Neurologische Erkrankungen stellen eine immense Herausforderung dar, sowohl für die Betroffenen als auch für die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte. Die Komplexität des Nervensystems und die Vielfalt der möglichen Pathologien erfordern ein tiefes Verständnis der Materie und eine umfassende Herangehensweise an Diagnose und Therapie. Fallbeispiele sind dabei ein unschätzbares Werkzeug, um theoretisches Wissen in die Praxis umzusetzen und das klinische Denken zu schärfen. Dieser Artikel beleuchtet anhand verschiedener Fallbeispiele einige neurologische Erkrankungen und geht auf Diagnose, Therapie und pflegerische Aspekte ein.
Der Fall Rainer Sauer: Ein Schlaganfall verändert das Leben
Der 52-jährige Rainer Sauer, ein erfolgreicher Autohausbesitzer aus Oberbayern, wird plötzlich aus seinem aktiven Leben gerissen. Eines Morgens, beim Duschen, erleidet er einen Schlaganfall. Dieser Vorfall wirft nicht nur Herrn Sauer selbst, sondern auch seine Familie und sein berufliches Umfeld aus der Bahn.
Akute Phase und erste Interventionen
Nach dem Schlaganfall ist Herr Sauer in seiner Beweglichkeit stark eingeschränkt, insbesondere seine rechte Körperhälfte ist betroffen. Er hat Schwierigkeiten beim Sprechen und versteht sein Gegenüber oft nicht. Im Krankenhaus kümmert sich die Auszubildende Nicole um ihn. Sie erlebt, wie frustriert Herr Sauer ist, weil er sich nicht verständlich machen kann. Auch seine Frau Martina ist überfordert mit der Situation und äußert ihre Sorge um das Autohaus.
Rehabilitation: Ein mühsamer Weg zurück zur Selbstständigkeit
In der Reha-Klinik in Bad A. arbeitet Herr Sauer daran, seine Fähigkeiten wiederzuerlangen. Er lernt, mit Hilfe eines Einhandbretts sein Frühstück selbst zuzubereiten und seine rechte Körperhälfte unter Anleitung zu waschen. Der Bezugspfleger Kai führt ein Gespräch mit Herrn Sauer und seiner Frau, in dem die Sorgen um den Betrieb deutlich werden. Frau Sauer betont den Zeitdruck, da sie sich sowohl um ihren Mann als auch um das Autohaus kümmern muss.
Die Perspektive der Betroffenen und Angehörigen
Der Fall von Herrn Sauer verdeutlicht die vielfältigen Herausforderungen, mit denen Schlaganfallpatienten und ihre Angehörigen konfrontiert sind. Neben den körperlichen Einschränkungen spielen auch psychische und soziale Faktoren eine wichtige Rolle. Die Kommunikation ist erschwert, die Selbstständigkeit ist eingeschränkt, und die Zukunftsperspektiven sind ungewiss. Die Familie muss sich neu organisieren und die Aufgaben neu verteilen.
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Pflegerische Aspekte
Die Pflege von Schlaganfallpatienten erfordert viel Geduld, Einfühlungsvermögen und Fachwissen. Es ist wichtig, die Patienten in ihren Aktivitäten zu unterstützen und sie zu ermutigen, ihre Fähigkeiten wiederzuerlangen. Gleichzeitig müssen die Angehörigen entlastet und unterstützt werden. Die Pflegeschülerin Nicole und der Bezugspfleger Kai spielen in diesem Prozess eine wichtige Rolle.
Neurorehabilitation und Therapiekonzepte
Im Rahmen der Rehabilitation werden verschiedene Therapiekonzepte eingesetzt, um die Bewegungsfähigkeit, die Sprache und die kognitiven Fähigkeiten der Patienten zu fördern. Dazu gehören beispielsweise Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Ziel ist es, den Patienten zu helfen, ein möglichst selbstständiges Leben zu führen.
Myasthenia Gravis: Eine Autoimmunerkrankung mit vielfältigen Symptomen
Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Autoantikörper die Funktion der neuromuskulären Endplatte stören. Dies führt zu einer abnormen Ermüdbarkeit der Willkürmuskulatur. Die Symptome können sehr unterschiedlich sein und die Diagnose erschweren.
Symptome und Diagnose
Leitsymptom der Myasthenia gravis ist eine abnorme Ermüdbarkeit der Willkürmuskulatur, die sich unter Belastung einstellt oder rasch zunehmen kann. Bei Mitbeteiligung der Atemmuskulatur kann es zu einem Ventilationsversagen kommen. Bei Mitbeteiligung der Muskeln zum Schlucken droht die Aspiration von Speisen und Getränken.
