Erster epileptischer Anfall: Diagnostik und Vorgehensweise im Krankenhaus

Ein epileptischer Anfall kann für Betroffene und Augenzeugen ein einschneidendes Erlebnis sein, insbesondere wenn es sich um einen großen epileptischen Anfall handelt. Es ist wichtig, einen solchen Anfall richtig einzuordnen und die notwendigen Schritte zur Diagnose und Behandlung einzuleiten.

Was ist ein epileptischer Anfall?

Ein epileptischer Anfall entsteht durch eine Funktionsstörung der Nervenzellen im Gehirn, bei der eine elektrische Übererregbarkeit vorliegt. Dies kann dazu führen, dass sich eine ganze Anzahl von Hirnnervenzellen plötzlich, gleichzeitig und rhythmisch entladen. Die Symptome, die als Anfall wahrgenommen werden, hängen davon ab, welche Nervenzellen betroffen sind.

Epileptische Anfälle können sich sehr unterschiedlich äußern. Einige dauern nur wenige Sekunden und bleiben oft unbemerkt, während andere mit Bewusstseinsverlust einhergehen können. Es gibt fokale Anfälle, die von einer bestimmten Region des Gehirns ausgelöst werden, und generalisierte Anfälle, die das gesamte Gehirn betreffen.

Beispiele für Anfallsereignisse

• Generalisierter tonisch-klonischer Anfall (Grand-mal-Anfall): Eine typische Schilderung eines Augenzeugen wäre: „Herr Mustermann hat plötzlich einen starren Blick bekommen, die Augen nach oben verdreht, alle Muskeln des Körpers durchgestreckt und ist umgefallen. Am Boden liegend hat er dann an Armen und Beinen rhythmisch gekrampft, heftig geatmet und Schaum vor den Mund bekommen. Die Krämpfe haben etwa 2 Minuten gedauert. Auf Ansprache oder Rütteln zeigte Herr Mustermann danach keine Reaktionen. Nach 5-10 Minuten kam er wieder zu sich, reagierte aber nicht der Situation entsprechend. Allmählich kam er wieder zur Orientierung. Er war sehr müde und abgeschlagen. Am Folgetag hatte er Muskelkater und ein seitlicher Zungenbiss tat weh. Auch Prellmarken und Hautabschürfungen traten auf.“
• Absencen: Eine andere Schilderung wäre: „Mein Kind befindet sich im 2. Schuljahr. Mehrmals am Tag schaut es starr in die Luft und bewegt die Augenlider. In dieser Zeit ist es nicht ansprechbar. Nach wenigen Sekunden ist alles wieder normal und es setzt die angefangenen Tätigkeiten fort.“
• Ohnmacht (Synkope): Eine dritte Schilderung eines Anfallsereignisses lautete so: „Meine Frau stand neben mir, als sie plötzlich sagte, dass ihr schwarz vor den Augen werde. Sie sackte in sich zusammen und lag 5 Sekunden ohnmächtig am Boden ohne sich zu bewegen. Auf Ansprache reagierte sie plötzlich sofort, wusste sofort wo sie war, stand auf und alles war wieder wie vorher.“

Was tun bei einem ersten Anfall?

Ein erster epileptischer Anfall sollte immer ärztlich abgeklärt werden. Es ist dringend erforderlich, einen Facharzt, einen Neurologen, aufzusuchen. Da Betroffene häufig bewusstseinsgestört sind und nichts über den Verlauf ihres Anfalles sagen können, ist es notwendig, einen Augenzeugen zur Untersuchung mitzubringen, falls es diesen gibt.

Anamnese

Die Entscheidung darüber, ob eine Epilepsie vorliegt oder nicht, stützt sich ganz überwiegend auf die Beschreibung des Anfallsereignisses. Die Beschreibung des Anfalls durch den Patienten und einen Augenzeugen sollte also möglichst genau sein. Am besten ist es, den Anfall vom Beginn bis zu seinem Ende gedanklich, aus der Erinnerung heraus, zu rekonstruieren. Dabei sind aber auch die Zeiträume vor dem Anfall und danach wichtig.

