Die Alzheimer-Krankheit stellt eine wachsende Herausforderung für unsere Gesellschaft dar. Prof. Dr. Frank Jessen, ein führender Experte auf dem Gebiet der Demenzforschung, beleuchtet die neuesten Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der Alzheimer-Krankheit und die Notwendigkeit einer strukturierten Versorgung von Patientinnen und Patienten in Deutschland.
Frühe Diagnose als Schlüssel zur Behandlung
Eine frühe Diagnostik der Alzheimer-Krankheit, insbesondere durch den Einsatz von Biomarkern, wird zur Grundvoraussetzung für die Behandlung mit neuen, vielversprechenden Therapien. Bisher fehlt es jedoch an einer strukturierten Versorgung von Betroffenen in Deutschland. Die Etablierung einer solchen Versorgungsstruktur ist von entscheidender Bedeutung, um die Fortschritte in der Forschung optimal nutzen zu können.
Fortschritte in der Biomarker-basierten Diagnostik
In den letzten 30 Jahren wurden erhebliche wissenschaftliche Fortschritte in der Biomarker-basierten Diagnostik der Alzheimer-Krankheit erzielt. Die Alzheimer-Krankheit wird nun durch charakteristische neuropathologische Veränderungen definiert und die klinische Manifestation als ein Kontinuum von einem Vorstadium der Demenz bis hin zur schweren Demenz verstanden.
Amyloidplaques und Neurofibrillen
Die Pathologie der Alzheimer-Erkrankung ist wesentlich durch Amyloidablagerungen und Neurofibrillen aus aggregiertem Tau-Protein charakterisiert. Diese Veränderungen können sich bis zu 30 Jahre vor dem Auftreten der Demenz entwickeln. Amyloidplaques, Ablagerungen von ß-Amyloid zwischen den Neuronen, schädigen die Nervenzellen und sind ein Kennzeichen der Alzheimer-Krankheit.
Der Krankheitsverlauf
Nach einer asymptomatischen Phase von 10-20 Jahren beginnt die symptomatische Phase der Erkrankung. Diese äußert sich zunächst in einer leichten kognitiven Störung (MCI), die durch typische Gedächtnisstörungen und eventuell noch durch andere kognitive Funktionsbeeinträchtigungen bei gleichzeitig erhaltener Alltagsfähigkeit gekennzeichnet ist. In einem kontinuierlichen Prozess nehmen die Symptome weiter zu bis zunächst zur leichten und im weiteren Verlauf zur mittelschweren und dann schweren Demenz mit einem vorzeitigen Tod.
Lesen Sie auch: Frank Elstner und Parkinson: Therapien im Überblick
Prognose durch Biomarker vorhersagbar
Die neuropathologischen Veränderungen (Amyloid, Tau) lassen sich mithilfe von Biomarkern im Liquor und in der Bildgebung (Positronen-Emissions-Tomografie, PET) bereits bei einer MCI als Vorstadium einer Demenz nachweisen. Dadurch ist es möglich, bereits bei Personen mit nur milden Symptomen das Vorliegen einer Alzheimer-Krankheit festzustellen. Das hat erhebliche prognostische Relevanz im Hinblick auf das Fortschreiten zu einer Demenz. Menschen mit MCI und gleichzeitig vorliegender Alzheimer-Pathologie - durch Biomarker diagnostiziert - entwickeln mit 90%iger Wahrscheinlichkeit innerhalb der nächsten 5 Jahre eine Demenz.
Neue diagnostische Methoden
Liquor-Diagnostik und PET sind zum einen invasive Verfahren und zum anderen nur begrenzt verfügbar. Dies limitiert den Zugang zu einer Biomarkerdiagnostik. Allerdings wurden in den letzten Jahren durch messtechnische Fortschritte biomarkerbasierend auf Blutplasma entwickelt, die ebenfalls Alzheimer-typische Gehirnveränderungen nachweisen können. Es ist davon auszugehen, dass solche blutbasierten Alzheimer-Tests in den nächsten Jahren in der Praxis verfügbar sein werden.
