Fatigue-Syndrom bei Epilepsie: Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten

Einführung

Menschen mit Epilepsie berichten häufig über Begleiterscheinungen wie Müdigkeit, Konzentrationsmangel, Sprach- und Denkstörungen oder Gedächtnisprobleme. Diese Beeinträchtigungen können während und nach einem Anfall massiv auftreten, aber auch dauerhaft bestehen. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Fatigue bei Epilepsie, stellt das Chronische Fatigue-Syndrom (ME/CFS) vor und diskutiert mögliche Behandlungsansätze.

Ursachen von Fatigue bei Epilepsie

Die Ursachen für Fatigue bei Epilepsie können vielfältig sein:

• Veränderungen im Gehirn: Tumore oder Vernarbungen im Gehirn können Müdigkeit und andere kognitive Beeinträchtigungen verursachen.
• Häufige epileptische Anfälle: Wiederholte Anfälle können das Gehirn stark belasten und zu Erschöpfung führen.
• Medikamente: Antiepileptika können als Nebenwirkung Müdigkeit verursachen.
• Begleitende Erkrankungen: Depressionen oder andere psychische Erkrankungen können ebenfalls zu Fatigue beitragen.

Eine gezielte neuropsychologische Diagnostik kann helfen festzustellen, ob derartige Einschränkungen vorliegen und wodurch sie verursacht werden.

Das Chronische Fatigue-Syndrom (ME/CFS)

Das Chronische Fatigue-Syndrom (ME/CFS), auch Myalgische Enzephalomyelitis genannt, ist eine komplexe, multisystemische Erkrankung, die durch eine extreme Erschöpfung und eine Vielzahl weiterer Symptome gekennzeichnet ist. Oftmals wird auch die englische Bezeichnung „Chronic Fatigue Syndrome“ verwendet oder beide Begriffe werden zu ME/CFS zusammengefasst. Es gibt viele Vorurteile gegenüber dieser Krankheit. Viele Menschen, auch Ärzte, stellen sich darunter einfach einen Zustand von chronischer Müdigkeit vor. Die Beschwerden werden bagatellisiert, die Betroffenen in die psychische Schublade gesteckt. Dabei handelt es sich um eine schwere komplexe Autoimmun-Erkrankung. Viele Funktionen des Körpers sind betroffen. Dazu zählen beispielsweise der Energiestoffwechsel und auch das Immunsystem als zentrale Komponente, weshalb es auch zu neuen Allergien oder Veränderung bestehender Allergien kommen kann, aber auch zu Nahrungsmittelunverträglichkeiten und ähnlichem.

Symptome von ME/CFS

Im Vordergrund steht eine starke Erschöpfung bzw. Erschöpfbarkeit (Fatigue) der Betroffenen, die schon durch geringste körperliche oder geistige Anstrengung ausgelöst bzw. verstärkt werden kann. ¼ der Betroffenen ist nicht mehr in der Lage, das Haus zu verlassen.

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Neben der Fatigue und Zustandsverschlechterung nach Belastung, welche sich über Tage bis Monate hinziehen kann, kommt es u.a. zu Schlafstörungen, Schmerzen, Denk- und Konzentrationsstörungen, Kreislaufproblemen, Lärm-/Lichtempfindlichkeit, Desorientierung, Kälte-/Hitzeempfindlichkeit oder wiederkehrenden grippalen Symptomen. Fatigue ist ein anhaltender und überwältigender Zustand von Erschöpfung, der über das normale Maß von Müdigkeit hinausgeht. Betroffene fühlen sich trotz ausreichender Ruhephasen anhaltend matt und kraftlos, sie klagen u.a. über Schmerzen, Konzentrationsprobleme und emotionale Beeinträchtigungen. Diese Erschöpfung kann physisch, geistig oder emotional ausgelöst werden und beeinträchtigt die täglichen Aktivitäten. Sie tritt oft bei chronischen Krankheiten wie Krebs, Multipler Sklerose oder rheumatoider Arthritis auf und kann eine Herausforderung für die Lebensqualität und die täglichen Funktionen darstellen.

Ein weiteres charakteristisches Symptom ist die postexertionelle Malaise (PEM), auch Belastungsintoleranz genannt. Sie tritt nach körperlicher, geistiger oder emotionaler Anstrengung auf und manifestiert sich als starkes Unwohlsein, das Stunden oder sogar Tage nach der Anstrengung anhält. Dabei kann schon eine kurzfristige oder gering wirkende Betätigung wie beispielsweise Haarewaschen die PEM auslösen. Betroffene erleben eine Verschlechterung ihrer Symptome wie Müdigkeit, Muskelschmerzen oder eine geistige Trübung (Brain fog), was ihre Fähigkeit, alltägliche Aktivitäten durchzuführen, stark beeinträchtigen kann.