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Im Einzelnen kann wie folgt vorgegangen werden:

• Anfallsvorgefühle (Prodromi): Hierbei sind Gefühle gemeint, die der Patient vor dem Anfall erlebt hat, wie z. B. Spannungszustände oder eine Depressivität.
• Aura: Die Aura entspricht dem Beginn des Anfalls im Gehirn. Der Patient merkt dabei verschiedene Dinge wie z. B. Blitze oder Bilder sehen, Worte oder Töne hören, einen komischen Geruch oder Geschmack wahrnehmen, ein Kribbelgefühl am Körper, das sich ausbreitet auf andere Körperregionen, einen gewissen Gedanken fassen müssen, ein Glücksgefühl oder ein depressives Gefühl, eine plötzliche Angst ohne erkennbaren Anlass, das Gefühl, alles schon einmal gesehen oder gehört zu haben (Déjà-vu oder Déjà-entendu-Aura), eine aufsteigende Übelkeit vom Magen her (epigastrische Aura).
• Bewusstseinsverlust: Das Bewusstsein ist häufig eingeschränkt oder ganz ausgeschaltet. Als Außenstehender kann man dies überprüfen, indem man den Patienten anspricht und auffordert, gewisse Dinge zu tun. Er reagiert dann nicht oder nicht angemessen.
• Automatismen: Es handelt sich um wiederholte Bewegungen im Gesicht oder an Armen oder Beinen. Diese können durchaus bekannt sein wie z. B. Lippenlecken, Kauen, Zupfen an der Kleidung, Radfahren mit den Füßen, sind der Situation jedoch nicht angemessen.
• Verkrampfungen: Es können starre Verkrampfungen (tonische Anfälle) von zuckenden Verkrampfungen (klonische Anfälle) unterschieden werden, zum Teil geht eine tonische in eine klonische Phase des Anfalls über. Betroffen sein können einzelne Körperregionen oder der ganze Körper.
• Nach dem Anfall: Patienten sind oft umdämmert, d. h. nicht vollständig orientiert und erinnerungsschwach sowie müde. Es können vorübergehende Lähmungen einseitig oder beidseitig auftreten. Erst allmählich wird das Bewusstsein wieder klar. Auch Sprachstörungen kommen nach dem Anfall vor. Ein seitlicher Zungenbiss tritt bei einem generalisierten tonisch-klonischen Anfall häufig auf. Liegt er vor, spricht dies mit sehr großer Wahrscheinlichkeit dafür, dass ein epileptischer Anfall abgelaufen ist. Einnässen und Einkoten können vorkommen, da bei allgemeiner Muskelanspannung auch die Bauchpresse (wie beim Stuhlgang) auftritt und die Blasen- und Mastdarmkontrolle nicht gegeben ist. Diese beiden Phänomene sind jedoch nicht so eindeutig auf eine Epilepsie hinweisend. Sie kommen auch z.B. bei Synkopen (Ohnmachten) oder psychisch bedingten Anfällen vor.
• Verletzungen: Verletzungen betreffen nicht nur Platz- und Schürfwunden am ganzen Körper. Es kann auch zu Knochenbrüchen kommen, Gelenke können auskugeln. Dies geschieht durch Sturz zu Beginn eines Anfalls, durch die schlagenden Bewegungen meistens auf dem Boden, aber auch durch Dinge, die der Patient während der Phase der Umdämmerung tut wie z. B. auf die Straße laufen ohne den Verkehr wahrzunehmen oder sich an einer heißen Herdplatte zu verbrennen.
• Dauer des Anfalls: Die Dauer des Anfalls ist wichtig. Man rechnet vom Beginn der Aura bis zum Ende der motorischen (Bewegungs-)störungen.
• Auslöser: Bei bestimmten Anfallstypen können Auslöser erkannt werden. Es gibt eine Photoempfindlichkeit auf Blitzlichte und in seltenen Fällen auch sog. Reflexepilepsien wie z. B. eine Lese-Epilepsie beim Lesen. Wenn Anfälle immer in den gleichen Situationen auftreten und sich regelmäßig provozieren lassen, spricht man von einer Reflex-Epilepsie.

