Einführung
In der orthopädischen Rehabilitation sind funktionelle Defizite und Bewegungsstörungen aufgrund peripherer neurologischer Krankheitsbilder keine Seltenheit. Nervenschäden nach Traumata oder Operationen werden oft erst spät erkannt und können den Rehabilitationsfortschritt erheblich erschweren. Eine rasche Abklärung und gezielte Behandlung sind entscheidend, um den Therapieverlauf positiv zu beeinflussen. Die physikalische Medizin bietet hierbei ein breites Spektrum an Möglichkeiten, um eine optimale Nachbehandlung zu gewährleisten und etwaige funktionelle Defizite zu kompensieren.
Ursachen einer Nervus Accessorius Lähmung
Prinzipiell lassen sich traumatische und iatrogene Nervenschäden unterscheiden, wobei die Ursachen vielfältig sein können. Iatrogene Nervenverletzungen treten häufig infolge einer Operation auf, wobei am häufigsten der N. accessorius betroffen ist, gefolgt von N. medianus, N. peroneus communis, N. radialis, N. genitofemoralis, N. peroneus superficialis und N. tibialis.
Traumatische Ursachen
Traumatische Nervenschäden können durch direkte Gewalteinwirkung, wie stumpfe oder scharfe Traumata (Sportverletzungen, Verkehrsunfälle, Arbeitsunfälle, Explosionen etc.), entstehen. Auch Zerr- oder Traktionsschäden und Quetschungen können zu Nervenläsionen führen.
Iatrogene Ursachen
Iatrogene Schäden können durch direkte Manipulation intraoperativ, durch Hämatome, Tourniquets, Verbände, Gipse, Injektionen, lokale Anästhesieverfahren, neurotoxische Medikamente oder als Druck-, Lagerungs- oder Dehnungsschäden verursacht werden. Eine erhöhte Nervensensibilität durch Vorerkrankungen (z.B. Polyneuropathie) kann ebenfalls eine Rolle spielen. Insbesondere bei diagnostischer Lymphknotenexstirpation am lateralen Halsdreieck kann es zu einer iatrogenen Schädigung des N. accessorius kommen, wobei meist nur der Ast zum M. trapezius betroffen ist. Auch Tumoren der hinteren Schädelgrube und der Schädelbasis sowie Neck Dissections können zu Läsionen dieses Nerven führen.
Symptome einer Nervus Accessorius Lähmung
Die Symptome einer Nervus Accessorius Lähmung können vielfältig sein, abhängig davon, welcher Teil des Nervs betroffen ist.
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Parese und Atrophie des M. Sternocleidomastoideus
Bei hochsitzenden Schädigungen kann es zur Parese und Atrophie des M. sternocleidomastoideus kommen.
Läsion des Astes zum M. Trapezius
Die weitaus häufigere Läsion des Astes zum M. trapezius wird oft erst verspätet bemerkt. Betroffene klagenInitial ist es ein Schweregefühl des Armes und nicht selten eine Einschränkung der Elevation des Armes über Kopf. Oft bestehen Schulterschmerzen. Die Schulter steht tiefer, leicht nach vorne gezogen, die Skapula steht weiter nach außen (im Gegensatz dazu steht sie bei differenzialdiagnostisch zu erwägender Serratus-anterior-Parese weiter medial). Typische Zeichen einer Lähmung des Nervus accessorius ist die Unmöglichkeit, den Arm seitlich vollständig nach oben zu heben, sowie das Abstehen des Innenrandes des Schulterblattes bei bestimmten Bewegungen.
Weitere Symptome
Weitere Symptome können Kraftlosigkeit in der seitlichen Armhebung und Instabilität des Schulterblattes sein. Schmerzen im Schulterbereich nach einer Halsoperation (Neck-Dissection) lassen häufig auf eine Nervenirritation des N. accessorius schließen.
Diagnostik
Wegweisend ist die klinische neurologische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf das sensomotorische Ausfallsmuster und eine begleitende vegetative Störung. Eine neuropathische Schmerzkomponente ist relativ häufig und sollte erkannt und gezielt abgeklärt werden. Zur orientierenden Untersuchung eignet sich eine Reizstromdiagnostik, die mit den meisten Elektrotherapiegeräten durchführbar ist und erste Hinweise auf die Denervierung einzelner Muskeln geben kann.
