Erguss im Sulcus bicipitalis: Ursachen und Therapie

Die Schulter ist das beweglichste Gelenk im menschlichen Körper, was sie jedoch auch anfällig für Verletzungen und Erkrankungen macht. Eine häufige Ursache für Schmerzen im vorderen Schulterbereich ist ein Erguss im Sulcus bicipitalis, der Rinne am Oberarmknochen, in der die lange Bizepssehne (LBS) verläuft. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Therapie dieser schmerzhaften Erkrankung.

Anatomie und Funktion der Bizepssehne

Der Bizeps ist ein zweiköpfiger Muskel, der proximal über zwei Sehnen und distal über eine Sehne mit dem Knochen verbunden ist. Der Bizeps liegt an der Vorderseite des Arms und ist sein wichtigster Beugemuskel. Es handelt sich um einen zweiköpfigen Muskel, dessen beide obere Sehnen - die lange und die kurze Bizepssehne - am Schulterblatt (Scapula) ihren Ursprung haben. Das untere Ende des Bizeps setzt mit der distalen (körperfernen) Bizepssehne am Unterarm an.

Die lange Bizepssehne (LBS) entspringt am Oberrand der Schultergelenkpfanne und verläuft frei durch den Gelenkinnenraum, den sie dann durch die Bicepsrinne des Oberarmkopfes wieder verlässt. Im Gegensatz zur kurzen Bicepsehne, die außerhalb des Gelenkes liegt, ist die lange Bicepssehne durch ihren exponierten Verlauf innerhalb des Schultergelenkes anfällig für Überlastungen und Verletzungen.Die lange Bizeps-Sehne (LBS) entspringt am Oberrand der Schultergelenkpfanne und verläuft über den Oberarmkopf bis zu einem faserknorpeligen Ring (Pulley) und tritt hier durch die Rotatorenmanschette. Die Bizeps-Sehne der Schulter ist erheblichen Scherkräften an ihrem Halteapparat ausgesetzt - sowohl am Pfannenrand als auch am Pulley.

Die Kraftentfaltung des Bicepsmuskels wird zu mehr als 90% über die kurze Bicepssehne entwickelt, so dass der Verlust der langen Bicepssehne gut kompensiert werden kann.

Ursachen für einen Erguss im Sulcus bicipitalis

Ein Erguss im Sulcus bicipitalis kann verschiedene Ursachen haben:

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• Überlastung: Eine chronische Überlastung der Bizepssehne, beispielsweise durch Überkopfarbeit oder bestimmte Sportarten (z.B. Tennis, Werfen), kann zu einer Entzündung der Sehnenscheide (Tendovaginitis) und somit zu einem Erguss führen.
• Verletzungen: Akute Verletzungen wie ein Riss der Bizepssehne oder eine SLAP-Läsion (Verletzung des superioren Labrums von anterior nach posterior) können ebenfalls einen Erguss verursachen. Bei einer SLAP-Läsion reißt die lange Bizepssehne an ihrem Ursprung am oberen Rand der Gelenkpfanne ein, wobei die Gelenklippe (Labrum) mit abgelöst wird.
• Degenerative Veränderungen: Mit zunehmendem Alter kann die Bizepssehne spröde werden und einreißen (Tendopathie, degenerative Sehnenruptur). Dieser Prozess wird durch einen chronischen Engpass unter dem Schulterdach (Impingement), entzündliche Erkrankungen (Rheumatismus) oder andauernde Überlastungen beschleunigt.
• Instabilität der Bizepssehne: Die lange Bizepssehne kann bei ihrem Verlauf durch das Schultergelenk eingeklemmt werden. Dies kann zu einer schmerzhaften Auffaserung führen.
• Pulley-Läsion: Durch ein forciertes Außenrotations-/ Hyperflektionstrauma kommt es zu einer Überlastung der ringförmigen Bandeinfassung der Bicepssehne, und im ungünstigen Fall zum Abriß der Subscapularis-Sehne mit kompletter Zerstörung des Pulley-Komplexes. Als direkte Folge entsteht eine Luxation der Bicepssehne aus der Bicepsrinne.
• Arthrose: Die Arthrose des Schultergelenks tritt im Vergleich zu Hüft- und Kniegelenk wesentlich seltener auf. Epidemiologische Daten berichten über eine Inzidenz von 33 % der über 60-Jährigen.

Die lange Bizepssehne hat ihren Ursprung in der Schulterpfanne (Glenoid) und läuft entlang der Innenseite des Oberarms in der Bizepsrinne. Die Bizepsrinne ist eine Vertiefung im Oberarmknochen (Humerus). In der Bizepsrinne, lateinisch Sulcus bicipitalis, verlaufen wichtige Blutgefäße und Nerven des Arms, zum Beispiel der Mittelarmnerv (Nervus medianus), der Ellennerv (Nervus ulnaris), der Speichennerv (Nervus radialis), die Arteria brachialis und die Vena brachialis. Es gibt eine Bizepsrinne, die seitlich (Sulcus bicipitalis lateralis) und eine, die medial vom Bizeps verläuft (Sulcus bicipitalis medialis).