Unabhängig von der Anfallsbeschreibung ist die übrige Krankheitsvorgeschichte wichtig. Am bedeutsamsten sind hierunter:

• Wie waren die Schwangerschaft und Geburt?
• Gab es Entwicklungsstörungen in der frühen Kindheit, gab es Kopf- oder Gehirnverletzungen oder Erkrankungen, die das Gehirn betreffen?
• Gab es in der Kindheit kleinere oder andere Anfallstypen wie z. B. Fieberkrämpfe?
• Lagen in der unmittelbaren Vorgeschichte andere Erkrankungen vor wie z. B. eine Infektion oder ein Tumor in einer anderen Körperregion?
• Werden Medikamente oder Alkohol regelmäßig konsumiert?
• Sind in der Familie weitere Patienten mit Epilepsie bekannt?
• Handelt es sich wirklich um den ersten Anfall oder gab es schon zuvor Anfälle? Vielleicht auch kleinere Anfälle eines anderen Typs?

Körperliche und neurologische Untersuchung

Nach der Erhebung der Vorgeschichte ist eine körperliche neurologische und auch psychiatrische Untersuchung notwendig. Hierbei werden die Hirnnerven, die Körperkraft, die Körperempfindungen, die Reflexe an Armen und Beinen, die Koordination und intellektuelle Leistungen wie z. B. die Sprache oder das Gedächtnis überprüft. Es ist auch notwendig, auf mögliche psychiatrische Störungen wie z. B. Depressionen, Wahnvorstellungen oder Halluzinationen einzugehen.

Apparative Untersuchungen

Die wichtigsten Untersuchungen, die dann durchgeführt werden sollten, sind das EEG und eine Kernspintomographie des Kopfes.

• EEG (Elektroenzephalographie): Das EEG misst die hirnelektrische Aktivität. Bei Epilepsie-Patienten können in der Ableitung epilepsietypische Potentiale gefunden werden. Es handelt sich dabei um steile und spitze Potentiale, die evtl. von einer langsamen Welle gefolgt sind (Spitze-Wellekomplex oder Spike-Wave-Komplex). Sie sind auf eine Epilepsie hinweisend, beweisen aber nicht, dass der Patient auch wirklich an einer Epilepsie leidet. Mit dem EEG können auch allgemeine Veränderungen der elektrischen Gehirnaktivität wie Verlangsamungen oder herdförmige Störungen erkannt werden. In aller Regel wird zunächst ein Oberflächen-EEG über 20-30 Minuten mit Hyperventilation (verstärktes Atmen) durchgeführt. Erst wenn hierbei keine schlüssige Aussage zu treffen ist, kann ein 24-Stunden-EEG oder Schlafentzugs-EEG durchgeführt werden.
• Kernspintomographie (MRT): Die Kernspintomographie des Kopfes (MRT oder MRI) ist eine Schichtaufnahme des Kopfes und des Gehirns mit Hilfe magnetischer Wellen. Sie ist ungefährlich und nicht belastend und kann von daher beliebig wiederholt werden. Mit ihr erkennt man Veränderungen der Gehirnstruktur, wie z. B. Vernarbungen, Missbildungen, Entzündungen, Tumore, Schlaganfälle. Diese Veränderungen, auch Läsionen genannt, können im Zusammenhang mit der Epilepsie stehen, müssen dies aber nicht. Selbst wenn das Kernspintomogramm vollständig normal ist, kann eine Epilepsie vorliegen. Mit der Kernspintomographie können auch die zum Gehirn führenden Gefäße dargestellt werden (Kernspin-Angiographie). Falls eine Kernspintomographie des Kopfes nicht möglich ist, sollte zumindest eine Computertomographie durchgeführt werden.
• Laboruntersuchungen: Insbesondere wenn es sich um den ersten Anfall handelt, sollten Laboruntersuchungen des Blutes und in einzelnen Fällen auch des Nervenwassers (Liquor) durchgeführt werden. Hierbei wird vor allem nach Entzündungszeichen gesucht.

