Multiple Sklerose: Wenn die Erregungsleitung der Nervenzellen gestört ist

Die Multiple Sklerose (MS), auch Encephalomyelitis disseminata genannt, ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), also des Gehirns und des Rückenmarks. Sie zählt zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen junger Erwachsener und ist von erheblicher sozialmedizinischer Bedeutung. Die genauen Ursachen der MS sind trotz intensiver Forschung noch nicht vollständig geklärt. Man geht von einem Zusammenspiel genetischer und umweltbedingter Faktoren aus, die eine autoimmune Reaktion auslösen.

Was ist Multiple Sklerose?

Bei der MS greift das Immunsystem aus bisher unbekannten Gründen körpereigene Strukturen an, insbesondere die Oligodendrozyten. Diese Zellen bilden die Myelinscheiden, welche die Nervenfasern (Axone) im ZNS umhüllen. Die Myelinscheiden isolieren die Nervenfasern elektrisch und ermöglichen so eine schnelle und effiziente Erregungsleitung. Werden die Oligodendrozyten zerstört, kommt es zur Demyelinisierung, also zum Abbau der Myelinscheiden. Dadurch wird die Erregungsleitung gestört oder sogar ganz blockiert, was zu vielfältigen neurologischen Symptomen führen kann.

Die MS wurde bisher als entzündlich-demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems betrachtet, bei der die Störung der elektrischen Erregungsleitung in zentralen Neuronen und die damit verbundene, schubförmig auftretende neurologische Symptomatik durch den Abbau der Myelinscheide bedingt ist.

Historischer Überblick

Erste Berichte über die Multiple Sklerose reichen bis in das 14. Jahrhundert zurück. Im Jahr 1868 wurde die MS dann erstmalig vom französischen Arzt Jean-Martin Charcot als eigenständige Krankheit definiert. Er fasste die Symptome früherer Fallbeschreibungen zusammen und ergänzte diese um eigene Beobachtungen. Insbesondere beschrieb er anhand von Gehirnen verstorbener Patientinnen die dortigen krankheitsbedingten Veränderungen und setzte diese erstmalig in Bezug zu den klinischen Symptomen. Charcots Beschreibungen waren so detailliert, dass sie eine eigenständige Erforschung dieser "neuen" Krankheit ermöglichten. Noch heute dienen die Läsionen, welche Charcot in den Gehirnen der Verstorbenen beobachtete, als eines der wichtigsten Kriterien, um eine MS zu diagnostizieren. Jedoch können durch moderne medizinische Bildgebungsverfahren diese Veränderungen schon bei lebenden PatientInnen festgestellt werden.

Symptome der Multiplen Sklerose

Die Symptome der MS sind vielfältig und können je nach betroffenem Bereich des ZNS variieren. Zu den häufigsten Symptomen zählen:

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• Sehstörungen: Verschwommenes Sehen, Doppeltsehen, Entzündung des Sehnervs (Optikusneuritis),Defekte der Augenbewegung
• Empfindungsstörungen: Kribbeln, Taubheitsgefühl, Brennen, Schmerzen
• Bewegungsstörungen: Muskelschwäche, Spastik, Koordinationsstörungen,Gangunsicherheit
• Chronische Erschöpfung (Fatigue)
• Schwindel
• Blasen- und Darmfunktionsstörungen
• Kognitive Beeinträchtigungen: Konzentrationsstörungen, Gedächtnisprobleme

Seit der Zeit, in der Charcot die Krankheitszeichen der MS erstmalig definierte, wurden diese immer detaillierter beschrieben und klassifiziert. Zu den grundlegenden Symptomen zählen Störungen der Sinneswahrnehmung sowie der muskulären Steuerung, Schmerzen und chronische Erschöpfung. Die Betroffenen beschreiben oftmals auch ein Kribbeln oder Brennen in den Armen und Beinen und sind von Tagesmüdigkeit und Kopfschmerzen geplagt.