Weiterführende Diagnostik
Eine weiterführende Diagnostik erfolgt mit Elektroneurografie (ENG) und Elektromyografie (EMG). Mit der ENG lassen sich einzelne Nerven mit dem Zustand der Nervenhülle und dem Axon darstellen, die Läsionshöhe kann eingegrenzt und bestimmte Ausfallsmuster können zugeordnet werden. Die EMG stellt die elektrische Muskeleigenaktivität in Ruhe und bei Willküraktivität dar und kann die neurogene von einer myogenen Muskelschwäche unterscheiden. Bei der Reizstromdiagnostik und der EMG ist eine zeitliche Latenz zum Ereignis von 2-3 Wochen zu erwarten, bis ein pathologisches Befundergebnis im Sinne eines neurogenen Schädigungsmusters erhä ltlich ist. Steht eine plastisch-chirurgische Versorgung der Nervenläsion im Raum, so besteht die Möglichkeit einer weiteren Abklärung mittels Neurosonografie und Magnetresonanzneurografie. Diese Methoden sind sehr hilfreich, um den Zustand eines Nervs zu beschreiben und die genaue Läsionshöhe zu lokalisieren.
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Differenzialdiagnostik
Es bestehen bedeutende funktionelle Unterschiede in Abhängigkeit davon, ob eine isolierte oder kombinierte Nervenschädigung, eine Plexus- oder Wurzelläsion vorliegt. Aus dem Ergebnis der Diagnostik resultieren das Therapieregime und das zu erwartende Outcome bzw. die Prognose des Heilungsverlaufes.
Physiotherapie bei Nervus Accessorius Lähmung
Die Physiotherapie spielt eine zentrale Rolle bei der Behandlung der Nervus Accessorius Lähmung. Ziel ist es, dieFunktionsfähigkeit der betroffenen Muskulatur wiederherzustellen, Schmerzen zu lindern und dieKompetenz im Alltag zu verbessern. Die Behandlung erfolgt individuell und wird an die spezifischen Bedürfnisse des Patienten angepasst.
Medikamentöse Schmerzbehandlung
Die medikamentöse Schmerzbehandlung richtet sich nach dem klinischen Beschwerdebild. Es finden herkömmliche NSAR, Tramadol und Opioide Verwendung, weiters Gabapentin und Pregabalin bei neuropathischer Schmerzkomponente sowie Psychopharmaka, wie z.B. SNRI, als Begleitmedikation bei chronischem Verlauf. Die peripheren neuropathischen Schmerzen können vor allem bei Vorhandensein einer Hyperalgesie oder Allodynie auch topisch mit Capsaicin- oder Lidocain-hältigen Pflastern behandelt werden.
Entstauungsmaßnahmen bei Ödembildung
Durch die Bewegungsstörung aufgrund der beeinträchtigten Muskelaktivität und fehlender Vasomotorik wird eine Ödembildung in der betroffenen Extremität begünstigt. Als abschwellende Maßnahmen finden die manuelle Lymphdrainage nach Vodder mit nachfolgender Kompression und Hochlagerung der betroffenen Extremität Anwendung.
Heilmassage
Die klassische Heilmassage wird zur Normalisierung des Muskeltonus, zur Durchblutungsförderung und zur Regulation der Gewebetrophik unter Einsatz verschiedener Grifftechniken (Knetung, Drückung, Walkung, Friktion, Klopfung, Streichung) eingesetzt. Zusätzlich kann eine manuelle Narbenbehandlung durchgeführt werden.
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Bewegungstherapie
Die Bewegungstherapie verfolgt verschiedene Ziele:
- Erhalt der Gelenksbeweglichkeit und Gewebetrophik
- Muskelkräftigung und gezielter Einsatz der Willkürmotorik
- Passive Bewegungsübungen, geführt durch einen Therapeuten oder eine Bewegungsschiene mit Elektromotor
- Aktiv/assistiv ausgeführte Übungen, wieder mit Therapeutenunterstützung oder Trainingshilfen, wie z.B. mithilfe eines Schlingentischs
- Aktive Bewegungsübungen ohne jegliche Unterstützung bzw. Widerstandsübungen bei ausreichender Muskelkraft
- Direktes Training der betroffenen Muskulatur und synergistischer Muskelgruppen
- Indirektes Training über die kontralaterale Seite zur Bahnung der paretischen Seite (z.B. propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation, Spiegeltherapie)
- Unterwasserbewegungstherapie zur Reduktion des Gewichtes bei eingeschränkter Muskelkraft
Sensibilitätstraining bzw. desensibilisierende Maßnahmen
Bei sensiblen Defiziten werden spezifische Reize gesetzt, um das noch vorhandene Potenzial voll auszuschöpfen bzw. neu zu bahnen. Dies betrifft gezielt alle sensiblen Qualitäten, wie Schmerz und Temperatur (protopathische Sensibilität) sowie Wahrnehmung von Druck, Berührung und Vibration (epikritische Sensibilität) und haptische Wahrnehmung (taktiles Erkennen von Objekten). Sind allerdings eher schmerzhafte Sensationen im Vordergrund, wird mit wiederholter Reizsetzung versucht, die Schmerzschwelle anzuheben.
