust ist ein Vorläufer eines ischämischen Organschadens und sollte als Notfall behandelt werden.
Akuttherapie beim Augeninfarkt
Das Problem: Die Lyse-Therapie ist bislang nicht etabliert bei Augeninfarkten, weil sie das Risiko tödlicher Hirn-Blutungen birgt. Bei Schlaganfällen im Gehirn ist die Lyse-Therapie dagegen seit Jahren der Standard. Aber schnelles Handeln zahlt sich aus: Wird das Gefäß rechtzeitig frei, kann das Blut im Auge wieder zirkulieren und die Nerven versorgen. Das Auge kann so in den ersten Stunden nach dem Augeninfarkt vor der Erblindung gerettet werden. Der Patient bekommt durch eine Venenkanüle einen Zugang gelegt für Medizin, die so in seine Blutlaufbahn gelangt.
Eine aktuelle Studie des Augenspezialisten Prof. Martin Spitzer unter der Leitung des Tübinger Neurologen Prof. Sven Poli untersucht die Heilungserfolge und Risiken der Blutverdünner, wie sie die Lyse-Therapie verwendet. Der Verdacht der Forschenden: Die Lyse-Therapie habe in vergangenen Untersuchungen schlecht abgeschnitten, weil die Patienten zu spät behandelt wurden. Die Untersuchungen fokussieren sich jetzt auf einen Eingriff innerhalb der ersten viereinhalb Stunden nach dem Auftauchen des Krankheitsbilds.
Rehabilitation und Sehtraining
Je weiter die Sehbehinderung fortgeschritten ist, desto mehr Augenmerk wird auf die Rehabilitation gelegt. In unserer Neurophysiologie behandeln wir Gesichtsfeldausfälle, zum Beispiel durch Schlaganfälle oder Verletzungen des Gehirns, mit zwei Therapieformen:
Visuelles Explorationstraining (VET): Im Visuellen Explorationstraining (VET) trainieren Sie gezielte Blickbewegungen und lernen so in den für Sie „blinden“ Bereich gezielt hinein zu sehen. Das Ziel des Trainings ist, dass Sie die raschen Blickbewegungen im Alltag nutzen, um die Gesichtsfeldausfälle auszugleichen.
Visuelle Restitutionstherapie (VRT): Mit der Visuellen Restitutionstherapie (VRT) trainieren Sie die Erweiterung des eingeschränkten Gesichtsfeldes. Nachdem wir Ihnen alles genau erklärt haben und mit Ihnen das Training eingeübt haben, führen Sie es selbstständig an einem Computer durch („Hausaufgaben“). Die Therapie wird an Ihre persönliche Sehstörung angepasst und monatlich aktualisiert. Damit Sie dieses Training auch nach Ihrem Aufenthalt ambulant fortsetzen können, arbeiten wir mit mehreren Firmen zusammen.
Bei einigen Störungen der Augenmotorik hilft Ihnen die von uns entwickelte „Krankengymnastik für die Augen“. Sie kommen dann möglicherweise ohne Prismenbrille aus. Eine Prismenbrille korrigiert eine Winkelfehlsichtigkeit und wird bei Menschen, die schielen eingesetzt. Falls die Krankengymnastik für die Augen in Ihrem Falle nicht ausreicht, um die Sehstörungen zu beheben, überweisen wir Sie zu einem Augenarzt zur Prismenversorgung.
Weitere Therapieansätze
Savir-Therapie: Sehverluste sind mit der Savir-Therapie teilweise reversibel. Bei dieser Therapie wird mittels kleiner Mikrostrom-Impulse die Durchblutung in Auge und Gehirn verbessert, so dass „schlummernde“ Nervenzellen wieder aktiviert und die noch vorhandenen optischen Reize besser verarbeitet werden können. Bei einer klinischen Studie wurden 82 Patientinnen und Patienten, deren Sehleistung durch eine Schädigung des Sehnervs eingeschränkt war, für zehn Tage entweder mit Mikrostrom (Savir-Therapie) oder mit einer stromlosen Placebo-Therapie behandelt. Nach nur zehn Tagen Mikrostromtherapie verbesserte sich bei zwei Dritteln der Studienteilnehmer die Sehleistung deutlich, da sich das Neuronen-Netzwerk im Gehirn der Sehbehinderten wieder erholt hatte. Auch die Durchblutung des Gehirns verbesserte sich. Obwohl der Schaden am Sehnervs zuvor als irreparabel angesehen worden war, konnten Patienten durch die Behandlung wieder besser sehen. Es gibt kaum Risiken und Nebenwirkungen der Savir-Therapie. Bei über 2.000 Patienten wurde bislang kein einziges Ereignis schwerwiegender Störungen beobachtet. Die dort verwendeten Stromimpulse sind so schwach, dass sie kaum auf der Haut gespürt werden und im Übrigen auch deutlich geringer sind als die eines Herzschrittmachers.
Sehhilfen und Umfeldanpassung: Je nach Grad der Sehbehinderung können auch Sehhilfen (Brillen) zum Einsatz kommen. Als indirekte Sehhilfe können auch Kontraste gelten! So sollten die Räume, Möbel und Einrichtungsgegenstände von Sehbehinderten kontrastreich sein, weil es den Betroffenen damit leichter fällt, sich zu orientieren. Gleichmäßige und blendfreie Lichtquellen und zusätzliche, punktuell einsetzbare Lampen unterstützen zusätzlich.
Leben mit Sehbehinderung
Viele Sehbehinderte sind sehr mobil und kommen im Alltag gut zurecht. In manchen Dingen brauchen sie aber Unterstützung. Sehbehinderte können beispielsweise Handschriften kaum entziffern. Viele Dinge, die für normal Sehende ganz einfach sind, fordern Sehbehinderten eine hohe Konzentration ab. Gesichter oder Gesten zu erkennen, jemandem in die Augen sehen - all das schwer bis unmöglich sein. Wer sich in einen Blinden hineinversetzen möchte, kann sich eine Simulationsbrille kaufen.
Es gibt Menschen, die ihre Einschränkungen gut bewältigen oder auch kompensieren können. Wer sich zwanghaft an dem Glauben festhält, dass man nur glücklich und zufrieden sein kann, wenn man „normal“ gut sieht, bewältigt die Sehbehinderung eher schlecht.
Fazit
Sehverlust nach Schlaganfall kann verschiedene Ursachen haben und sich unterschiedlich äußern. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um das Sehvermögen zu erhalten oder zu verbessern. Durch Rehabilitationsmaßnahmen und Anpassung des Lebensumfelds können Betroffene lernen, mit ihrer Sehbehinderung umzugehen und ein selbstständiges Leben zu führen.
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