Bei MS entstehen an unterschiedlichen Stellen im Gehirn und Rückenmark meist vielfache (multiple) Entzündungsherde. Die Folge ist eine Funktionsstörung der betroffenen Nerven: Nervenimpulse können über die Nervenbahnen nicht mehr oder nur langsamer weitergeleitet werden. Das führt zu verschiedenen neurologischen MS-Symptomen, wie Sehstörungen oder Taubheitsgefühl. Durch körpereigene Reparaturvorgänge kann sich das Myelin wieder regenerieren (Remyelinisierung). Damit verbessert sich auch die Signalweiterleitung wieder. Bei vielen MS-Erkrankten bilden sich nach einem MS-Schub die körperlichen Beschwerden (MS-Symptome) daher vollständig oder teilweise zurück. Bei ausgedehnten Entzündungen entsteht bei der Abheilung oft Narbengewebe, sogenannte Plaques. Im langfristigen Verlauf der MS können auch Beschädigungen an den Nervenfasern (Axonen) selbst entstehen. Dies wird als „axonaler Schaden" bezeichnet.

Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

Eins der bekanntesten Charakteristika der Multiplen Sklerose ist das Auftreten der Symptome in Schüben. Während dieser Zeit sind die Beschwerden besonders stark und erschweren das alltägliche Leben erheblich. Zwischen zwei Schüben ist es jedoch möglich, dass es zu einer vollständigen Rückbildung der Symptome, ja sogar zu einer Reparatur des zuvor zerstörten Gehirngewebes kommt (relapsing remitting). Im zeitlichen Verlauf kann sich die Krankheitsausprägung einer PatientIn außerdem verändern. Ein typisches Beispiel dafür ist der Übergang von einem schubförmigen zu einem progredienten Krankheitsverlauf (secondary progressive). Für eine Therapieentscheidung wird heutzutage zusätzlich in eine aktuell aktive und nicht-aktive Krankheitsausprägung unterschieden. Bestimmt wird die Aktivität der MS anhand der Auftrittsrate klinischer Symptome sowie der Anzahl und Größe der entzündlichen Läsionen im Gehirn.

Man unterscheidet verschiedene Verlaufsformen der MS:

• Schubförmig-remittierende MS (RRMS): Die häufigste Verlaufsform, bei der sich Schübe mit Phasen der teilweisen oder vollständigenRemission abwechseln.
• Sekundär progrediente MS (SPMS): Entwickelt sich oft aus der RRMS, gekennzeichnet durch eine kontinuierliche Verschlechterung der Symptome, unabhängig von Schüben.
• Primär progrediente MS (PPMS): Seltenere Verlaufsform, bei der die Symptome von Beginn an kontinuierlich fortschreiten, ohne erkennbare Schübe oder Remissionen.

Die schubförmig-remittierende MS (relapsing-remitting MS, RRMS) stellt anfangs die häufigste Form dar. Sie ist gekennzeichnet durch ein schubförmiges Auftreten; die Symptome können sich dazwischen vollständig oder unvollständig zurückbilden. Aus der RRMS kann sich die sekundär progrediente Form (SPMS) entwickeln, bei der die Behinderung ebenfalls kontinuierlich fortschreitet. Die primär progrediente Form (PPMS) zeigt dagegen von Beginn an eine Progression ohne zwischenzeitliche Rückbildung der Symptome und Einschränkungen.

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Ursachen und Risikofaktoren

Die genaue Ursache der MS ist bis heute unbekannt. Es wird angenommen, dass mehrere Faktoren zusammenwirken, um die Erkrankung auszulösen:

• Genetische Prädisposition: Die MS ist keine Erbkrankheit im klassischen Sinne, aber bestimmte genetische Varianten erhöhen das Risiko, an MS zu erkranken. Bis Oktober 2013 wurden 110 genetische Variationen identifiziert, die bei Erkrankten häufiger als in der Gesamtbevölkerung auftreten und möglicherweise zu einer Prädisposition einer multiplen Sklerose beitragen. Viele der gefundenen Genvarianten stehen in direkter Verbindung zum Immunsystem.
• Umweltfaktoren: Verschiedene Umweltfaktoren werden als mögliche Auslöser oder Risikofaktoren für MS diskutiert, darunter Infektionen (insbesondere mit dem Epstein-Barr-Virus), Vitamin-D-Mangel, Rauchen und Übergewicht.
• Infektionen: Als auslösender Faktor wurde schon früh eine Infektion in der Kindheit mit einem Erreger, der Kreuzreaktivität mit Proteinbestandteilen des Myelins aufweist, vermutet. Der überzeugende Nachweis eines spezifischen Erregers konnte bisher jedoch nicht geführt werden. Zahlreichen Viren (unter anderem Epstein-Barr-Virus und Humanes Herpesvirus 6) ist eine mögliche Bedeutung bei der Krankheitsentstehung zugeschrieben worden. Auch bakterielle Erreger (unter anderem Chlamydien, Spirochaeten, Rickettsien und Streptococcus mutans) sind mit der Entstehung der multiplen Sklerose in Zusammenhang gebracht worden.
• Vitamin-D-Stoffwechsel: Die in der Äquatorialzone seltener auftretenden Krankheitsfälle werden auch mit dem Vitamin-D-Stoffwechsel zu erklären versucht: Vitamin D entsteht beim Menschen hauptsächlich durch Sonneneinstrahlung in der Haut. Im Kindesalter der Sonne ausgesetzt zu sein sowie ausreichende Vitamin-D-Spiegel im Blut sollen das Risiko senken können, später eine MS zu bekommen.
• Rauchen: Mittlerweile zeichnet sich klar ab, dass Rauchen vor Erkrankungsbeginn das Risiko steigert. Eine Meta-Analyse ergab eine 1,2- bis 1,5-fache Erhöhung des Erkrankungsrisikos. Auch auf die Entwicklung eines klinisch isolierten Syndroms (CIS) zur sicheren MS scheint sich Rauchen negativ auszuwirken.
• Übergewicht: Vor allem Übergewicht in der Kindheit scheint ein weiterer Faktor bei der Entstehung von multipler Sklerose im Erwachsenenalter zu sein.

Diagnose der Multiplen Sklerose

Die Diagnose der MS basiert auf einer Kombination aus klinischer Untersuchung, neurologischerAnamnese und verschiedenen technischen Untersuchungen:

• Magnetresonanztomographie (MRT): Das MRT ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur Diagnose der MS. Es können Entzündungsherde und Demyelinisierungsherde im Gehirn und Rückenmark sichtbar gemacht werden. Sie stellen das wichtigste diagnostische Kriterium für die Multiple Sklerose dar.
• Liquoruntersuchung: Die Untersuchung des Nervenwassers (Liquor cerebrospinalis) kannEntzündungszeichen und spezifische Antikörper nachweisen, die auf eine MS hindeuten.
• Evozierte Potentiale: Diese Messungen überprüfen die Funktion der Nervenbahnen und könnenVerzögerungen in der Erregungsleitung aufzeigen.

In der Diagnostik gelten die sogenannten McDonald-Kriterien für die Magnetresonanztomografie, die 2017 zuletzt aktualisiert wurden. Diese Kriterien besagen: Für die sichere Diagnose der RRMS muss je nach Anzahl der bisherigen Schübe und der klinischen Symptome eine räumliche und/oder zeitliche Dissemination (Aus-/Verbreitung) von ZNS-Läsionen nachweisbar sein. Dabei bedeutet räumliche Dissemination (Dissemination in Space, DIS) das Vorhandensein mindestens einer MS-typischen Läsion der weißen Hirnsubstanz in mindestens zwei von vier definierten Hirnregionen. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass der Nachweis einer akuten entzündlichen Aktivität mittlerweile nicht mehr zwingend erforderlich ist, wenn sich bereits aus der klinischen Symptomatik und/oder dem Nachweis älterer Läsionen im MRT ausreichende Hinweise auf eine zurückliegende Entzündung ergeben. Zu beachten ist, dass die im MRT nachweisbaren Läsionen zwar typisch, aber nicht vollständig MS-spezifisch sind. Die Standarddiagnostik bei MS umfasst daher ein kraniales und spinales MRT, Liquordiagnostik sowie Borrelien- und Lues-Serologie und gegebenenfalls intrathekale Antikörper gegen Masern-, Röteln- und Varicella-zoster-Viren.

Therapie der Multiplen Sklerose

Die MS ist derzeit nicht heilbar. Die Therapie zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, dieSchubfrequenz zu reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Grundsätzlich kann der Patient mit einer Immuntherapie bereits nach dem ersten Schub beginnen, auch dann, wenn nur ein klinisch isoliertes Syndrom gesichert ist.