Therapie und Pflege
Die Therapie der Myasthenia gravis setzt sich aus Immunsuppression und Cholinesterasehemmern zusammen. Ein Schwerpunkt der Pflege besteht in der differenzierten Beurteilung der Symptome und der Überwachung der Atemfunktion.
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Parkinson-Syndrome: Eine Gruppe neurodegenerativer Erkrankungen
Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Es handelt sich um ein asymmetrisches, armbetontes, doparesponsives akinetisch-rigides Syndrom mit Bradykinese, Rigor und Ruhetremor. Insbesondere nicht-motorische Symptome wie Depression beeinträchtigen Personen mit IPS besonders stark in ihrer Lebensqualität und treten teilweise 20 Jahre vor motorischen Symptomen auf.
Diagnose und Therapie
Die Diagnose des IPS wird klinisch gestellt. Die Therapie zielt auf eine möglichst kontinuierliche Dopamin-Rezeptor-Stimulation durch Dosis-Fragmentierung und Einsatz von Retardformulierungen ab.
Atypische Parkinson-Syndrome
Neben dem IPS gibt es auch atypische Parkinson-Syndrome wie die Multisystematrophie (MSA) und die progressive supranukleäre Blickparese (PSP). Diese Erkrankungen weisen ähnliche Symptome wie das IPS auf, sprechen aber oft schlechter auf die dopaminerge Therapie an.
Vaskuläres Parkinsonsyndrom
Das vaskuläre Parkinsonsyndrom umfasst das klinische Bild eines Parkinsonsyndroms mit dem bildmorphologischen Nachweis vaskulärer Läsionen des Cerebrums. Klinisch zeigt sich ein Parkinsonsyndrom mit Betonung der unteren Extremität und frontaler Gangstörung.
Essentieller Tremor: Eine häufige Bewegungsstörung
Der essentielle Tremor (ET) ist eine der häufigsten Bewegungsstörungen. Der klassische ET zeigt einen bilateralen, symmetrischen Haltetremor der Arme ohne weitere neurologische Auffälligkeiten über mindestens drei Jahre.
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Therapie
Zur Symptomlinderung wird als First-Line-Therapie Propranolol oder Primidon eingesetzt. Bei Therapieversagen stellt Topiramat eine mögliche Alternative dar.
Restless-Legs-Syndrom: Unruhige Beine in der Nacht
Beim Restless-Legs-Syndrom (RLS) handelt es sich um eine häufige Erkrankung, die sowohl primär als auch sekundär auftreten kann. Die Diagnose wird anhand klinischer Kriterien gestellt und kann durch apparative Diagnostik unterstützt werden.
Therapie
Eine Behandlung erfolgt primär mit dopaminergen Medikamenten. Hier sollte darauf geachtet werden, die Dosierungen möglichst niedrig zu halten, um der häufigen Nebenwirkung Augmentation vorzubeugen.
Motorische Fluktuationen bei Parkinson-Patienten
Bei ca. 40 % der Parkinson Patienten kommt es nach ca. 5 Jahren dopaminerger Therapie zu Wirkungsfluktuationen der motorischen Funktionen. Dazu gehören hypokinetische und hyperkinetische Phänomene.
Therapie
Die Einteilung motorischer Phänomene orientiert sich am zeitlichen Bezug zur Medikamenteneinnahme. Steifigkeitsphasen werden als Off-Phasen bezeichnet, Phasen ausreichender Mobilität werden als On-Phasen bezeichnet.
Psychotische Symptome unter dopaminerger Therapie
Das Risiko psychotischer Symptome ist unter einer dopaminergen Therapie deutlich erhöht. In der Therapie gilt es, Risikofaktoren zu minimieren und Begleiterkrankungen konsequent zu behandeln.
Morbus Wilson: Eine seltene Stoffwechselerkrankung
Der Morbus Wilson ist eine autosomal-rezessiv vererbte Multisystemerkrankung mit klinisch im Vordergrund stehend hepatischen oder neurologischen oder psychiatrischen Symptomen. Eine gestörte Kupferclearance führt zu einem Überschuss und einer Ablagerung von Kupfer in Zellen und somit deren Schädigung.
