Die Erfassung neuropathischer Schmerzen ist ein wichtiger Aspekt in der medizinischen Praxis, um Patienten mit chronischen Schmerzzuständen effektiv zu helfen. Dieser Artikel bietet einen Überblick über die Diagnostik, Screening-Methoden und Therapieansätze bei neuropathischen Schmerzen.
Einführung
Chronische neuropathische Schmerzen entstehen durch Schädigung somatosensorischer Nervenstrukturen im peripheren oder zentralen Nervensystem. Klinisch äußern sie sich durch sensible Ausfälle und brennende Dauerschmerzen, einschießende Attacken und evozierte Schmerzen. Eine frühzeitige und genaue Diagnose ist entscheidend, da neuropathische Schmerzen eine spezifische Therapie erfordern.
Diagnostik neuropathischer Schmerzen
Anamnese
Die Diagnostik neuropathischer Schmerzen beginnt mit einer ausführlichen Anamnese. Dabei werden Informationen zu Beginn und Dauer der Schmerzen, den zeitlichen Charakteristika (Dauerschmerz vs. intermittierender Schmerz), Schmerzcharakter und Schmerzlokalisation (Schmerzzeichnung) erhoben. Auch die funktionelle Beeinträchtigung durch die Schmerzen sowie bisherige, vor allem erfolglose Behandlungen sind von Bedeutung. Schmerzrelevante Komorbiditäten wie Angst, Depression und Schlafstörungen dürfen nicht übersehen werden. Zur vollständigen Information gehört auch die Erfassung des Grads der Chronifizierung der Schmerzen.
Untersuchung
Eine vollständige neurologische Untersuchung, insbesondere zur Einschätzung neuronaler Ausfallsmuster (motorisch, sensibel, autonom), ist wichtig. Die Untersuchung des sensiblen Systems ist von besonderer Bedeutung, um die Ausprägung von sensiblen Ausfällen (z.B. eine Hypästhesie, Hypalgesie), aber auch positiven sensorischen Reizerscheinungen (z.B. Parästhesien, Dysästhesien und/oder Schmerzen) festzustellen.
Screening-Fragebögen
Es existieren verschiedene Fragebogen, um Symptome von neuropathischen Schmerzen qualitativ und quantitativ zu erfassen. Mit Hilfe dieser nur von Patienten auszufüllenden Fragen kann das Ausmaß der neuropathischen Komponente an einem chronischen Schmerzsyndrom abgeschätzt werden, um so eine effiziente Therapie planen zu können. Weiterhin kann mithilfe eines Fragebogens die Dokumentation eines neuropathischen Schmerzsyndroms erfolgen. Generell wird empfohlen, Skalen zu verwenden, die die Neuropathie-typischen Schmerzcharakteristika erfassen (Positiv- und Negativsymptome), die Intensität der Schmerzen messen, sowie eine Ganzkörperzeichnung zur Abschätzung der Lokalisation und der Ausstrahlung der Symptome beinhalten.
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Ein validierter Fragebogen in deutscher Sprache ist painDETECT®. Die Sensitivität und Spezifität zur Erfassung einer neuropathischen Schmerzkomponente liegt bei über 80%. Dieser Fragebogen wird vom Patienten ausgefüllt und erfasst Schmerzintensität, -muster und -qualität. Dieses Screening ersetzt nicht eine klinische Untersuchung.
Zusätzliche hilfreiche Verfahren
- Elektrophysiologie: Bei Verdacht auf eine Polyneuropathie oder eine fokale periphere Läsion sollte eine Neurographie der betroffenen, insbesondere afferenten Nerven und gegebenenfalls ein EMG erfolgen.
- Neurophysiologische Verfahren zur Funktionsprüfung der dünnen Afferenzen: Die quantitative Thermotestung ist ein psychophysikalisches Testverfahren, mit dem die Temperatur- und Hitzeschmerzschwellen an verschiedenen Hautarealen gemessen werden können.
- Analyse der Laser-Schmerz-evozierten Hirn-Potenziale (LEP): Ein objektives Verfahren zur Messung der gesamten nozizeptiven Bahnsysteme.
- Hautstanzbiopsie: Bei Verdacht auf eine „small-fiber-Neuropathie“ kann die Diagnose mittels morphometrischer Bestimmung der Hautinnervationsdichte aus einer Hautstanzbiopsie gestellt werden.
- Bildgebende Diagnostik (MRT) und Liquordiagnostik: Können bei manchen Krankheitsbildern richtungsweisend verändert sein.
Neuropathie-Scores
Zur quantitativen Befunderhebung und Verlaufsbeobachtung können mit dem Neuropathie-Symptom-Score (NSS), dem Neuropathie-Defizit-Score (NDS) und mit Hilfe einer Schmerzskala (visuelle Analogskala (VAS) oder numerische 11-Punkte Ratingskala (NRS)) die neuropathischen Symptome und Defizite erfasst und bewertet werden.