Weitere typische Symptome sind:

• Erhöhte Infektanfälligkeit mit grippeähnlichen Symptomen
• Herz-Kreislauf-Beschwerden wie Herzrasen, Schwindel und Blutdruckschwankungen
• Sprach-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
• Muskel-, Gelenk- und Gliederschmerzen
• Schwere Schlafstörungen, Schlaf bessert die Symptome nicht

Die Symptome können im Verlauf der Erkrankung variieren, genau wie der Schweregrad der Erkrankung sich im Lauf der Zeit verändern kann.

Ursachen von ME/CFS

Die Ursachen und körperlichen Prozesse sind bislang noch nicht geklärt, Hinweise auf eine Autoimmunerkrankung mit Störung des Energiestoffwechsels sind gegeben. Wie bei jeder Erkrankung sind zudem psychische und sozialen Einflussfaktoren und Folgeerscheinungen zu beachten.

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Häufig beginnt die Erkrankung nach einer viralen Infektion, wie Pfeifferschem Drüsenfieber (Mononukleose), Grippe oder einer Covid-19-Erkrankung. Es wird vermutet, dass Fehlfunktionen des Immunsystems und der Blutgefäße sowie hormonelle und genetische Einflüsse eine Rolle spielen können.

ME/CFS tritt in der Mehrheit der Fälle nach Infektionskrankheiten auf und beinhaltet Störungen der Blutflussregulation, Störungen der Signalübertragung des Autonomen Nervensystems sowie Störungen des Energiestoffwechsels.

Diagnose von ME/CFS

Es gibt keine Untersuchung, die eine ME/CFS direkt feststellen kann. Beschwerden wie eine anhaltende Erschöpfung oder Schmerzen können sehr unterschiedliche Ursachen haben und eine ME/CFS ist eher selten der Grund.

Zur Diagnostik des CFS werden die sogenannten kanadischen Kriterien empfohlen. Um das CFS von der Fatigue abzugrenzen, müssen die Beschwerden als Voraussetzung mindestens seit 6 Monaten bestehen.

• Anamnese: Die Ärztin oder der Arzt fragt nach früheren und bestehenden Erkrankungen, der Stärke der Beschwerden sowie ihren Auslösern und Auswirkungen auf das alltägliche Leben. Dabei ist insbesondere wichtig, ob eine Post-exertional Malaise (PEM) vorliegt.
• körperliche Untersuchung
• Test auf Kreislaufbeschwerden beim Aufstehen (Schellong-Test)
• Untersuchung des Blutes, eventuell auch des Urins

Auch die Messung der Handkraft kann sinnvoll sein. Manchmal kommen auch ein EKG, Röntgen oder eine Computertomografie infrage, um andere Erkrankungen zu erkennen oder auszuschließen.

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Behandlung von ME/CFS

ME/CFS kann bislang nicht geheilt werden. Es gibt auch keine Medikamente, mit denen die Krankheit behandelt werden kann. Es werden zwar einzelne Medikamente getestet, die Forschung ist jedoch nicht soweit, um beurteilen zu können, wie gut diese helfen. Bestimmte Beschwerden lassen sich aber gezielt behandeln, beispielsweise Schmerzen, Schlafstörungen oder Kreislaufprobleme.

Ein wichtiger Baustein in der Behandlung des CFS ist deshalb das als Pacing bezeichnete Konzept. Dieses bedeutet, dass der Patient lernt, seine körperlichen und geistigen Aktivitäten entsprechend seinen Belastungsmöglichkeiten zu planen, ohne eine PEM (post-exertional Malaise) zu erleiden. Es beinhaltet genügend Pausen und Schlaf. Atem- oder Entspannungstechniken sollen helfen, Stress zu kontrollieren. Es wird beim Chronischen Fatigue-Syndrom nicht empfohlen, ein sogenanntes stufenweises Aktivierungsprogramm durchzuführen. Dieses wirkt sich perspektivisch sogar eher ungünstig auf den Krankheitsverlauf aus.

Weitere unterstützende Behandlungen sind:

• kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Diese Therapie soll dabei helfen, mit den seelischen Belastungen durch die Erkrankung besser umzugehen.
• Achtsamkeitstraining, Physiotherapie oder Ergotherapie.

