Fokale Temporale Epilepsie: Ursachen, Symptome und Behandlung

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch das wiederholte Auftreten von unprovozierten Anfällen gekennzeichnet ist. Diese Anfälle resultieren aus einer plötzlichen, abnormalen elektrischen Aktivität im Gehirn. Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) definiert einen epileptischen Anfall als ein vorübergehendes Auftreten von subjektiven Zeichen und/oder objektivierbaren Symptomen aufgrund einer pathologisch exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn. Die Phänomenologie der Anfälle variiert beträchtlich, abhängig von Ort und Ausprägung.

Epidemiologie der Epilepsie

Epilepsien gehören zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Die Prävalenz in Industrieländern wird mit 0,5-0,9 Prozent angegeben. Die jährliche kumulative Inzidenz aller Epilepsien beträgt über alle Altersgruppen hinweg 67,77/100.000 Personen. Hier sind jedoch zwei Spitzen zu verzeichnen: eine in den ersten fünf Lebensjahren (Early-onset-Epilepsie) und eine weitere jenseits des 50. Lebensjahrs (Late-onset-Epilepsie). Im Alter wird die höchste altersadjustierte Inzidenz von Epilepsien gemessen. Bei den über 65-Jährigen liegt die Inzidenz bei 90-150/100.000 Personen. Ebenso nimmt die Prävalenz mit dem Alter zu und steigt auf 1-2 Prozent bei den über 85-Jährigen. Der Häufigkeitsgipfel in der letzten Lebensdekade ist insbesondere mit dem Auftreten von Epilepsien nach Schlaganfällen und Hirntumoren sowie bei Demenzerkrankungen assoziiert. Schätzungsweise erleiden circa 5 Prozent der Bevölkerung mindestens einmal im Leben einen Krampfanfall, ohne dass sich daraus eine aktive Epilepsie entwickelt.

Klassifikation der Epilepsien

Die ILAE hat 2017 ihre Klassifikation und Terminologie überarbeitet. Die aktualisierte ILAE-Klassifikation besitzt nunmehr eine dreistufige Grundstruktur:

1. Anfallstyp: Bestimmung des Anfallstyps bzw. der Anfallsform (generalisiert, fokal oder unklarer Beginn).
2. Art der Epilepsie: Zuordnung der Epilepsie zu einer bestimmten Ätiologie.
3. Ätiologie: Identifizierung der Ursache der Epilepsie (strukturell, genetisch, infektiös, metabolisch, immunologisch oder unbekannt).

Ätiologische Faktoren

Epilepsien und die damit verbundenen Anfälle sind auf eine Vielzahl von Ursachen zurückzuführen:

• Strukturelle Ursachen: Umschriebene pathologische Hirnveränderungen, wie Hirntumore, Hirninfarkte, Kontusionsdefekte, vaskuläre Malformationen, Enzephalozelen, fokale kortikale Dysplasien, Polymikrogyrie, hypothalamische Hamartome oder eine Hippocampussklerose.
• Genetische Ursachen: Hunderte identifizierte Gene und Gen-Veränderungen, die vermutlich oder sicher eine Epilepsie (mit)verursachen. Beispiele sind das Dravet-Syndrom (Mutationen im SCN1A-Gen) und das Ohtahara-Syndrom (Mutationen im Gen STXBP1 oder ARX).
• Infektiöse Ursachen: Infektionen wie Neurozystizerkose, Tuberkulose, HIV, zerebrale Malaria, subakute sklerosierende Panenzephalitis, zerebrale Toxoplasmose und kongenitale Infektionen.
• Metabolische Ursachen: Stoffwechselstörungen, die epileptische Anfälle als Kernsymptomatik aufweisen, wie Hypoparathyreoidismus, Hämochromatose, Porphyrie, Störungen des Aminosäurestoffwechsels, Pyridoxin-abhängige Epilepsie (PDE), Hyponatriämie beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), Urämie, Hyper-/Hypoglykämie oder zerebraler Folsäuremangel.
• Immunologische Ursachen: Autoimmun vermittelte Entzündung des ZNS, wie die Kalium-Kanal-Antikörper (LGI1)-bedingte limbische Enzephalitis und die NMDA-Rezeptor-Antikörper assoziierte Enzephalitis (NMDA = N-Methyl-D-Aspartat).
• Unbekannte Ursachen: Formen, deren Ursache (noch) nicht bekannt ist.