Zudem sollte eine zumindest orientierende neuropsychologische Untersuchung mit geeignetem Testverfahren stattfinden um Beeinträchtigungen der Hirnleistungsfähigkeit durch die Epilepsie erkennen zu können. Wiederholt man die Untersuchung nach einer Einstellung auf Antiepileptika, so kann man über mögliche Auswirkungen der Medikation auf die Gehirnleistungsfähigkeit erkennen.

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Differenzialdiagnose: Was kann mit Epilepsie verwechselt werden?

Am häufigsten wird eine Ohnmacht (Synkope) mit Epilepsie verwechselt. Hierbei handelt es sich um eine momentane Minderdurchblutung des Gehirns, die zu einem Bewusstseinsverlust und zu einem Zusammensacken führt. Im Rahmen dieser Ohnmachten können vereinzelte Zuckungen auf beiden Seiten auftreten (konvulsive Synkope). Die Minderdurchblutung des Gehirns wird durch einen Blutdruckabfall verursacht. Häufig handelt es sich um momentane Fehlfunktionen des Herzens wie z. B. Herzrhythmusstörungen. Insofern sollte hier unbedingt eine Abklärung durch einen Herzspezialisten erfolgen.

Weitere Erkrankungen, die mit Epilepsie verwechselt werden können, sind:

• Schlaganfall
• Migräne mit Aura
• Schlafstörungen (z. B. Narkolepsie mit Kataplexie)
• Psychogene nicht-epileptische Anfälle

Behandlung nach dem ersten Anfall

Die Behandlung nach einem ersten epileptischen Anfall hängt von der Ursache und dem Risiko für weitere Anfälle ab. Nicht jeder, der einen Anfall erleidet, entwickelt eine Epilepsie.

Akut-symptomatischer Anfall vs. Epilepsie

Liegen bestimmte vorrübergehende Auslöser oder Ursachen für einen Anfall zugrunde, bezeichnet man diesen als „akut-symptomatischen Anfall“. Von einer Epilepsie spricht man, wenn sich wiederholt unprovoziert epileptische Anfälle ereignen.

Medikamentöse Therapie

Anfallsunterdrückende Medikamente (Anfallssuppressiva) werden spätestens dann von Ihrem Arzt verordnet, wenn mindestens zwei Anfälle unprovoziert auftreten. In Einzelfällen muss bereits nach dem ersten Anfall eine medikamentöse Behandlung vorgenommen werden. Die Wahl der Medikamente hängt von mehreren Faktoren ab, wie z. B. der Epilepsieform, der Ursache, Begleiterkrankungen und dem Alter der Betroffenen.

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Epilepsie-Chirurgie

Wenn durch die medikamentöse Therapie keine ausreichende Anfallskontrolle zu erreichen ist, so kann auch eine epilepsiechirurgischer Eingriff oder ein elektrisches Stimulationsverfahren (Vagusstimulator) zur Anfallsfreiheit oder Anfallsreduktion führen.

Komplikationen

Die Mehrzahl der epileptischen Anfälle hält wenige Sekunden bis ein oder zwei Minuten an und klingt folgenlos ab. Bei Bewusstseinsverlust kann es jedoch durch einen Sturz oder heftige Entäußerungen zu Verletzungen kommen. Selten sind Anfälle von längerer Dauer und verlaufen nicht selbstlimitierend. Dieser Zustand kann lebensgefährlich sein und wird Status epilepticus genannt.

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