Neue Therapieansätze und ihre Herausforderungen
Parallel zur Verbesserung der Frühdiagnostik zeichnen sich neue Entwicklungen bei der Behandlung ab. Insbesondere immunologische Ansätze, die auf die Reduktion von Amyloid abzielen, haben erste Durchbrüche erzielt.
Antikörpertherapien
Basierend auf der nachgewiesenen Amyloidreduktion wurde in den USA bereits der Antikörper Aducanumab in einem beschleunigten Verfahren zugelassen. Ein weiterer Antikörper, Lecanemab, zeigte erstmalig eine Reduktion des Amyloids zusammen mit einer signifikanten Verzögerung des klinischen Fortschreitens in allen primären und sekundären Endpunkten der entsprechenden Studie (5). Lecanemab wurde Anfang 2023 in den USA zur Therapie der Alzheimer-Krankheit zugelassen. Aufgrund der Datenlage ist zu erwarten, dass in Europa eine Zulassung Anfang 2024 erfolgen wird.
Frühe Therapie entscheidend
Entscheidend ist, dass diese Therapie in sehr frühen Krankheitsstadien begonnen wird. Der überwiegende Teil der Patienten, die mit diesen neuen Therapieansätzen in den Studien behandelt werden, sind noch im MCI-Stadium der Alzheimer-Krankheit. Dies bedeutet, dass sich das Indikationsspektrum zukünftig auf die Gruppe der Patienten mit MCI und leichter Demenz bei Alzheimer-Krankheit (nachgewiesen durch Biomarker) beziehen wird. Dies bedeutet für die Versorgungspraxis, dass Patientinnen und Patienten unter Hinzunahme von Biomarkern identifizierbar werden müssen, um von den Therapien profitieren zu können.
Lesen Sie auch: Bewertungen zu Schmidt Staub Frank
Versorgung muss sich ändern
Ein wesentlicher Grund, weshalb Demenzen heute häufig entweder gar nicht oder erst spät diagnostiziert werden, liegt in der Auffassung vieler Ärztinnen und Ärzte begründet, dass wenige bis gar keine Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen. Dies wird sich wahrscheinlich in absehbarer Zeit bei den oben beschriebenen Entwicklungen ändern. Wenn es künftig möglich wird, den Krankheitsverlauf mithilfe kausaler Therapien zu beeinflussen und ein Fortschreiten zu verzögern, erhält die Frühdiagnostik mit Biomarkern, die eine Alzheimer-Krankheit bestätigen oder ausschließen können, bereits im MCI-Stadium eine zentrale Bedeutung für die Betroffenen.
Herausforderungen bei der Frühdiagnostik
Die Frühdiagnostik einer Alzheimer-Krankheit ist allerdings anspruchsvoll, da bei den Symptomen zwischen einer altersnormalen leichten Abnahme der kognitiven Leistung und einer objektiven Störung unterschieden werden muss. Hierfür ist in der Frühphase neben der Anamnese häufig eine differenzierte kognitive Testung erforderlich. Die Bestimmung von Biomarkern im Liquor oder mittels PET ist in der Durchführung und Befundinterpretation spezialisierten Einrichtungen vorbehalten. Zukünftige Blutmarker werden den Zugang erleichtern, bedürfen aber einer hohen Kompetenz bei der Interpretation und werden vermutlich zumindest in der Implementierungsphase, insbesondere bei Indikationsstellung für eine Antikörpertherapie, eine Bestätigung durch Liquor oder PET erfordern. Jenseits der Diagnostik ist auch das Therapiemonitoring anspruchsvoll. Die Interpretation von Veränderungen (Amyloid Related Imaging Abnormalities, ARIA) in der Magnetresonanztomografie (MRT), die bei der Anti-Amyloid-Therapie auftreten können, erfordert Expertise, da Behandlungsentscheidungen hiervon abhängen.