Pathophysiologie

Die neurobiologischen Zusammenhänge der Epileptogenese sind nicht vollständig verstanden. Eine neuronale intra- und transzelluläre Übererregung (Hyperexzitabilität) einzelner Nervenzellen, Fehlkoordinationen von Erregung und Hemmung neuronaler Zellverbände, veränderte Zellmembraneigenschaften und eine fehlerhafte Erregungsübertragung synaptischer Netzwerke führen zu einer abnormen exzessiven neuronalen Entladung. Die dem epileptischen Anfall zugrunde liegenden paroxysmalen Depolarisationsstörungen sind meist auf ein Ungleichgewicht bzw. einer fehlerhaften Verteilung von exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmitterwirkungen zurückzuführen. Dabei spielen die Aminosäuren Glutamat und Aspartat als erregende Neurotransmitter sowie Gamma-Aminobuttersäure (GABA) als hemmende Signalsubstanz eine entscheidende Rolle. Pathologische Veränderungen an spannungsabhängigen Ionenkanälen (Kalium, Natrium, Calcium) beeinflussen ebenfalls die neuronale Erregbarkeit.

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Paroxysmale Depolarisationsshift (PDS)

Der paroxysmale Depolarisationsshift (PDS) gilt als gemeinsamer Nenner der fokalen Epileptogenese. Elektrophysiologisch handelt es sich um eine Serie hochfrequenter Aktionspotenziale, die durch eine sich anschließende Hyperpolarisation beendet wird. Auf zellulärer Ebene korreliert der PDS mit interiktalen eleptiformen Signalen (sogenannte Spikes) im EEG.

Klinische Manifestationen

Die Symptome der unterschiedlichen Epilepsieformen variieren stark. Das klinische Bild richtet sich nach der Lokalisation und dem Ausmaß der neuronalen Fehlerregung sowie nach der Art des Anfallgeschehens. Die ILAE unterscheidet grundsätzlich zwischen Anfällen mit fokaler, generalisierter oder unbekannter Ausbreitung. Darüber hinaus werden diese in Formen mit motorischen und nicht-motorischen Bewegungsstörungen eingeteilt. Bei fokal beginnenden Anfällen wird zusätzlich unterschieden, ob der Patient bei Bewusstsein ist oder nicht.

Anfälle mit fokalem Beginn

Epileptische Anfälle mit fokalem Beginn haben ihren Ursprung in einem begrenzten Neuronensystem innerhalb einer Hemisphäre. Sie werden entsprechend der motorischen Initialsymptomatik klassifiziert und in Anfälle mit und ohne Bewusstseinsstörung eingeordnet.

Fokal beginnende Anfälle mit motorischer Initialsymptomatik

Ein Beginn mit motorischen Störungen kann gekennzeichnet sein durch:

• Automatismen
• atonische Anfälle
• klonische Anfälle
• epileptische Spasmen
• hyperkinetische Anfälle
• myoklonische Anfälle
• tonische Anfälle

Wie jeder epileptische Anfall kann auch ein fokal beginnender Anfall mit motorischen Symptomen in einen Status epilepticus (SE) übergehen und stunden- oder sogar tage- bis wochenlang andauern (Epilepsia partialis continua, Koževnikov-Status).

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Fokal beginnende Anfälle ohne motorische Initialsymptomatik

Fokale Anfälle ohne initial-motorische Störungen können folgenden Charakter haben:

• autonom
• mit Arrest-Symptomatik
• kognitiv
• emotional
• sensorisch

Daneben gibt es fokal beginnende und zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen übergehende Ereignisse.

Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung

Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung entsprechen den bisher als „einfach-fokal“ bezeichneten Anfällen. Sie können im Verlauf zu einer Bewusstseinsstörung führen oder in generalisierte Anfälle übergehen.

Wesentliche Formen im klinischen Alltag sind:

• Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen und Ausbreitungstendenz (Jackson-Anfälle): beginnen mit rhythmischen klonischen Muskelkontraktionen in einem Körperabschnitt, breiten sich von distal nach proximal fortschreitend aus und bleiben auf eine Körperhälfte begrenzt.
• Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen ohne Ausbreitungstendenz: lokalisierte motorische Anfälle, die sich klonisch äußern, häufig mit tonischer Komponente zu Beginn des Anfalls ohne Ausbreitung der klinischen Symptome.

Fokal beginnende Anfälle mit Bewusstseinseinschränkung

Entsprechen den bisher als „komplex-fokal“ bezeichneten Anfällen. Diese Anfälle haben häufig ein typisches klinisches Erscheinungsbild: Betroffene Patienten können zunächst ein merkwürdiges Gefühl in der Bauchregion empfinden (epigastrische Aura), eine Geruchswahrnehmung haben (olfaktorische Aura) oder vegetative Symptome (z.B. Herzrasen) spüren. Mitunter führen Betroffene stereotype, wiederkehrende, unsinnige Handlungen durch und zeigen dabei unzureichende oder fehlende Reaktionsfähigkeit auf Umgebungsreize. Für diese komplex-fokalen Anfälle besteht dann häufig eine zumindest partielle Gedächtnislücke, während des Anfalls wird die Umgebung als merkwürdig fremd oder vertraut erlebt, das Zeitempfinden kann verändert sein.