Schlaf und Epilepsie

Flora und Fauna leben im Takt einer Vielzahl von biologischen Rhythmen und Zyklen, so auch der Mensch und auch der Patient mit seinen Krankheiten - wie z. B. Epilepsie. Diese unterliegt - unter anderem - dem Rhythmus von Tag und Nacht und dem Zyklus der verschiedenen Schlafstadien.

Schlaf und epileptische Aktivität

Epileptische Anfälle treten gehäuft nach Schlafmangel auf, durch gezielten Schlafentzug lässt sich die diagnostische Ausbeute der EEG(Elektroenzephalogramm)-Diagnostik erhöhen, und im NREM(„non-rapid eye movement“)-Schlaf treten - relativ zu der mit Schlaf verbrachten Zeit - erheblich häufiger Anfälle auf als im Wachen. Dies ist einerseits schädlich für die Lebensqualität oder sogar für das Leben des Patienten, lässt sich andererseits aber auch diagnostisch nutzen zwecks Bestimmung, ob eine Epilepsie vorliegt, welche Art von Epilepsiesyndrom, und ggf. zwecks Bestimmung oder Eingrenzung der potenziellen epileptogenen Zone. Anfälle im Schlaf, aber auch interiktuale epileptische Aktivität im Schlaf führen zu Schlaffragmentierung, und sie stören physiologische schlafgebundene Prozesse mit all ihren klinischen Konsequenzen für Tagesvigilanz, Affektstabilität, Gedächtniskonsolidierung sowie kardio- und zerebrovaskulären Risiken. Sie provozieren darüber hinaus aber auch eine erhöhte Neigung zu weiter vermehrter epileptischer Aktivität, was den Epilepsiepatienten - v. a. bei häufigen schlafgebundenen Anfällen - in einen Teufelskreis führt. Dieser kann noch weiter verstärkt werden durch das komorbide Vorliegen von schlafmedizinischen Erkrankungen, die ihrerseits den Schlaf der Patienten fragmentieren und so die Spirale aus Schlafstörung und Anfallsprovokation weiter antreiben.

Schlafstadien und Epilepsie

Etwa 30 % des Tag-Nacht-Zyklus verbringt der Mensch mit Schlaf, üblicherweise in der Nacht, ca. 7-8 h, mit einer statistischen Kernschlafzeit zwischen 0 und 6 Uhr. Der Schlaf gliedert sich in eine Abfolge von Schlafzyklen, jeder über ca. 90 min Dauer, mit jeweils konsekutiver Sequenz aus einleitendem Leichtschlaf N1/N2, dann Tiefschlaf N3, dann wieder Leichtschlaf N1/N2, dann REM-Schlaf. Die üblichen Proportionen der verschiedenen Schlafstadien sind abhängig vom Lebensalter und liegen beim Erwachsenen im Durchschnitt (mit weiter individueller Streubreite) bei ca. 50 % Leichtschlaf, 20 % REM Schlaf, 20 % Tiefschlaf und 10 % Wachliegezeit, wobei im Verlauf der Nacht der Anteil an Tiefschlaf innerhalb der Zyklen abnimmt und der Anteil an REM- und Leichtschlaf jeweils zunimmt.

Chronobiologische Aspekte von Anfällen

Anhand des tages- und nachtzeitlichen Auftretens (oder besser: „Bemerktwerdens“) verschiedenartiger Anfallsereignisse lassen sich aufgrund der hierbei häufigen chronobiologischen Bindung Rückschlüsse auf deren Ätiologie ziehen:

• Anfälle in der morgendlichen Aufwachphase (bzw. im subvigilen Ondulieren zwischen Wach und Schlaf) sind häufig Myoklonien oder tonisch klonische Anfälle bei idiopathisch generalisierter Epilepsie.
• Clusterung von Anfällen in den Vormittagsstunden findet sich bei Absence-Epilepsie.
• Ein Häufigkeitsgipfel am Nachmittag, zwischen 12 und 17 Uhr, ist für fokale Anfälle mit temporalem oder okzipitalem Ursprung beschrieben.
• Paroxysmale Ereignisse in der ersten Nachthälfte (21 bis 1 Uhr) sind häufig NREM-Parasomnien.
• Ereignisse, die in der 2. Nachthälfte bemerkt werden (zwischen 2 und 6 Uhr) sind häufig epileptisch, extratemporal, frontal mehr als parietal, oder - bei älteren Patienten - nichtepileptisch im Rahmen einer REM-Schlafverhaltensstörung (RBD).