Sensomotoriktraining
Es erfolgt eine therapeutische Schulung der Wahrnehmung von Lage, Spannungs- und Bewegungszustand des muskuloskelettalen Systems, um koordinierte, zielgerichtete und in der Kraft dosierte Bewegungen zu erreichen.
Funktionstraining
Es werden komplexe Bewegungsabläufe mit Relevanz für den Alltag und Beruf geübt. Dies kann auf viele Arten durchgeführt werden, wie z.B. als Wasch- und Anziehtraining, aber durchaus auch als Training handwerklicher oder haushaltsüblicher Tätigkeiten. Weiters ist ein ergonomisches Verhalten bei funktionellen Defiziten zu erlernen, um eine weitgehende Körpersymmetrie zu erhalten.
Elektrotherapie
Die Elektrotherapie kann zur Schmerzreduktion eingesetzt werden. Besonders geeignet ist hierfür die Anwendung von TENS (transkutaner elektrischer Nervenstimulation), Impulsgalvanisation oder Hochvoltstrom. Die denervierte Muskulatur kann mit einem Exponentialstrom aufgrund der begleitenden Akkomodationsstörung der Zellmembran selektiv stimuliert werden. Geeignet sind hierfür Muskeln mit einer Aktivität vom Kraftgrad 0 bis 3 (Muskelfunktionstest nach Janda). Bei einer Teilparese mit zumindest Kraftgrad 2 kann auch eine Myofeedback-Behandlung eingesetzt werden. Im Sinne eines Biofeedback mit Oberflächen-EMG wird die Muskelaktivität für den Patienten dargestellt, zusätzlich kann eine EMG-getriggerte Elektrostimulation durchgeführt werden. Diese Methode wird auch zur Bahnung eines physiologischen Bewegungsmusters verwendet.
Ultraschallbehandlung
Der therapeutische Ultraschall wird vorrangig zur Lokalbehandlung angrenzender Gelenke und Weichteile eingesetzt. Bezüglich des Nervengewebes ist ein Nutzen nur bei einem Karpaltunnelsyndrom belegt.
Thermotherapie
Bei ödematöser Schwellung oder Hämatom kann eine Kältebehandlung angezeigt sein. Eine Wärmebehandlung wird ebenso wie der Ultraschall eher zur Lokalbehandlung der angrenzenden Gewebe verwendet.
Hydrotherapie
Zellenbäder mit galvanischem Gleichstrom bewirken eine Schmerzreduktion und Förderung der Durchblutung im durchströmten Gebiet.
Orthesenversorgung
Bei der Schienenversorgung wird prinzipiell die Lagerungs- von der Funktionsschiene unterschieden. Somit erstreckt sich der Orthesengebrauch von der Kontrakturprophylaxe mit Erhalt einer physiologischen Grundstellung der Gelenke bis hin zur funktionellen Unterstützung bei Ausfall einzelner Muskeln oder Muskelgruppen.
Hilfsmittelversorgung
Die Versorgung mit Hilfsmitteln dient dem Erhalt bzw. der Verbesserung der Selbstständigkeit bei körperlichen Einschränkungen aufgrund der Nervenschädigung.
Operative Maßnahmen
Bei einer iatrogenen Läsion durch Biopsie ist eine operative Revision anzustreben, da der Nerv nicht selten durchtrennt wurde. Neurochirurgische Operationen sollten am besten im dritten und vierten Monat, auf jeden Fall aber innerhalb von 6 Monaten nach dem Unfall, erfolgen, weil die Ergebnisse nach späterer Versorgung deutlich abfallen. Die Priorität bei neurochirurgischen Rekonstruktionen richtet sich nach der angestrebten Funktion:
- N. musculocutaneus - M. biceps
- N. axillaris - M. deltoideus
- N. suprascapularis - Rotatorenmanschette
- N. radialis, N. medianus, N. ulnaris - distale Armnerven werden in zweiter Linie adressiert
Wenn ein nicht mehr besserungsfähiger Endzustand nach Ausschöpfung aller konservativer und neurochirurgischer Maßnahmen eingetreten ist, können funktionsverbessernde Eingriffe (Muskel-Transpositionen, Arthrodesen, Korrekturosteotomien) durchgeführt werden. An der Schulter entsteht bei traumatischen Arm-Plexus-Schäden lähmungsbedingt häufig eine Schulterinstabiltät mit kaudaler Humeruskopfsubluxation (Teilverrenkung Oberarmkopf), eine eingeschränkte bis aufgehobene Abduktion (Abspreizung) und Anteversion (Vorführung). In diesen Fällen kann durch einen Trapezius-Transfer (Verlagerung des Trapez-Muskels) oder eine Schulterarthrodese (Vereinigung des Oberarmkopfs mit Gelenkpfanne und Schulterdach) eine Steigerung der aktiven Abduktion und Anteversion auf bis 60° erreicht werden.
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