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Fokale Temporale Epilepsie (TLE)

Die fokale temporale Epilepsie (TLE) ist eine der häufigsten Formen der fokalen Epilepsie bei Erwachsenen. Bei rund 60-70 % aller Epilepsien mit fokal beginnenden Anfällen und Bewusstseinsstörung haben im Temporallappen ihren Ursprung. Klinisch kommt den vom medialen Temporallappen ausgehenden Anfällen mit Amygdala- und Hippocampusbeteiligung mit ca. 80-90 % der Temporallappenanfälle die größte Bedeutung zu.

Ursachen der TLE

Die Ursachen der TLE sind vielfältig:

• Hippocampussklerose: Eine der häufigsten Ursachen der TLE, insbesondere der mesialen TLE.
• Gliome: Tumore, die im Gehirn entstehen.
• Arteriovenöse Malformationen: Abnorme Verbindungen zwischen Arterien und Venen im Gehirn.
• Astrozytome und Oligodendrogliome: Bestimmte Arten von Hirntumoren.
• Cerebrovaskuläre Erkrankungen: Erkrankungen der Blutgefäße im Gehirn, wie Schlaganfälle.
• Enzephalitis: Entzündung des Gehirns, z.B. durch das Herpes-simplex-Virus.

Symptome der TLE

Charakteristischerweise laufen die Anfälle des medialen Temporallappens (amygdalohippocampale Anfälle, mesiobasal-limbische Anfälle, rhinenzephale Anfälle) wie folgt ab:

• nach vorausgehendem fokalen Anfall ohne Bewusstseinsstörung mit einem typischerweise beschriebenen vom Magen aufsteigendem Übelkeitsgefühl (früher: epigastrische Aura) kommt es meist allmählich zu einer Bewusstseinsstörung, zu Bewegungsstarre und oralen und anderen Automatismen. Die Dauer beträgt meist mehr als 1 min. Die Symptomatik klingt allmählich ab, danach ist eine postiktale Verwirrung zu beobachten, die sich ebenfalls allmählich zurückbildet.
• Aura: Abdominell (aufsteigendes Gefühl im Bauch), visuelle o. auditive Halluzinationen, vestibuläre Symptomatik, Sprachstörungen, versive Kopfbewegungen.
• Psychische Symptomatik: Traumhaftes Erleben (dreamy state), Déjà-vu, Jamais-vu Erleben, Angst, Freude, Wut.
• Autonome Symptomatik: Übelkeit, Dyspnoe, Herzklopfen, Hunger, Speichelfluß.
• Starrer Blick, „Innehalten", Pupillen zentral.
• Bewußtseinsstörung (mit Amnesie), langsam entwickelnd und sich nach Anfall langsam lösend.
• Motorische Handlungen: Nesteln, gestikulieren.
• Orale Automatismen (Lecken, Kauen, Schmatzen…).
• Postiktale Desorientiertheit, Müdigkeit, Unruhe.

Diagnose der TLE

Die Diagnose der TLE basiert auf:

• Anamnese: Detaillierte Beschreibung der Anfälle durch den Patienten und/oder Zeugen.
• Neurologische Untersuchung: Prüfung der neurologischen Funktionen.
• EEG: Elektroenzephalografie zur Messung der Hirnströme. Interiktal können leichte oder ausgeprägte Asymmetrien der Hintergrundaktivität, unilaterale temporale Sharp oder Slow waves, aber auch bilaterale Sharp oder Slow waves synchron oder asynchron auftreten, die nicht immer auf den Temporallappen beschränkt sein müssen. Iktal finden sich ein- oder beidseitige Unterbrechung der Hintergrundaktivität, temporale niedrigamplitudige schnelle Aktivität, rhythmische Spikes oder Slow waves. Intrakranielle Ableitungen zeigen häufig mitttemporale bzw. temporal vorne gelegene Spikes oder Sharp waves.
• MRT: Magnetresonanztomografie des Gehirns zur Identifizierung struktureller Läsionen, wie Hippocampussklerose.
• Video-EEG-Monitoring: Langzeitige Aufzeichnung von EEG und Video, um Anfälle zu dokumentieren und den Anfallsursprung zu lokalisieren.