Als wichtige Differenzialdiagnose zu nächtlichen epileptischen oder parasomnischen Ereignissen hat sich - weniger in der Literatur als vielmehr in eigener, 25-jähriger Erfahrung im epileptologischen Schlaflabor - das Auftreten von Verwirrtheitszuständen, Bewusstlosigkeiten oder Stürzen infolge von Schlafmittelübergebrauch oder überschießender antihypertensiver Therapie ergeben. Psychogene nichtepileptische Anfälle unterliegen keiner Tag/Nacht-Rhythmik, sind aber stets gebunden an die Wachheit des Patienten, können dabei natürlich aber auch nachts auftreten, wenn der Patient vorher aufwacht.

Schlafentzug und kortikale Erregbarkeit

Lange Wachheit induziert eine verstärkte kortikale Erregbarkeit. Bei Patienten mit generalisierter Epilepsie war dies messbar mittels transkranieller Magnetstimulation. Nach Schlafentzug fand sich im NREM-Schlaf eine pathologisch veränderte Schlafmikroarchitektur mit erhöhter Arousal-Dichte und einer höheren Dichte von sog. „cyclic alternating pattern - phase A“, einem an sich physiologischen Graphoelement mit Bezug zu Arousal und Microarousal, welches eine Beschreibung des wechselhafteren EEGs im Schlafstadium N2 darstellt und somit - neben dem häufigerem Springen zwischen den Schlafstadien - als weiterer Marker zur Objektivierung der nach Schlafentzug verstärkten Schlafinstabilität dient. Diese ging dann im EEG von Patienten nicht nur mit generalisierter, sondern auch mit fokaler, temporaler Epilepsie mit einer höheren Spike-Dichte einher.

NREM-Schlaf und epileptische Aktivität

Mit Einsetzen des NREM-Schlafs kommt es zu einer Drosselung, dann zu einem Pausieren cholinerger Efferenzen aus der mesenzephalen Formatio reticularis zum Thalamus, deswegen zu thalamischer Inaktivität und zu einer progredienten Reduktion, dann gänzlichem Stopp thalamokortikaler Zuflüsse. Ohne die inhomogenen Afferenzen aus dem Thalamus kommt es zu einer „Entfesselung“ einer immer stärker werdenden Eigenaktivität kortikaler Neuronengruppen mit der dann im EEG abgreifbaren hochamplitudigen, synchronen Delta-Subdelta-Tätigkeit. In diesem Milieu von hoher und synchroner kortikaler Eigenaktivität sind die Genese sowie die weitere Propagation pathologischer epileptischer Aktivität erleichtert bis hin zur häufigeren Generalisierung zum bilateral tonisch-klonischen Anfall. Darüber hinaus finden sich im NREM-Schlaf spezifische Graphoelemente (K-Komplexe, hohe und langsame Subdelta-Wellen, „cyclic alternating pattern -phase A“, Arousals), an die gekoppelt bei Epilepsiepatienten epilepsietypische Potenziale (Spike-Waves, 80-250 Hz „ripples“, 250-1000 Hz „fast ripples“) gehäuft auftreten.

REM-Schlaf und epileptische Aktivität

Im REM-Schlaf wie auch im Wachen kehrt sich dies um: Durch cholinerge Aktivierung des Thalamus kommt es zum Wiedereinsetzen des Informationsflusses von Thalamus zu Kortex und mithin zu Drosselung der kortikalen Eigenrhythmen mit nun im EEG erkennbarer Frequenzzunahme, Amplitudenreduktion und Desynchronisierung der Oberflächenaktivität. Dies verhindert die räumliche und zeitliche Aufsummierung von pathologischen Spontandepolarisationen kortikaler Neurone, sodass es - anders als im NREM-Schlaf - nur erschwert zu einer Rekrutierung direkter kortikokortikaler Ausbreitungswege kommen kann. Dies erklärt das seltenere Auftreten von ETP und Anfällen im REM-Schlaf verglichen mit dem NREM-Schlaf. Allerdings finden sich epileptische Aktivität und deren Ausbreitung oder Generalisierung im REM-Schlaf darüber hinaus sogar noch seltener als im Wachen. Grund dafür ist eine im REM-Schlaf auftretende Inaktivität exzitatorischer Neuronengruppen in Raphekernen, Locus coeruleus und Nucleus tuberomamillaris sowie eine dann reduzierte Konnektivität spezifischer neuronaler Netzwerke bis hin zur funktionellen Diskonnektion von funktionellen oder anatomischen neuronalen Systemen, wie z. B. dem dorsomedianen präfrontalen Kortex, oder - weiter gefasst - von anterioren zu posterioren kortikalen Arealen.