Gedächtnisambulanzen als zentrale Anlaufstellen
Gedächtnisambulanzen, die es an psychiatrischen, neurologischen oder geriatrischen Fachabteilungen der Universitätskliniken, aber auch an zahlreichen Versorgungskrankenhäusern gibt, sind Zentren, die über die erforderliche personelle und apparative Ausstattung verfügen. Seit Gründung der ersten Gedächtnisambulanzen in den 1980er-Jahren sind diese Einrichtungen auf die klinische, neuropsychologische und biomarkerbasierte Früherkennung, insbesondere der Alzheimer-Krankheit spezialisiert. Zusätzlich bieten Gedächtnisambulanzen Beratungen für Betroffene und Angehörige an. Sie sind zudem typischerweise sehr gut mit den Zuweisern vernetzt und führen regionale Fortbildungen zum Thema Demenzen durch. An vielen Gedächtnisambulanzen werden ferner klinische Studien durchgeführt, sodass bereits Erfahrung mit Antikörperbehandlung besteht.
Das Deutsche Netzwerk Gedächtnisambulanzen (DNG)
Vor dem Hintergrund der aktuellen Entwicklungen in Diagnostik und Therapie der Alzheimer-Krankheit wurde das Deutsche Netzwerk Gedächtnisambulanzen (DNG) gegründet. Das DNG will Standards für die Gedächtnisambulanzarbeit definieren, diese harmonisieren, Fortbildungen durchführen und Nachwuchs gewinnen. Es möchte ferner zusammen mit allen an der Versorgung von Demenzkranken Beteiligten - insbesondere Hausärzten und spezialisierten Fachärzten - Abläufe entwickeln, damit die für eine Therapie geeigneten Patientinnen und Patienten effizient identifiziert werden.
Prävention und Risikofaktoren
Neben der Früherkennung und Therapie spielt die Prävention eine wichtige Rolle im Kampf gegen die Alzheimer-Krankheit. Studien zeigen, dass Präventionsmaßnahmen unter Berücksichtigung von Risikofaktoren das Fortschreiten der Krankheit positiv beeinflussen und das individuelle Demenz-Risiko senken können.
Lesen Sie auch: Überblick: Frank Elstners Kampf gegen Parkinson
Beeinflussbare Risikofaktoren
Eine internationale Forschergruppe hat zwölf Risikofaktoren aufgelistet, die das Alzheimer-Risiko erhöhen. Dazu zählen im frühen Lebensalter schlechte Bildung, im mittleren Alter Hörverlust, Bluthochdruck, Schädel-Hirn-Verletzungen, schädlicher Alkoholkonsum und Übergewicht. Vor allem gesunde Ernährung, Bewegung, kein Übergewicht, Nichtrauchen, kognitive Stimulierung und soziale Aktivität können das Risiko einer Erkrankung mit Alzheimer verhindern.
Die Rolle des Lebensstils
Offenbar haben wir es zu einem gewissen Anteil selbst in der Hand, ob wir an Alzheimer Demenz erkranken oder nicht. Den nicht genetisch bedingten Risiko-Anteil, an Demenz zu erkranken, können wir durch einen gesunden Lebensstil aktiv beeinflussen. Die Erkenntnisse, dass schlechtes Hören und Sehen Risikofaktoren für Demenz sind, sind noch relativ neu. Entscheidend sei gerade die Korrektur der eingeschränkten Sinne.
ALFie: Ein Modellprojekt für verbesserte Versorgung
Führende Expert:innen haben sich in einer interdisziplinären Arbeitsgruppe zusammengeschlossen und arbeiten gemeinsam an ALFie („Alzheimer - Leitliniengerechte Früherkennung in Koeln“). Ziel des Projekts ist es, einen standardisierten Versorgungspfad zu entwickeln, der auf der aktuellen S3-Leitlinie Demenzen basiert. Kern des Ganzen ist die Plattform „ALFie digital”, die alle an der Alzheimer-Versorgung beteiligten Akteur:innen vernetzt.
Vorteile von ALFie
ALFie steht für eine neue, sektorenübergreifende Zusammenarbeit, die Versorgungslücken schließt und durch digitale Innovation eine effektive, interdisziplinäre Betreuung ermöglicht. Das System erleichtert und beschleunigt die Zuweisungswege, was zu einer besseren und qualifizierteren Diagnostik und Behandlung führt. ALFie ist als Pilotprojekt konzipiert, mit dem Ziel, die Versorgung modellhaft zu verbessern und eines Tages Auswirkungen zu haben, die über den Raum Köln hinausgehen.