Behandlung der TLE

Die Behandlung der TLE zielt darauf ab, die Anfallsfrequenz zu reduzieren oder Anfallsfreiheit zu erreichen.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie ist die erste Wahl bei der Behandlung der TLE. Verschiedene Antiepileptika können eingesetzt werden:

• 1. Wahl: Lamotrigin, Levetiracetam, Lacosamid, Zonisamid, Eslicarbazepin.
• 2. Wahl: Carbamazepin, Cenobamat, Oxcarbazepin, Topiramat, Valproat, Gabapentin, Pregabalin.

Die Wahl des Medikaments sollte stets auch patientenorientiert bzw. am Nebenwirkungsprofil ausgerichtet sein, daher sind die Empfehlungen insbesondere bei Antiepileptika nie allgemeingültig.

Epilepsiechirurgie

Bei Patienten, die trotz optimaler medikamentöser Therapie nicht anfallsfrei werden, kann eine epilepsiechirurgische Behandlung in Erwägung gezogen werden. Die häufigste Operation bei TLE ist die selektive Amygdalohippokampektomie (SAH), bei der der Hippocampus und die Amygdala entfernt werden.

Stimulationsverfahren

Stimulationsverfahren wie die Vagusnervstimulation (VNS) oder die tiefe Hirnstimulation können bei Patienten in Erwägung gezogen werden, bei denen eine Operation nicht möglich ist oder nicht erfolgreich war.

Familiäre Temporallappenepilepsien

Erwähnenswert ist auch die Gruppe der familiären Epilepsien mit fokalen Anfällen und Bewusstseinsstörung mit Ursprung im Temporallappen (früher: familiäre Temporallappenepilepsien), die im Kindes- und Erwachsenenalter beginnen kann. Man unterteilt sie in die mesiale (FMTLE) und die laterale Form (ADLTE). Bildgebend lassen sich meist keine Auffälligkeiten finden, mit Ausnahme von Hippocampussklerosen bei den FMTLE in Fällen mit Pharmakoresistenz und Assoziation zu Fieberkrämpfen. Offen ist bisher, ob die Hippocampussklerose Ursache oder Folge der epileptischen Aktivität in diesen Fällen ist. Bei der ADLTE wurde ein autosomal-dominanter Erbgang nachgewiesen. Akustische oder optische Halluzinationen können auftreten. Bei rund 50 % wurden Mutationen des LGI-1-Gens nachgewiesen.

Umgang mit Epilepsie im Alltag

Neben der medizinischen Behandlung ist es wichtig, dass Betroffene einen gesunden Lebensstil pflegen und bekannte Auslöser von Anfällen meiden. Dazu gehören:

• Regelmäßige Lebensführung
• Geregelter und ausreichender Schlaf
• Verzicht auf Alkohol
• Meiden von Situationen, in denen ein plötzlicher Anfall mit potenziell schlimmen Folgen verbunden wäre (Extremsportarten, Gerüstarbeiten, Hantieren mit schweren Maschinen)

Verhalten bei einem epileptischen Anfall

Wenn man Zeuge eines epileptischen Anfalls bei einer anderen Person wird, ist es sehr wichtig, ruhig und besonnen zu bleiben. Vor allem sollte man überlegen, wie man die Person vor Verletzungen schützt.

• Leichte epileptische Anfälle mit wenigen Symptomen: Bei kurzen Absencen oder Muskelzuckungen besteht keine unmittelbare Gefahr. Danach können sich die Betroffenen unsicher fühlen und Unterstützung benötigen.
• Anfälle mit eingeschränktem Bewusstsein oder Verhaltensänderungen: Wenn Menschen mit einem epileptischen Anfall verwirrt wirken, ist es wichtig, sie vor Gefahren zu schützen. Gehen Sie dabei mit der Person ruhig um und fassen Sie sie nicht hart an. Versuchen Sie dem oder der Betroffenen Halt und Nähe zu vermitteln.
• Große generalisierte epileptische Anfälle: Bei einem großen generalisierten Anfall verkrampft der ganze Körper und die Person verliert das Bewusstsein. In diesen Fällen sollten Sie immer den Notruf 112 rufen und professionelle Hilfe anfordern. Sorgen Sie für Sicherheit, indem Sie gefährliche Gegenstände beiseite räumen. Polstern Sie den Kopf des*r Betroffenen ab. Lockern Sie enge Kleidung am Hals, um die Atmung zu erleichtern. Bleiben Sie nach dem Anfall bei der Person und bieten Sie Ihre Unterstützung an. Wenn die Person nach dem Anfall erschöpft ist und einschläft, bringen Sie sie in die stabile Seitenlage.

Was Sie in keinem Fall tun sollten:

• Dieden Betroffenen festhalten oder zu Boden drücken
• Der betroffenen Person etwas in den Mund schieben

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