Idiopathischer Normaldruckhydrozephalus: Eine behandelbare Ursache für Gangstörungen
Der idiopathische Normaldruckhydrozephalus (iNPH) stellt eine häufige Ursache für Gangstörungen im höheren Lebensalter dar. Neben der klassischen Symptom-Trias aus Gangstörung, kognitiver Störung und Blasenstörung können im Verlauf jedoch auch Beschwerden wie ein Ruhetremor oder Freezing-Phänomene das klinische Bild ergänzen.
Diagnose und Therapie
Diagnostisch gilt, neben der CT- oder MRT-Bildgebung mit Aufweitung der inneren Liquorräume bei fehlender kortikaler Atrophie, der Liquorablassversuch als Standard.
Demenz: Eine Herausforderung für Betroffene und Angehörige
Die Demenz ist in der alternden Gesellschaft ein häufiges Syndrom. Die Alzheimer-Erkrankung als häufigste Ursache einer Demenz ist im frühen Stadium oft unterdiagnostiziert.
Therapie
Es existieren symptomatische medikamentöse Therapien für alle Erkrankungsstadien. Diese sind nachgewiesen effektiv und meist gut verträglich.
Komplikationen im Rahmen einer fortgeschrittenen Alzheimer-Erkrankung
Im Rahmen einer fortgeschrittenen Alzheimer-Erkrankung können Komplikationen wie psychische und Verhaltensstörungen auftreten. Als erste Therapiestufe werden psychosoziale Interventionen empfohlen.
Vaskuläre Demenz
Die vaskuläre Demenz ist mit etwa 16 % aller Demenzfälle die zweithäufigste Demenz nach der Demenz vom Alzheimertyp. Ziel der Therapie ist das Aufhalten oder Verlangsamen des voranschreitenden Verlusts kognitiver Fähigkeiten.
Demenz mit Lewy-Körperchen
Die Demenz mit Lewy-Körperchen (DLK) macht ca. 5 % aller Demenzfälle aus. Wesentlich für die Diagnose einer DLK/Parkinson-Demenz ist der Nachweis einer progressiven Demenz, die mit normalen sozialen oder beruflichen Funktionen oder mit üblichen Tagesaktivitäten interferiert.
Korsakow-Syndrom
Das Korsakow-Syndrom gilt als chronische Verlaufsform einer abgelaufenen Wernicke-Enzephalopathie. Das typische klinische Erscheinungsbild der Erkrankung beinhaltet die Symptome Desorientierung, Störung des Kurzzeitgedächtnisses sowie Konfabulationen.
Epilepsie: Fallbeispiele zur Diagnose und Therapie
Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte Anfälle gekennzeichnet ist. Die Diagnose und Therapie von Epilepsie können komplex sein, wie die folgenden Fallbeispiele zeigen.
Fall 1: Absetzen der antiepileptischen Therapie nach Anfallsfreiheit
Ein 37-jähriger Mann wurde als Versicherungsnehmer bei einer privaten Unfallversicherung mit der Begründung abgelehnt, dass er an einer Epilepsie leide. Der Patient hatte jedoch seit 14 Jahren keine Anfälle mehr und nahm seit 12 Jahren kein Anfallssuppressivum mehr ein. In diesem Fall besteht keine Epilepsie mehr, und die Versicherung kann sich in ihrer Ablehnung nicht darauf berufen, dass bei dem Patienten (noch) eine Epilepsie besteht.
Fall 2: Anfallsrezidiv durch Triggerfaktoren
Bei einem 32-jährigen Patienten traten im 16. Lebensjahr erstmals tonisch-klonisch generalisierte Anfälle auf. Nach 12 Jahren Anfallsfreiheit trat im Rahmen einer fieberhaften Bronchitis ein erneuter Anfall auf. In dieser Konstellation sind bei dem Patienten gleich drei Triggerfaktoren aufgetreten, die in Summe wahrscheinlich zu dem Anfallsrezidiv geführt haben. Da der Anfall durch die genannten drei Faktoren ausgelöst worden war, sahen die Ärzte keine Notwendigkeit für eine erneute anfallssuppressive Behandlung.
Fall 3: Prächirurgische Diagnostik bei pharmakoresistenter fokaler Epilepsie
Bei einem 26-jährigen Patienten mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie zeigte das Video-EEG-Monitoring ein Anfallsmuster links temporo-anterior. Mit Hilfe subduraler Streifen- und Plattenelektroden konnte ein umschriebener Anfallsbeginn im Bereich des linken Hippokampus gesehen werden. Dieser Fall zeigt, dass selbst eine auf eine fokale kortikale Dysplasie verdächtige Struktur nicht immer der epileptogene Fokus sein muss.
