Erythema migrans nach Zeckenbiss: Ursachen, Behandlung und Prävention

Die Borreliose, auch Lyme-Borreliose genannt, ist eine bakterielle Erkrankung, die durch Zeckenstiche übertragen wird. In Deutschland führt schätzungsweise einer von 100 Zeckenstichen zu einer Erkrankung. Durch aufmerksamen Schutz vor Zecken und einen angemessenen Umgang mit Zeckenstichen kann das Risiko minimiert werden. Steht die Diagnose fest, stehen wirksame Antibiotika zur Verfügung. Ein frühes und sicheres Zeichen einer Borreliose ist die Wanderröte (Erythema migrans), ein sich ausbreitender roter Fleck oder Kreis um die Zeckenstichstelle.

Was ist Borreliose?

Die Borreliose ist eine Infektion mit Bakterien des Stammes Borrelia, die durch Zeckenstiche auf den Menschen übertragen wird. Die Lyme-Borreliose wurde nach dem Ort Lyme (Connecticut, USA) benannt, wo gehäuft Fälle von Gelenkentzündungen nach Zeckenstichen auftraten.

Die Erkrankung ist mit unterschiedlichen Symptomen verbunden und wird in verschiedene Stadien unterteilt:

1. Lokale Infektion der Haut um die Einstichstelle herum
2. Allgemeine Infektion des Organismus, die sich im Nervensystem oder in den Gelenken bemerkbar macht
3. Späte Phase der Infektion, die zu Hautveränderungen oder Nervenbeteiligungen führt

In allen Stadien der Erkrankung werden Antibiotika verabreicht, um ein Fortschreiten und Ausbreiten der Infektion sicher zu verhindern.

Symptome der Borreliose

Die Symptome der Borreliose können vielfältig sein und je nach Stadium der Erkrankung variieren.

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Frühes Stadium: Lokale Hautinfektion

In den meisten Fällen (ca. 80-90 %) beginnt die Borreliose mit der Wanderröte (Erythema migrans). Hierbei tritt rund 1 Woche (3-30 Tage) nach einem Zeckenstich ein typischer roter, ringförmiger Hautausschlag von mindestens 5 cm Durchmesser auf. Dieser breitet sich von der Einstichstelle aus langsam aus (in die Peripherie „wandert“, daher die Bezeichnung Wanderröte) und im Zentrum häufig abblasst. Der Hautausschlag kann aber auch weniger typisch erscheinen.

Die Wanderröte muss von einer unspezifischen lokalen Entzündungsreaktion unterschieden werden, die nach jedem Insektenstich in den ersten Tagen auftreten kann. Nicht immer wird der Zeckenstich selbst bemerkt. Dann kann die Wanderröte der erste Hinweis auf eine Borreliose sein.

In seltenen Fällen und bevorzugt bei Kindern kann sich ein sog. Borrelien-Lymphozytom bilden. Das ist ein rot-bläuliches, schmerzunempfindliches Knötchen am Ohrläppchen, an der Brustwarze oder im Genitalbereich.

Frühes Stadium: Streuung des Erregers im gesamten Organismus

Wird die Borreliose nicht behandelt, können sich die Bakterien über die Blutbahn auf andere Teile des Körpers ausbreiten und nach einigen Wochen bis Monaten zu Beschwerden am Nervensystem, an den Gelenken oder am Herzen führen. Den Symptomen dieses Stadiums geht häufig eine Wanderröte voraus. In etwa der Hälfte der Fälle bildet sich keine Wanderröte aus, teilweise bleibt die Rötung auch unbemerkt. In solchen Fällen sind die Beschwerden der bakteriellen Ausbreitung die ersten Zeichen einer Borreliose.

Die Infektion des Nervensystems äußert sich bei Kindern häufig als Hirnhautentzündung mit Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und einem steifen Nacken. Angegriffene Nervenwurzeln können auch Schmerzen verursachen. Typisch ist überdies eine Lähmung des Gesichtsnerven (Fazialisparese) mit hängendem Augenlid und Mundwinkel, nicht selten auf beiden Seiten.

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Neben dem Nervensystem können auch die Gelenke betroffen sein, meist in Gestalt eines einzelnen geschwollenen, überwärmten und schmerzhaften Gelenks, z. B. des Kniegelenks.