- NSS: Erfassung, ob Neuropathie-typische Symptome vorliegen anhand von Art, Zeitpunkt und Lokalisation der Beschwerden.
- NDS: Erfassung der neuropathischen Defizite anhand der neurologischen Tests, welche beidseits durchgeführt werden.
- VAS/NRS: Erfassung der Schmerzintensität, vor allem um im Behandlungsverlauf den Erfolg einer Schmerztherapie zu beurteilen.
Differentialdiagnose
Nicht jede Neuropathie beim Diabetiker ist eine diabetische Neuropathie. Oft ist eine gemischte Pathogenese wahrscheinlich. Deshalb ist es wichtig, weitere Faktoren, die eine Neuropathie auslösen oder verstärken können, zu berücksichtigen. Dazu zählen:
- Alkoholkonsum - eine Alkoholanamnese des Patienten sollte erhoben werden.
- Vitamin-B1-Mangel - dieser liegt häufig bei Diabetespatienten vor.
- Vitamin-B12-Mangel - dieser kann insbesondere bei einer Metformineinnahme auftreten.
- Niereninsuffizienz
- periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
- Hypothyreose
- Paraproteinämie
- berufstoxische Ursachen
- Nebenwirkungen von Arzneimitteln
Therapie neuropathischer Schmerzen
Therapieziele
Realistische Therapieziele bei neuropathischen Schmerzen sind in der Regel:
- Schmerzreduktion um >30 bis 50%
- Verbesserung der Schlafqualität
- Verbesserung der Lebensqualität
- Erhaltung der sozialen Aktivität und des sozialen Beziehungsgefüges
- Erhaltung der Arbeitsfähigkeit
Die Therapieziele müssen mit den Patienten eindeutig erörtert werden, um zu hoch gesteckte Ziele und damit Enttäuschungen, die zur Schmerzverstärkung führen können, schon im Vorfeld zu vermeiden. Mit einer medikamentösen Therapie ist eine 50- bis 80%ige Schmerzreduktion möglich, eine Schmerzfreiheit kann fast nie erreicht werden. Bei allen medikamentösen Optionen sprechen 20 bis 40% der Patienten nur unzureichend auf die Therapie an (<50% Schmerzreduktion, so genannte Nonresponder) oder leiden an nicht tolerierbaren Nebenwirkungen.
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Medikamentöse Therapie
Die pharmakologische Behandlung der ätiologisch unterschiedlichen neuropathischen Schmerzsyndrome unterscheidet sich nicht grundsätzlich. Als einzige Ausnahme kann die Trigeminusneuralgie gelten. Vor Therapiebeginn sollte zur Verbesserung der Compliance der Patient über potenzielle Nebenwirkungen, insbesondere unter der Ein- und Aufdosierung und über die als Analgetika oder Koanalgetika verwendeten Substanzgruppen aufgeklärt werden.
Bei der Therapieplanung ist zu beachten, dass der Zulassungsstatus der einzelnen Wirksubstanzen je nach Hersteller variieren kann und die Verschreibung zum Teil „off label“ erfolgt.
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Calciumkanäle
- Gabapentin: Die Wirkungsweise von Gabapentin ist bislang nicht genau bekannt, eine Wirkung auf die a2-d-Untereinheit neuronaler Calciumkanäle wird angenommen.
- Pregabalin: Pregabalin ist ein potenter Ligand an der a2-d-Untereinheit der spannungsabhängigen Calciumkanäle auf peripheren und zentralen nozizeptiven Neuronen und reduziert dadurch den Calciumeinstrom in Nervenzellen. Hierdurch wird die Freisetzung von Glutamat und Substanz P reduziert.
Antidepressiva
Antidepressiva entfalten neben der antidepressiven Wirkung auch eine analgetische Wirkung. Diese wird durch präsynaptische Wiederaufnahmehemmung der monoaminergen Neurotransmitter Serotonin und/oder Noradrenalin und somit einer Verstärkung von deszendierenden schmerzhemmenden Bahnsystemen erklärt. Trizyklische Antidepressiva blockieren weiterhin spannungsabhängige Natriumkanäle und haben sympathikolytische Eigenschaften.
Zum Einsatz kommen trizyklische Antidepressiva (TCA; Amitriptylin ret., Nortriptylin, Desipramin, Maprotilin) und duale Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI; Venlafaxin, Duloxetin).
Antikonvulsiva mit Wirkung auf Natriumkanäle (membranstabilisierende Wirkung)
Carbamazepin, Oxcarbazepin und Lamotrigin blockieren hauptsächlich spannungsabhängige Natriumkanäle auf sensibilisierten nozizeptiven Neuronen mit ektoper Erregungsausbildung im peripheren und zentralen Nervensystem. Für Lamotrigin wird zusätzlich eine indirekte Hemmung von NMDA-Rezeptoren durch Hemmung der Freisetzung von Glutamat angenommen.