Fall 4: Valproat-Enzephalopathie
Eine 83-jährige Patientin erlitt ihre ersten beiden fokalen Anfälle mit Bewusstseinsstörung. Die Patientin erhielt Valproinsäure, die Dosis wurde schrittweise auf 1.200 mg pro Tag erhöht. Die Familie fiel dann zeitnah auf, dass die Patientin deutlich verlangsamt und mnestisch eingeschränkt war. In diesem Fall führte die Valproinsäure zu einer Enzephalopathie, und die anfallssuppressive Therapie wurde auf Lacosamid umgestellt.
Fall 5: Schwankschwindel unter Lamotrigin
Ein 73-jähriger Patient erlitt einen ersten unprovozierten tonisch-klonisch generalisierten epileptischen Anfall. Der Patient bat darum, ein Anfallssuppressivum verschrieben zu bekommen, und erhielt Lamotrigin. Bei Wiedervorstellung berichtete der Patient, dass er unter dem Lamotrigin zunehmend Schwankschwindel verspürt habe. Daher setzte er das Lamotrigin selbständig ab.
Fall 6: Polytherapie bei schwer behandelbarer Epilepsie
Eine 33-jährige Patientin mit Intelligenzminderung leidet seit früher Kindheit an einer Epilepsie. Die Patientin hat in der Vergangenheit 10 verschiedene Anfallssuppressiva eingenommen, aktuell ist sie mit 3.000 mg Levetiracetam, 1.800 mg Carbamazepin und 400 mg Lacosamid behandelt. Unter der Annahme, dass die genannten Beschwerden Folge der anfallssuppressiven Medikation sind, wurde das Carbamazepin schrittweise abgesetzt. Dieser Fall illustriert die Ergebnisse einer Langzeit-Untersuchung, die gezeigt hat, dass drei parallel gegebene Anfallssuppressiva nicht wirksamer sind als zwei, dass aber die Häufigkeit und Schwere von unerwünschten Arzneimittelwirkungen unter drei Anfallssuppressiva deutlich höher sind.
Fall 7: Schlaf-gebundene Anfälle und SUDEP
Ein gerade 18-jähriger männlicher Patient erlitt seit seinem 16. Lebensjahr insgesamt fünf unprovozierte, wahrscheinlich tonisch-klonisch generalisierte epileptische Anfälle aus dem Schlaf. Wir haben den Patienten darüber aufgeklärt, dass gerade Schlaf-gebundene tonisch-klonisch generalisierte Anfälle zu einem plötzlichen und unerwarteten Tod führen können (sudden unexpected death in epilepsy = SUDEP). Der Patient ließ sich davon überzeugen, von nun an ein Anfallssuppressiva einzunehmen.
Fall 8: Kindliche Absencen-Epilepsie
Ein 14-jähriger männlicher Jugendlicher litt seit dem 6. Lebensjahr unter mehrfach täglich auftretenden kurzen Abwesenheiten von 5-7 Sekunden Dauer. Somit konnte damals die Diagnose einer kindlichen Absencen-Epilepsie gestellt werden. Im Alter von 14 Jahren wurde das Anfallssuppressivum Ethosuximid ausgeschlichen. Der Patient und seine Familie haben keine Absencen mehr beobachtet. Diese Kasuistik zeigt den oftmals gutartigen Verlauf von kindlichen Absence-Epilepsien, die in der Regel altersabhängig selbstlimitierend sind.
Fall 9: Ablehnung einer Epilepsie-Chirurgie
Ein 38-jähriger Patient leidet seit mehr als 20 Jahren an einer Epilepsie mit monatlich 4-5 Anfällen mit Bewusstseinsstörung. Ursächlich findet sich im cMRT eine Hippocampussklerose rechts. Der Patient war in der Vergangenheit schon mit sechs verschiedenen Anfallssuppressiva behandelt, aktuell nimmt er 500 mg Lamotrigin und 200 mg Brivaracetam. Zusammengefasst besteht bei dem Patienten eine pharmakoresistente fokale Epilepsie. In dieser Konstellation empfahlen wir dem Patienten eine Temporallappen-Teilresektion rechts, die Chance auf bleibende Anfallsfreiheit beträgt 60-70%. Doch der Patient hat die Operation abgelehnt, weil er zu große Angst vor einer Hirn-Operation hat.
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