Selten verursacht die Borreliose auch eine Entzündung des Herzbeutels oder des Herzmuskels. Hinweise darauf sind allgemeine Erschöpfung und Schmerzen in der Brust. Ebenfalls selten äußert sich die Borreliose in diesem Stadium durch mehrere Hautrötungen, die über den ganzen Körper verteilt sind.

Spätphase

Erkrankte Personen, die im Frühstadium nicht oder nicht richtig behandelt wurden, können längerfristig an Symptomen leiden. Das klassische Krankheitsbild des Spätstadiums sind bleibende Hautveränderungen (Acrodermatitis chronica atrophicans). Sie beginnen meist an den Beinen und führen zu bläulich-roten Verfärbungen sowie zu dünner und rissiger Haut an diesen Stellen. Auch die Gelenk- und die Hirnhautentzündung des frühen Stadiums können in seltenen Fällen über lange Zeit anhalten. Insbesondere eine neurologische Spätmanifestation gilt es zu vermeiden.

Ursachen der Borreliose

Borreliose wird durch eine Infektion mit bestimmten Bakterien (Borrelien) verursacht, die durch Zeckenstiche übertragen werden.

Borrelien vermehren sich in vielen Tieren in freier Wildbahn wie auch in Haus- und Nutztieren. Die blutsaugenden Zecken nehmen die Bakterien während der Blutmahlzeit in sich auf und verbreiten sie auf demselben Weg auch weiter.

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Die Durchseuchung der Zecken mit Borrelien unterscheidet sich je nach Region, eine Infektion mit Borrelien kann jedoch in ganz Deutschland auftreten. Zecken sind ab einer Temperatur von etwa 6 °C aktiv. Infektionen treten daher vor allem in den Sommermonaten auf.

Die Übertragung der Borrelien auf den Menschen erfolgt bei einem Zeckenstich in aller Regel erst nach 12 Stunden. Daher ist das frühzeitige Auffinden und Entfernen der Zecke nach einem Aufenthalt im Freien der wirksamste Schutz vor einer Infektion.

In Mitteleuropa erfolgt die Übertragung durch den Stich der Schildzecke Ixodes ricinus. Die Borrelien befinden sich im Darm der Zecke. Nach Beginn des Saugaktes wandern die Borrelien in die Speicheldrüsen, von wo sie mit dem Zeckenspeichel auf den Gestochenen übertragen werden.

Häufigkeit der Borreliose

In Deutschland treten schätzungsweise 60.000-200.000 Erkrankungen pro Jahr auf.

Nach einem Zeckenstich lassen sich bei 2,6-5,6 % der Betroffenen Antikörper gegen Borrelien im Blut nachweisen. Nur ein kleiner Teil dieser Infizierten erkrankt. Insgesamt ist bei 0,3-1,4 % der Zeckenstiche mit Krankheitssymptomen zu rechnen.

Das heißt, bei 100 Personen mit Zeckenstich kommt es bei gerundet bis zu 5 Personen (5/100 = 5 %) zu einem Kontakt mit Borrelien und zur Bildung von Antikörpern.

Bei nur rund 1 Person kommt es zu Krankheitssymptomen (1 %).

Mindestens 95 Personen (95 %) erleben den Zeckenstich ohne jegliche Folgen.

Diagnose der Borreliose

Bei einem Zeckenstich ist es wichtig, die Zecke schnell von der Haut zu entfernen. Beobachten Sie die Einstichstelle über die nächsten 6 Wochen und suchen Sie ärztlichen Rat, wenn sich eine Rötung bildet, die den Kriterien einer Wanderröte entspricht. Auch Symptome wie Gelenkschmerzen und Zeichen einer Hirnhautentzündung sollten abgeklärt werden.

Einer Borreliose liegt ein Zeckenstich zugrunde, nicht immer ist ein solcher aber erinnerlich, vor allem wenn er an einer schwer einsehbaren Stelle lag.

Bei einer typischen Wanderröte sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich.