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Opioidanalgetika
Opioide wirken als Agonisten hauptsächlich am µ-Opioidrezeptor im zentralen Nervensystem. In Abhängigkeit von der intrinsischen Aktivität am Rezeptor werden niederpotente (schwache) und hochpotente (starke) Opioide unterschieden.
Cannabinoide
Cannabinoide sind Agonisten an CB1-Rezeptoren, deren Aktivierung zu einer Hemmung der neuronalen Erregbarkeit und der Neurotransmitterausschüttung führt.
Kontrollierte Studien zu Cannabis-Extrakten (z.B. Tetrahydrocannabinol) zeigten eine Schmerzreduktion bei Patienten mit zentralem Schmerz bei multipler Sklerose, bei der HIV-assoziierten sensorischen Neuropathie und einem gemischten Kollektiv chronisch neuropathischer Schmerzpatienten.
Spezifische neuropathische Schmerzsyndrome
Diabetische Polyneuropathie (DPN)
Ungefähr jeder dritte Diabetespatient in Deutschland leidet an einer diabetesbedingten Polyneuropathie (auch: diabetische periphere Polyneuropathie, DPN). Von diesen Patienten erlebt rund ein Drittel neuropathische Schmerzen mit typischen Symptomen wie Brennschmerz in den Füßen bei gleichzeitigem Taubheitsgefühl und belastender Intensität. Eine besondere Eigenschaft der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie ist, dass die Schmerzen sehr schleichend beginnen und in ihrer Intensität allmählich zunehmen. Folglich suchen viele Patienten erst dann ärztliche Beratung oder Behandlung, wenn die Schmerzen relativ weit fortgeschritten und zum Teil chronifiziert sind.
Screening auf DSPN
Zum Screening auf DSPN gehören eine Anamnese, Inspektion und klinische Untersuchung der Füße, Erfassung der neuropathischen Symptome und Defizite sowie einfache neurologische Tests. Als einfaches Screeningtool zur Erstabklärung neuropathischer Schmerzen wird im Konsensuspapier der DN4-Fragebogen (Douleur Neuropathique en 4 Questions) empfohlen.
Therapie der DSPN
Die Therapie sollte auf drei Säulen ruhen: der kausalen Behandlung (z. B. Blutzuckereinstellung), der pathogenetisch orientierten Pharmakotherapie (z. B. Benfotiamin, Alpha-Liponsäure) und der symptomatischen Therapie.
Herpes Zoster und postzosterische Neuralgie
Etwa 20 bis 50 % der Patienten >60 Jahren entwickeln eine postzosterische Neuralgie, meist wenn die akute Infektion nicht ausreichend oder zu spät behandelt wird. Charakteristisch sind brennende Dauerschmerzen, einschießende Schmerzattacken und ausgeprägte Allodynien. Häufig treten Schlafstörungen, depressive Symptome und Appetitlosigkeit auf.
Therapie der postzosterischen Neuralgie
Die Behandlung der postzosterischen Neuralgie erfolgt multimodal. Zunächst kommen Co-Analgetika wie trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Nortriptylin) oder SNRI (z. B. Duloxetin) zum Einsatz. Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin sind etablierte Alternativen. Bei unzureichender Wirkung kann eine Kombination mit Opioiden erwogen werden, wobei insbesondere Buprenorphin aufgrund geringerer zentralnervöser Nebenwirkungen und niedriger Sturzgefahr im Alter von Vorteil ist.
Interventionelle Verfahren
Bei unzureichender Wirksamkeit konventioneller Analgetika oder bei intolerablen Nebenwirkungen sollte frühzeitig die Indikation für interventionelle Verfahren geprüft werden. Hierzu zählen insbesondere spinale Katheter- und Pumpensysteme zur intrathekalen Opioidapplikation. Der Einsatz solcher Systeme sollte nicht ausschließlich zeitabhängig, sondern individuell nach Therapieresponse, Schmerzintensität und funktioneller Beeinträchtigung erfolgen.
Bedeutung der interdisziplinären Versorgung
Die Versorgung neuropathischer Schmerzsyndrome erfordert einen kontinuierlichen Austausch innerhalb des Behandlungsteams. Besonders in der Palliativmedizin und Schmerztherapie ist die Sensibilisierung des gesamten Teams für moderne Therapieoptionen entscheidend. Die klinische Erfahrung zeigt, dass invasive Verfahren häufig zu spät in Betracht gezogen werden. Daher sollte bei persistierendem Schmerz trotz adäquater medikamentöser Therapie frühzeitig eine Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum erfolgen, um geeignete Interventionen zu prüfen und rechtzeitig einzuleiten.
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