Die Therapie der MS gliedert sich in drei Bereiche:

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1. Schubtherapie: Behandlung akuter Schübe mit hochdosierten Kortikosteroiden, um dieEntzündung zu reduzieren und die Symptome zu lindern. Im akuten Schub werden Glucocorticoide hoch dosiert gegeben, bevorzugt als Infusion. Die Entscheidung für eine Schubtherapie trifft der behandelnde Arzt je nach Schwere des Schubs, Wirksamkeit und Verträglichkeit früherer Schubtherapien, Komorbiditäten und Kontraindikationen. Bei unzureichendem Effekt folgt eine Eskalation mit hochdosierten Corticosteroiden bis zu 2000 mg/Tag über drei bis fünf Tage. Alternativ oder zusätzlich kommen eine Plasmapherese oder Immunadsorption (selektive Entfernung von Immunglobulinen aus dem Plasma) zum Einsatz.
2. Verlaufsmodifizierende Therapie: LangfristigeImmuntherapie mit verschiedenen Medikamenten, um die Aktivität des Immunsystems zu beeinflussen und dieEntstehung neuer Entzündungsherde zu verhindern. Vorrangiges Therapieziel ist es, das Auftreten von Schüben und das Fortschreiten der Behinderung aufzuhalten. Die Therapeutika werden anhand der Reduktion der Schubrate in drei Wirksamkeitskategorien eingeteilt. Zu Beginn verordnet der Arzt normalerweise Arzneimittel der Kategorie 1, zum Beispiel Beta-Interferone (IFN-β), Dimethylfumarat (DMF) oder Glatirameracetat, es sei denn, ein hochaktiver Verlauf ist wahrscheinlich. Treten innerhalb der nächsten zwei Jahre trotz Therapie ein weiterer Schub oder weitere Läsionen im MRT auf, sollte man auf Wirkstoffe der Kategorie 2 oder 3 wechseln. Dies sind in Kategorie 2 zum Beispiel Cladribin und Sphingosin-1-Phosphat-(S1P)-Rezeptor-Modulatoren wie Fingolimod, Ozanimod oder Ponesimod. Zur Gruppe 3 gehören zum Beispiel Natalizumab und CD20-Antikörper wie Ocrelizumab.
3. Symptomatische Therapie: Behandlung einzelner Symptome mit verschiedenen Medikamenten und nicht-medikamentösen Maßnahmen wie Physiotherapie, Ergotherapie undPsychotherapie. Ein Beispiel hierfür ist Physiotherapie, um den motorischen Störungen entgegenzuwirken.

Leben mit Multipler Sklerose

Die Diagnose MS kann für Betroffene und ihre Angehörigen eine große Herausforderung darstellen. Es gibt jedoch viele Möglichkeiten, mit der Erkrankung umzugehen und die Lebensqualität zu verbessern:

• Frühzeitige Diagnose und Therapie: Eine frühzeitige Behandlung kann den Verlauf der Erkrankung positiv beeinflussen.
• RegelmäßigeKontrolluntersuchungen: Regelmäßige Arztbesuche sind wichtig, um den Krankheitsverlauf zu überwachen und die Therapie anzupassen.
• Physiotherapie und Ergotherapie: Diese Therapien können helfen, die körperlicheFunktion zu erhalten und zu verbessern.
• Psychologische Unterstützung: Eine psychologische Beratung kann helfen, mit den emotionalenBelastungen der Erkrankung umzugehen.
• Selbsthilfegruppen: Der Austausch mit anderen Betroffenen kann sehr hilfreich sein.
• Gesunder Lebensstil: Eine ausgewogene Ernährung, regelmäßige Bewegung und ausreichend Schlaf können sich positiv auf den Krankheitsverlauf auswirken.