Wenn aufgrund anderer Symptome der Verdacht auf Borreliose besteht, sollte eine Blutuntersuchung auf Antikörper erfolgen bzw. bei Verdacht auf eine Neuroborreliose zusätzlich eine Untersuchung des Nervenwassers (Liquor). Nach 6-8 Wochen ist so gut wie bei allen Erkrankten eine Antikörperreaktion nachweisbar.

Diese Antikörper können viele Jahre im Blut und ggf. im Liquor nachweisbar bleiben und eignen sich nicht, den Erfolg der Therapie zu bewerten. Hinzu kommt, dass bis zu 25 % aller Menschen in Deutschland, die älter als 70 Jahre sind, positive Antikörpertests auf Borrelien im Blut haben; nur ein kleiner Teil dieser Personen war jemals an einer Borreliose erkrankt, viele hatten jedoch irgendwann Kontakt, und das eigene Immunsystem hat die Erreger selbst erfolgreich abgewehrt.

In bestimmten Fällen wird zusätzlich eine Bakterienkultur angelegt, um die Erreger nachzuweisen.

Labordiagnostik im Detail

Die Lyme-Borreliose ist primär eine klinische Verdachtsdiagnose, die durch die Ergebnisse der Labordiagnostik gestützt wird. Abgesehen vom typischen Erythema migrans, welches rein klinisch diagnostiziert wird, ist bei Verdacht auf Lyme-Borreliose der Nachweis borrelienspezifischer Antikörper im Serum ggf. auch im Liquor ein entscheidender Baustein für die Diagnosefindung. Da es den optimalen Einzeltest für den Antikörpernachweis nicht gibt, sollte bei der Serodiagnostik nach dem Prinzip der Stufendiagnostik verfahren werden:

1. Stufe: ELISA oder vergleichbare Methoden.
2. Stufe: Immunoblot, falls der Test der 1. Stufe positiv oder grenzwertig ist.

Für die Diagnose einer Neuroborreliose ist der Nachweis intrathekal (im Nervenwasser) gebildeter Antikörper gegen Borrelien in Liquor/Serum-Paaren vom gleichen Tag erforderlich. Die Bestimmung des Liquor/Serum-Index ermöglicht den Nachweis der borrelienspezifischen intrathekalen Antikörperbildung (= positiver borrelienspezifischer Antikörperindex [AI]). Letzterer ist 6 bis 8 Wochen nach Erkrankungsbeginn bei der weitaus überwiegenden Anzahl der Patienten nachweisbar. Typischerweise sind auch entzündliche Veränderungen des Nervenwassers (u.a.) vorhanden. Grundsätzlich gilt auch hier, dass ein positiver Antikörperbefund nur in Verbindung mit entsprechenden klinischen Symptomen und weiteren Liquorbefunden für eine Lyme-Borreliose spricht. Der Nachweis des Chemokins CXCL13 im Liquor korreliert mit dem Auftreten von Symptomen der Neuroborreliose und kann bei der Diagnose unterstützend sein.

Eine serologische Diagnostik soll nur bei ausreichendem klinischen Verdacht angefordert werden. Bei der Bewertung der serologischen Untersuchung ist zu beachten, dass bei einem Teil der Patienten aufgrund vorheriger, aber erfolgreich überwundener Infektionen ein positiver Antikörpertest vorhanden ist. Dieser Anteil (Vortestwahrscheinlichkeit) ist bei Kindern niedrig, beträgt in einigen Bevölkerungsgruppen aber >20%. Diese positiven Testergebnisse stehen daher nicht zwingend mit einer zum Zeitpunkt der Blutentnahme bestehenden Erkrankung in Zusammenhang. Auf der anderen Seite treten Antikörper im Blut zeitversetzt zum Infektionsbeginn auf. Erst kürzlich erworbene Infektionen sind häufig in der Serologie negativ (diagnostische Lücke). Ein solches Ergebnis im Frühstadium einer Erkrankung schließt eine Lyme-Borreliose nicht aus.

In der Serologie besteht die Möglichkeit des Auftretens falsch-positiver Reaktionen unter anderem auch in Bezug zu anderen Krankheiten (Autoimmunerkrankungen, bakteriell bedingte Erkrankungen wie Syphilis und viral bedingte Krankheiten wie Epstein-Barr- und andere Herpes-Virus-Infektionen). Da die serologischen Verfahren nicht standardisiert sind, muss mit diskrepanten Befunden verschiedener Untersuchungslabore gerechnet werden.