Symptome

Das klinische Beschwerdebild bei Pathologien der langen Bizepssehne ist variabel und multiform - es kann von bewegungs- und belastungsabhängigen Schmerzen bis hin zu massiven Einschränkungen der Beweglichkeit führen. Typischerweise berichten die Betroffenen über Schmerzen im vorderen Bereich der Schulter mit Ausstrahlung in den Bizepssmuskel. Die Schmerzen treten häufig auch in Ruhe auf (insbesondere nachts) und werden bei bestimmten Belastungen (z.B. Wurfbelastung, Aufschlag beim Tennis) verstärkt.

Weitere Symptome können sein:

• Schulterschmerzen: Die Schmerzen können plötzlich auftreten oder sich allmählich entwickeln.
• Kraftverlust: Betroffene können einen Kraftverlust im Arm verspüren, insbesondere bei Beugung des Ellenbogens.
• Eingeschränkte Beweglichkeit: Die Beweglichkeit des Arms kann eingeschränkt sein, insbesondere bei Überkopfbewegungen.
• Schnappphänomene: In einigen Fällen kann es zu einem Schnappphänomen im Bereich der Bizepssehne kommen.
• Druckempfindlichkeit: Der Bereich um die Bizepssehne kann druckempfindlich sein.
• Popeye-Zeichen: Bei einem Riss der langen Bizepssehne kann sich der Muskelbauch des Bizeps nach unten verlagern, was als "Popeye-Zeichen" bezeichnet wird.

Patienten mit frischer Verletzung des Ankers der langen Bicepssehne berichten häufig über ein "reißendes Geräusch" beim Unfallereignis. Die Schulter schmerzt zumeist nicht sehr stark, die Beschwerden klingen jedoch über Monate hinweg nicht ab. Starke Schmerzen und Einklemmungsgefühle/ Schnappphänomene deuten zumeist auf eine komplettes Einschlagen von Gelenklippe und langer Bicepssehne in den Gelenkspalt hin. Die Verletzung geht zudem mit anhaltenden, tief im Schultergelenk lokalisierten Schmerzen einher.

Diagnose

Da die bildgebende Diagnostik häufig keine eindeutigen Veränderungen der Bizepssehne aufweist, ist eine langjährige ärztliche Erfahrung zur Diagnosestellung unabdingbar. Unsere erfahrenen Schulterspezialisten werden Sie in einem ausführlichen Gespräch hinsichtlich Ihrer genauen Beschwerden befragen. Weiterhin wird eine gründliche, funktionelle Untersuchung durchgeführt, in der sowohl die Bewegungs-, als auch die Kraftfähigkeit im Schulter- und Ellenbogengelenk überprüft wird.

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Die Diagnose eines Ergusses im Sulcus bicipitalis umfasst in der Regel folgende Schritte:

• Anamnese: Der Arzt erfragt die Krankheitsgeschichte des Patienten, einschließlich der Art der Beschwerden, des Unfallhergangs und eventueller Vorerkrankungen.
• Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht die Schulter auf Schwellungen, Druckempfindlichkeit und Bewegungseinschränkungen. Spezielle Tests, wie der O'Brien-Test, können durchgeführt werden, um eine SLAP-Läsion oder eine Pulley-Läsion zu diagnostizieren. Bei der Pulleyläsion finden sich zusätzlich häufig positive Subscapulariszeichen und ein lokaler Druckschmerz über der Bicepsrinne.
• Bildgebende Verfahren:
  • Ultraschall: In einer Ultraschalluntersuchung kann z.B. Flüssigkeit um das Sehnengewebe der LBS herum (Entzündung, Einblutung) festgestellt werden. Auch kann die Lage der LBS im Sulcus des Oberarmkopfes oder eine eventuelle Luxation der Sehne aus dem Sulcus beurteilt werden. Die Pulleyverletzung kann sonografisch dargestellt werden, insbesondere in ausgeprägten Fällen, wo es zu einer Subluxation der langen Bicepssehne aus dem Sulcus (=Bicepsrinne) gekommen ist.
  • Röntgen: Eine Röntgenaufnahme dient zum Ausschluss einer knöchernen Fraktur. Konventionelles, bzw. digitales Röntgen hilft dabei, knöcherne Verletzungen auszuschliessen und gibt Informationen über den Gesamtzustand des Schultergelenkes (Arthrose? Kalkeinlagerungen? Schulterdachform? Anzeichen stattgehabter Luxationen/ knöcherne Bankartverletzung?).
  • MRT (Magnetresonanztomographie): Die Magnetresonanztomographie stellt Schäden und Schwellungen an den Weichteilen dar. Das Ende der langen Bizepssehne liegt so tief im Schultergelenk, dass es der Untersucher mit Ultraschall nicht erreicht, aber mit einer MRT gut darstellen kann. MR-Diagnostik (Kernspin) zeigt die Ablösung des Sehnenansatzes als Kontinuitätsunterbrechung, häufig mit Flüssigkeitseinstrom zwischen Glenoidknochen und Sehnengewebe. MR-Diagnostik zeigt die Ablösung des Sehnenansatzes der Subscapulraissehne als Kontinuitätsunterbrechung, häufig mit Flüssigkeitseinstrom zwischen Oberarmknochen und Sehnengewebe. In unklaren Fällen führe ich eine direkte MR-Arthrographie durch, bei der ich vor der MRT-Untersuchung Kontrastmittel in das Schultergelenk einspritze. Die Pulleyverletzung kommt dann im MRT als Aufweitung des Rotatorenintervalls zur Darstellung.