Epidemiologie

Die Multiple Sklerose zählt zu den häufigsten Krankheiten des zentralen Nervensystems und die Erkrankungsrate hat in den letzten Jahren sogar zugenommen. Aktuell wird mehr als jede zehnte Patientin oder Patient in neurologischen Kliniken deswegen dort behandelt. In Deutschland sind statistisch gesehen ungefähr 150 Personen pro 100.000 EinwohnerInnen betroffen. Die meisten Diagnosen werden um das 30. Lebensjahr herum gestellt, wobei auch hier eine Abhängigkeit vom Breitengrad vorliegt. Ähnlich wie bei anderen Autoimmunerkrankungen sind Frauen ungefähr zwei- bis dreimal so häufig von MS betroffen wie Männer. Sie sind nicht nur häufiger, sondern auch früher betroffen als Männer, wobei Letztere zu einer schnelleren Verschlechterung der Symptome sowie schlimmeren Krankheitsausgängen neigen.

Frauen sind ungefähr doppelt so häufig betroffen wie Männer (Gynäkotropie). Die Auswertung der den Gesetzlichen Krankenkassen vorliegenden Daten durch das Bundesversicherungsamt (2014) ergibt jedoch eine Zahl von mindestens 200.000 - 220.000 MS-Diagnostizierten. Weltweit sind etwa 2,5 Millionen Menschen an der MS erkrankt.

Multiple Sklerose und der Breitengrad

Ein Zusammenhang zwischen dem Breitengrad, in welchem die Menschen leben, und dem Auftreten der Multiplen Sklerose ist lang bekannt. Je entfernter man vom Äquator wohnt, desto öfter und früher treten MS-Erkrankungen in der Bevölkerung auf. Der Grund dieses Zusammenhangs ist bisher nicht genau geklärt. Man vermutet, dass dies etwas mit der Sonnenexposition zu tun hat, da mit steigender Entfernung zum Äquator die Menschen durchschnittlich immer weniger Sonnenlicht ausgesetzt sind. Die Sonne kann unser Immunsystem über ultraviolette (UV) Strahlung direkt oder über die davon abhängige Vitamin-D-Synthese indirekt beeinflussen. Interessanterweise bestimmt der Breitengrad, in welchem man ungefähr bis zum 15. Lebensjahr wohnt, - relativ unabhängig von späteren Wohnorten - das lebenslange Risiko, an einer MS zu erkranken.

Denkbar ist, dass in dieser Zeit etwas passiert, was sich für den Rest des Lebens schützend auswirkt - oder genau andersherum, dass in dieser Phase der Grundstein für eine mögliche spätere Erkrankung gelegt wird. Beispielsweise könnte eine bessere Vitamin-D-Versorgung durch mehr Sonnenlicht genau im richtigen Zeitpunkt das Immunsystem unterstützen, während bestimmte Krankheitserreger, welche vor allem in nördlicheren Breiten zu finden sind, als begünstigende Faktoren für eine spätere Entwicklung einer MS wirken könnten. Eine interessante Hypothese, welche nicht nur bei der Entstehung der Multiplen Sklerose, sondern auch bei anderen Autoimmunerkrankungen immer wieder diskutiert wird, ist die sogenannte Hygienehypothese. Diese vermutet, dass manche Kinder durch ein Aufwachsen in sehr sauberen Umgebungen erst im jungen Erwachsenenalter mit bestimmten Krankheitserregern erstmalig in Kontakt kommen. Die darauffolgende Aktivierung des Immunsystems ist dann um ein Vielfaches stärker und kann sich im schlimmsten Fall gegen den eigenen Körper richten.

Forschungsperspektiven

Auch über 150 Jahre nach ihrer Entdeckung bleibt die Multiple Sklerose eine Krankheit mit vielen offenen Fragen. Insbesondere auf der Suche nach der Ursache sind noch viele Fragen ungeklärt. Die Forschung konzentriert sich auf verschiedene Bereiche:

• Ursachenforschung: Identifizierung der genauen Ursachen und Auslöser der MS, um neuePräventions- und Therapieansätze zu entwickeln.
• NeueTherapieansätze: Entwicklung neuer Medikamente und Therapien, die das Immunsystem gezielter beeinflussen und dieRemyelinisierung fördern.
• Personalisierte Medizin: Anpassung der Therapie an die individuellen Bedürfnisse undMerkmale der Patienten, um eine optimaleWirksamkeit zu erzielen.
• Früherkennung: Entwicklung von Methoden zur Früherkennung der MS, um eine frühzeitige Behandlung zu ermöglichen und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.

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