EEG und Schlafentzug

Die Durchführung von EEG nach Schlafentzug gehört zum Standardrepertoire zur Diagnosesicherung einer Epilepsie. Tatsächlich konnte gezeigt werden, dass ein vorheriger Schlafentzug die Ausbeute an epilepsietypischen Potenzialen (ETP) im EEG um 40 % erhöht. Damit hat das EEG nach Schlafentzug eine höhere Sensitivität für das Erfassen von epileptischer Aktivität. Von noch größerer Bedeutung ist hier das EEG im NREM-Schlaf mit der oben erläuterten höheren Dichte und weiter gefassten Ausbreitung epileptischer Aktivität in den Schlafstadien N1, N2 und N3: In einer Metaanalyse von 42 konventionellen und invasiven EEG-Monitoring-Untersuchungen an 1458 Patienten war in Bezug auf das Stadium REM das Auftreten von fokalen ETP in den Stadien W, N1, N2 oder N3 1,1-, 1,7-, 1,7- und 2,5-mal wahrscheinlicher. Für das Auftreten von generalisierten ETP fand sich eine Risikoerhöhung um 3,3 (W), 3,1 (N1), 3,1 (N2) und 6,6 (Stadium N3) und für das Auftreten von fokalen Anfällen ein relatives Risiko von 7,8 (W), 87,2 (N1), 67,8 (N2) und 50,8 (N3).

Allerdings wird dieser teils enorme Zugewinn an Sensitivität erkauft mit einer Reduktion der Spezifität: Die im NREM oft weiter gefassten Ausbreitungsgebiete von interiktualen ETP oder iktualen Rhythmisierungen erschweren die Rückschlüsse auf die tatsächliche Seizure-Onset-Zone oder gar auf die epileptogene Zone. Für diese Frage kann die Erfassung von ETP oder Anfällen im REM-Schlaf von größerem Gewinn sein. Wie oben ausgeführt, findet im REM-Schlaf weniger direkte Ausbreitung kortikaler Erregung auf die Nachbarschaft statt und auch weniger längerstreckige Ausbreitung über indirekte Projektionsbahnen. Deswegen zeigt sich das Oberflächen-EEG in diesem Schlafstadium erheblich weniger sensitiv für die Erfassung epilepsietypischer Aktivität - aber dafür scheinen die im REM gefundenen interiktualen und iktualen Entladungen spezifischer zu sein mit praktischem, nämlich lokalisatorischem Wert für die Bestimmung des tatsächlichen Anfallsursprungs. Im Rahmen einer systematischen Literaturrecherche konnte anhand von 5 Studien an summarisch 91 Patienten gezeigt werden, dass die Lokalisation interiktualer epilepsietypischer Potenziale in REM bei 85 % der Patienten in Übereinstimmung war mit der anderweitig definierten Seizure-Onset-Zone (SOZ) (zum Vergleich: Übereinstimmung zwischen Lokalisation von ETP und SOZ im NREM: 60 %, ETP und SOZ im Wach: 70 %).

Leben mit ME/CFS

ME/CFS kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Bei einer leichten Form gelingt es weitgehend, für sich selbst zu sorgen. Allerdings fallen viele Aktivitäten deutlich schwerer als früher.

Bei der moderaten Form fällt es schwer, die Wohnung zu verlassen. Aktivitäten werden sehr mühsam, zwischendurch sind lange Erholungspausen nötig. Zu arbeiten ist meist nicht mehr möglich.

Bei stärkerer Erkrankung werden einfache Alltagstätigkeiten wie Anziehen, Duschen oder Kochen zur starken Belastung. Viele Erkrankte können dann das Haus nicht mehr verlassen, manche verbringen Tage oder Wochen vorwiegend im Bett.

Eine sehr schwere ME/CFS führt zu Pflegebedürftigkeit. Es ist viel Unterstützung nötig.

Unterstützungsmöglichkeiten

• barrierefreie Gestaltung der Wohnung
• Hilfsmittel wie (elektrische) Rollstühle oder Gehhilfen
• Nutzung digitaler Kommunikationsmittel
• ärztliche Hausbesuche oder Krankentransporte
• pflegerische Unterstützung
• Haushaltshilfen
• Erwerbsminderungsrente
• Unterstützung bei der Kinderbetreuung
• Nachteilsausgleich während Schule, Ausbildung und Studium

Durch einen Antrag auf Schwerbehinderung kann sich der Anspruch auf verschiedene Unterstützungsleistungen ergeben.

Neben einer geeigneten medizinischen und sozialen Versorgung ist die Unterstützung durch Freundeskreis und Familie besonders wichtig.

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