Die Ultraschall-Untersuchung kann eine SLAP-Läsion nicht darstellen, da sich der Bicepssehnenansatz zu tief im Gelenk befindet.

Therapie

Die Behandlung eines Ergusses im Sulcus bicipitalis hängt von der Ursache und dem Ausmaß der Beschwerden ab. Zunächst sollte immer ein konservativer Therapieversuch erfolgen.

Konservative Therapie

• PECH-Regel: Die sogenannte PECH-Regel (Pause, Eis, Kompression, Hochlagern) kommt meist direkt nach Unfällen oder Sportverletzungen zum Einsatz. Die betroffene Körperpartie, in diesem Fall der Oberarm, sollte direkt ruhiggestellt und geschont werden. Zudem sollte eine Kühlung erfolgen, um die Schwellung zu reduzieren und Schmerzen zu mindern. Die Kompression der Körperpartie soll etwaige Blutungen reduzieren und das Hochlagern den Rückfluss des Blutes erleichtern.
• Schmerzmittel: Zur Schmerzreduktion können Schmerzmittel aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) angewendet werden. Aufgrund möglicher gastrointestinaler Nebenwirkungen sowie Nierenschädigung sind sie für eine Dauertherapie nicht geeignet. Als Alternative gelten selektive COX-2-Inhibitoren, die zwar weniger gastrointestinale Nebenwirkungen aufweisen, dafür aber ein gewisses kardiovaskuläres Risiko bergen. Alternativ werden Opioide eingesetzt, aber auch die topische Anwendung von NSAR hat ihren Stellenwert.
• Injektionen: Lokale Injektionen von schmerzstillenden und entzündungshemmenden Mitteln (z.B. Kortikosteroide) können erfolgen. Eine etablierte Form der konservativen Behandlung stellen Injektionen dar. Dabei werden als intraartikulär verabreichte Substanzen in erster Linie Glukokortikoide, Hyaluronsäure sowie thrombozytenreiches Plasma („platelet-rich plasma“ [PRP]) angewandt. Glukokortikoide zeigen einen hervorragenden antiinflammatorischen Effekt, dessen Dauer allerdings in der Regel auf wenige Wochen begrenzt ist. Der Vorteil der lokalen Applikation ist das geringe Spektrum an Nebenwirkungen. Aufgrund der katabolen Wirkung auf den Knorpelstoffwechsel sollte es nicht öfter als alle 3 Monate verabreicht werden. Eine gute Alternative scheinen Hyaluronsäureprodukte zu sein, die auch in der Bevölkerung eine höhere Akzeptanz genießen als die Kortisonpräparate. Eine weitere Form der Injektionstherapie stellt die Verwendung von „platelet rich plasma“ (PRP) dar. Ziel dieser Behandlung ist eine antiinflammatorische Wirkung mit Schmerzreduktion sowie die Induktion stoffwechselmodulatorischer, anaboler Prozesse am Knorpelg…
• Physiotherapie: Eine gezielte Physiotherapie kann die Beweglichkeit der Schulter verbessern und die Muskulatur stärken. Sofort nach der Operation empfehlen wir unseren Patienten regelmäßige physiotherapeutische Übungen.