Obwohl Anzucht und PCR entscheidend zur Aufklärung der Lyme-Borreliose beigetragen haben, sind sie im diagnostischen Prozedere lediglich der Serologie nachgeschaltete, hilfreiche Zusatzverfahren. Die Kultivierung von Borrelien aus Patientenmaterial ist diagnostisch beweisend. Es handelt sich jedoch um ein zeit- und arbeitsaufwendiges Verfahren, das nur in wenigen Speziallaboratorien durchgeführt wird. Häufig lassen sich die Erreger erst nach mehrwöchiger Bebrütung und mehrfacher Blindpassage nachweisen. Für die Anzucht geeignete Untersuchungsmaterialien sind Liquor und Biopsiematerial (vor allem Hautbiopsien). Die besten Ergebnisse erhält man, wenn das Untersuchungsmaterial sofort nach der Entnahme in das Medium verimpft wird. Die Sensitivität der PCR entspricht etwa der der Kultur. Eine wichtige Spezialindikation für die PCR ist die Untersuchung von Gelenkpunktaten (besser noch Synoviabiopsien).

Behandlung der Borreliose

Zeckenstiche ohne weitere Krankheitssymptome werden nicht mit Antibiotika behandelt.

Gegen Borreliose in allen Stadien gibt es wirksame Antibiotika wie z. B. Doxycyclin und Amoxicillin. Bei der Wahl des Wirkstoffs werden neben dem Infektionsstadium das Patientenalter sowie eine mögliche Schwangerschaft berücksichtigt.

Doxycyclin sollte mit einem Abstand von 2-3 Stunden zu Nahrungs- und Arzneimitteln mit Aluminium, Kalzium, Magnesium, Eisen, Aktivkohle und Colestyramin (gegen erhöhte Blutfettwerte) eingenommen werden, da diese die Aufnahme von Doxycyclin beeinträchtigen können.

Die Länge der Behandlung hängt vom Krankheitsstadium ab. Bei einer Wanderröte sind in den meisten Fällen 10-14 Tage ausreichend, wenn weitere Symptome bestehen, erfolgt eine Behandlung über 21 Tage.

Bei Hautveränderungen in der Spätphase und bei Gelenkentzündungen wird die Einnahme von Antibiotika über 30 Tage empfohlen.

Eine Neuroborreliose wird 2-3 Wochen behandelt. In der Regel reicht die Einnahme von Tabletten, manchmal werden auch Infusionen empfohlen.

Liegen nach der antibiotischen Therapie weiterhin Symptome vor, hilft eine verlängerte Antibiotikatherapie wahrscheinlich nicht.

Antibiotika-Therapie im Detail

Patienten, die im Frühstadium der Lyme-Borreliose mit geeigneten Antibiotika behandelt werden, erholen sich in der Regel rasch und vollständig. So werden schwere Krankheitsverläufe und Spätmanifestationen verhindert. Üblicherweise zur oralen Behandlung eingesetzte Antibiotika umfassen Doxycyclin oder Amoxicillin als Therapie der Wahl; Therapiealternativen sind Cefuroximaxetil oder Azithromycin. Zur intravenösen Therapie werden Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G eingesetzt. Die empfohlene Therapiedauer bewegt sich in Abhängigkeit von Art, Dauer und Schwere der Manifestation sowie eingesetztem Antibiotikum zwischen 10 und 30 Tagen.

Therapieempfehlung bei Erythema migrans:

• Therapiedauer 21 Tage. Es sollte so lange behandelt werden, bis das Erythem abgeklungen ist, jedoch mindestens 21 Tage.
  • 1. Wahl:
    • Doxycyclin (ab 9. Lebensjahr)
      • Erwachsene: 200 mg täglich
      • Kinder > 9 Jahre: 1 - 2 mg/kg auf zwei Einzeldosen, maximal 2x 100 mg
    • Amoxicillin (insbesondere bei Kindern und Schwangeren)
      • Erwachsene: 3x 750 mg täglich
      • Kinder: 50 mg/kg KG auf drei Einzeldosen, maximal 3x 750 mg
  • 2. Wahl:
    • Cefuroxim-Axetil
      • Erwachsene: 2x 500 mg täglich
      • Kinder: 30 mg/kg KG auf zwei Einzeldosen, max. 2 mal 500 mg
    • oder Makrolide, wenn ß-Laktame und Doxycyclin nicht in Betracht kommen