Operative Therapie

Lässt sich die Erkrankung der Bizeps-Sehne nicht mit konservativen Maßnahmen verbessern, kann eine Operation unumgänglich sein. Bei einem ausbleibenden, konservativen Therapieerfolg der Bizepssehnen-Entzündung (Tendinitis) kann ein operativer Eingriff zum Erfolg führen. Dabei wird die LBS durchtrennt (Tenotomie) und ggf. im Verlauf der Operation wieder angeheftet (Tenodese). Bei einem Einriss oder Abriss der LBS am oberen Rand der Gelenkpfanne mit Einriss der Gelenklippe der Pfanne (SLAP-Läsion) wird in der Regel eine Operation mittels Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgeführt. Der Operateur kann dabei mittels Kamera mit Lichtquelle das Ausmaß der Bizepssehnen-Verletzung einsehen und ggf. die Sehne mittels Nahtanker im Bereich der Gelenkpfanne zusammen mit den abgelösten Labrumanteilen refixieren.

Die Behandlungsoptionen unterscheiden man nun zwischen zwei Verfahren: Tenotomie und Tenodese der langen Bizepssehne. Bei der Tenotomie wird die lange Bizepssehne am Ansatz am Tuberculum supraglenoidale abgesetzt. Bei der Tenodese wird die Bizepssehne zunächst ebenfalls an der gleichen Stelle abgesetzt.

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• Tenotomie: Bei älteren Patienten ohne Kraftanspruch reicht oft eine Durchtrennung der Sehne aus. Nach der Durchtrennung rutscht die Bizeps-Sehne in ihren knöchernen Kanal herab und verwächst dort mit dem umgebenden Gewebe. Auch bei Verletzungen des Ringbands wird vor allem die Tenotomie eingesetzt. Bei Vorliegen einer Pulleyverletzung hat sich als Standardverfahren die Tenotomie (= Durchtrennung) der langen Bicepssehne etabliert, häufig in Verbindung mit einer Verlagerung des Sehnenansatzes an den Eintritt der Bicepsrinne (unter Verwendung eines Titan-Ankers).
• Tenodese: Mittels Tenodese befestigt der Operateur die gerissene Bizepssehne am Oberarmknochen. Die Versetzung und Refixation der langen Bizepssehne am vorderen Oberarmkopf wird als Tenodese bezeichnet. Der intraartikuläre, im Gelenk verlaufende Anteil der Sehne wird entfernt und der Operateur fixiert die lange Bizepssehne vorne am Oberarm. Die Refixation durch Tenodese der langen Bizepssehne kann minimalinvasiv als Schulterarthroskopie durchgeführt werden. Der Operateur befestigt die Bizepssehne mit bioresorbierbaren Schrauben oder mit dauerhaft im Gewebe verbleibenden Titanankern. Dabei fixiert er die lange Bizepssehne nicht im Inneren des Schultergelenks, sondern vorne am Oberarmkopf an der früheren Austrittsstelle der Bizepssehne. Bei bioresorbierbaren Schrauben geht man davon aus, dass die Sehne wieder in den Knochen einwächst, also einen neuen Sehnenansatz (Enthese) bildet. Werden Titananker für die Fixierung der Bizepssehne verwendet, sorgt das Implantat für eine dauerhafte Befestigung der Sehne im Oberarmknochen. Alternativ besteht die Möglichkeit, die Bizepssehne als subpectorale Tenodese unter dem Brustmuskel zu befestigen. Bei dieser Fixierung innerhalb der Sehnenrinne ist die Maximalkraft des Bizeps um bis zu 15 % vermindert. Im Alltag ist das meist unkritisch. Wenn die Bizepssehne bei jungen Patienten nicht degenerativ geschädigt, sondern vollständig intakt ist und lediglich die Verankerung am oberen Pfannenrand beschädigt ist, macht dies die Wiederverankerung am Sehnenansatz möglich.

Der gesamte Eingriff wird von mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen in der Regel lediglich 3-4 kleine Haut-Einstiche an der Schulter vorgenommen werden.

Nachbehandlung

Grundsätzlich ist bei isolierter Behandlung der Bizepssehne keine Ruhigstellung erforderlich. Nach Tenodese kann der Arm für maximal 2 Wochen im Abspreizkissen ruhiggestellt werden. Um die Einheilung der Sehne im Bereich der neuen Verankerung nicht zu gefährden, sollte der Bizeps für 6 Wochen nicht gegen Widerstand belastet werden. Eine Therapie ist für ca. 10 bis 12 Wochen sinnvoll. Ein sportspezifisches Training kann ca.

In den ersten Wochen nach der Operation sollte der M. Biceps geschont werden. Im weiteren Verlauf sollte eine gezielte physiotherapeutische Behandlung begonnen werden. Nach einer Wiederanheftung der Sehne ist eine Schonung für 6 Wochen erforderlich, damit die Sehne wieder anheilen kann. Hierbei dürfen insbesondere keine Gewichtsbelastungen des M.

Die Rehabilitation nach dem Wiederannähen der langen Bizepssehne dauert mindestens 12 Wochen. Sport ohne Beteiligung von Schulter und Arm ist nach 2-3 Wochen wieder möglich.

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