Prävention der Borreliose

Im Unterschied zur Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), die ebenfalls über Zeckenstiche übertragen wird, gibt es keine Impfung gegen Borreliose. Umso wichtiger ist ein aufmerksamer Schutz vor und Umgang mit Zeckenstichen:

Da die Borrelien fast nie innerhalb der ersten 12 Stunden übertragen werden, ist es wichtig, vorhandene Zecken schnell von Haut und Kleidung zu entfernen.

Nach einem Aufenthalt in der Natur sollten vor allem Kinder gründlich nach Zecken abgesucht werden.

So entfernen Sie eine Zecke richtig und sicher:

Es sollten möglichst alle Teile der Zecke entfernt werden. Wenn aber die Mundwerkzeuge der Zecke stecken bleiben, können diese auch später entfernt werden. Sie sind ohne Bedeutung für eine Infektion und werden wie andere Fremdkörper in der Haut abgestoßen.

Zecken werden mit einer Pinzette, einem speziellen Zeckenentfernungsinstrument oder - wenn kein Instrument zur Hand ist - mit den Fingernägeln nahe der Hautoberfläche, also an ihren Mundwerkzeugen (niemals am vollgesogenen Körper!) gegriffen und langsam und gerade, ohne zu drehen, aus der Haut gezogen.

Auf keinen Fall darf die Zecke vor dem Entfernen mit Öl oder Klebstoff beträufelt werden. Unter solchen Stress gesetzt, sondert die Zecke vermehrt mit Borrelien kontaminierte Flüssigkeit ab.

Nach Entfernung der Zecke ist eine sorgfältige Desinfektion der Wunde erforderlich. Passende Sprays finden Sie in der Apotheke.

Weitere Präventionsmaßnahmen:

• Im Freien lange Hosen und Socken tragen, die Fußknöchel bedecken.
• Bleiben Sie auf Wegen und Pfaden und meiden Sie hohes Gras und Gestrüpp.
• Es empfiehlt sich, nach einem Aufenthalt im Freien zu duschen.
• Verwenden Sie insektenabweisende Mittel, z. B. mit dem Wirkstoff DEET (Diethyltoluamid), auf Haut und Kleidung. Die Anwendung sollte nach wenigen Stunden aufgefrischt werden.
• Kleidung, die möglichst viel Körperoberfläche bedeckt (z.B. lange Hosen und Oberbekleidung mit langen Ärmeln).
• Geschlossene und feste Schuhe tragen (Hose in die Strümpfe stecken).
• Nach Möglichkeit helle Kleidung wählen, auf der Zecken besser zu sehen sind.
• Nach dem Ausflug in die Natur Kleidung direkt wechseln und den Körper gründlich nach Zecken absuchen, vor allem in Hautfalten, etwa unter den Achseln.
• Es ist auch möglich, Kleidung und Schuhe mit Anti-Zecken-Mitteln zu behandeln oder speziell vorbehandelte Kleidung zu nutzen.
• Abwehrmittel (Repellents) für die Haut (z.B. Icaridin oder Diethyltoluamid [DEET]) wirken in gewissem Umfang auch gegen Zecken. Zur Wirksamkeit, Anwendung oder Wirkdauer sind die Herstellerangaben zu beachten.

Prognose der Borreliose

Die Borreliose hat bei richtiger Diagnose und Therapie gute Heilungschancen. Ohne antibiotische Therapie kann es zu einer Ausbreitung der Erreger und Spätkomplikationen kommen. In seltenen Fällen können langanhaltende Beschwerden bestehen, z. B. Müdigkeit, Kopfschmerzen Gelenk- und Muskelschmerzen.

Auch bei Neuroborreliose kann von einer guten Prognose ausgegangen werden. Eine durchgemachte Borreliose stellt in der Regel keinen Schutz gegen eine erneute Infektion dar.

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