Multiple Sklerose (MS): Definition, Symptome, Diagnose und Therapie

Multiple Sklerose (MS), auch Encephalomyelitis disseminata genannt, ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die das Gehirn und das Rückenmark betrifft. Sie wird oft als "Krankheit der tausend Gesichter" bezeichnet, da sie sich bei jeder betroffenen Person anders äußert. Der Verlauf, das Beschwerdebild und der Therapieerfolg sind von Patient zu Patient so unterschiedlich, dass allgemeingültige Aussagen nur bedingt möglich sind.

Was ist Multiple Sklerose?

Multiple Sklerose (ICD-10-Code: G35) ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise die Myelinschicht angreift, die die Nervenfasern im Gehirn und Rückenmark umgibt. Diese Myelinschicht isoliert die Nervenfasern, ähnlich wie die Kunststoffhülle bei einem Stromkabel, und ermöglicht eine rasche Signalübertragung. Bei MS kommt es zur Entzündung und Schädigung dieser Myelinschicht (Demyelinisierung) und zur Verhärtung (Sklerosierung) der betroffenen Markscheide, was die Signalweiterleitung verlangsamt oder blockiert. Aufgrund dieser verteilten (disseminierten) Entzündungen im zentralen Nervensystems (Encephalitis) wird gelegentlich auch von einer Encephalitis disseminata (ED) gesprochen.

MS ist die häufigste entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems und tritt meist in jüngeren Jahren (20-40 Jahre) und vermehrt bei Frauen auf (Verhältnis zu Männern 3:1). Weltweit sind schätzungsweise 2.8 Millionen Menschen betroffen (WHO 2008), in Deutschland ca. 200.000 (Petersen et al. 2014). In Deutschland wird die Anzahl der MS-Erkrankten auf 252.000 geschätzt. 14.600 Patienten werden pro Jahr neudiagnostiziert. Die jährliche Inzidenz ist im Westen um rund ein Viertel höher als im Osten (19 vs. 15 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner).

Symptome der Multiplen Sklerose

Die Symptome der Multiplen Sklerose sind vielfältig und können je nach Lokalisation der Entzündungsherde im ZNS variieren. Da die Läsionen ubiquitär im ZNS lokalisiert sein können, kann so gut wie jedes neurologische Symptom in unterschiedlicher Ausprägung auftreten. Die Beschwerden reichen von leichten Beeinträchtigungen der Beweglichkeit über schwere neurologische Funktionseinschränkungen bis zu starken Behinderungen der Patienten. Viele MS-Betroffene leiden (je nach Dauer der Erkrankung) an kognitiven Defiziten, manifesten Depressionen, Schmerzen, Spastiken und starker Erschöpfung (Fatigue).

Die Erstsymptome der Multiple Sklerose (MS) sind vielfältig. Die neurologischen Funktionsstörungen entwickeln sich akut oder subakut und bleiben über mindestens 24 Stunden bestehen. Bei Erfüllung aller Diagnosekriterien handelt es sich um den ersten Schub. Typisch sind Augenschmerzen oder Sehstörungen infolge einer Optikusneuritis sowie sensible Ausfälle in Form von Parästhesien, Paresen und Koordinationsschwierigkeiten (meist sind die Extremitäten betroffen) aufgrund demyelinisierender Läsionen in Großhirn, Kleinhirn, Hirnstamm und Rückenmark - ohne dass eine Infektion und/oder Fieber vorliegen.

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Häufige Symptome sind:

• Sehstörungen: Optikusneuritis (Entzündung des Sehnervs) mit Symptomen wie Zentralskotom (Gesichtsfeldausfall im Zentrum), schmerzende Augenbewegung, Sehunschärfe, Schleiersehen, Visusminderung, Farbsinnstörung
• Augenbewegungsstörungen: Doppelbilder, Augenmuskelparesen, Pupillenstörungen
• Hirnnervenstörungen: Fazialisparese (Gesichtslähmung), Trigeminusneuralgie
• Motorische Störungen: Zentrale Paresen (Lähmungen), spastische Tonuserhöhung, Spastizität, Kloni, Ataxie (Koordinationsstörung)
• Sensibilitätsstörungen: Parästhesien (Kribbeln, Taubheitsgefühl), Hypästhesien (verminderte Sensibilität), Dysästhesien (abnorme Empfindungen)
• Zerebelläre Symptome: Intentionstremor (Zittern bei zielgerichteten Bewegungen), Nystagmus (Augenzittern), skandierende Sprache, Blickdysmetrie, Dysphagie (Schluckstörung), Dysarthrie (Sprechstörung)
• Vegetative Symptome: Miktionsstörungen (Blasenfunktionsstörungen), Störungen der Sexualfunktion
• Kognitive Veränderungen: Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
• Affektive Veränderungen: Depressionen, inadäquate Euphorie, unangemessenes/unkontrollierbares Weinen und Lachen
• Uhthoff-Phänomen: Wärmeinduzierte Zunahme der Beschwerden
• Schmerzen: Kopfschmerzen, neuropathische Schmerzen, muskuloskelettale Schmerzen, Spastik-induzierte Schmerzen
• Spastik: Muskeltonuserhöhung, verlangsamte Bewegungsabläufe, gesteigerte Muskeleigenreflexe
• Fatigue: Hochgradige Erschöpfbarkeit, Müdigkeit

Ein Schub ist definiert als das Auftreten von neuen oder reaktivierten, bereits bekannten neurologischen Defiziten, die mindestens 24 Stunden anhalten und mehr als 30 Tage nach Beginn eines vorausgegangenen Schubs auftreten und nicht auf eine Hitzeexposition (Uhthoff-Phänomen), Infektionen oder auf andere physische oder organische Ursache zurückzuführen sein.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genaue Ursache der Multiplen Sklerose ist noch nicht vollständig geklärt. Aufgrund der vorhandenen Datenlage ist von einer multifaktoriellen Pathogenese unter Beteiligung von genetischen Faktoren (30 Prozent) und Umwelteinflüssen (70 Prozent) sowie wechselseitigen Multiplikationseffekten auszugehen. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise körpereigene Strukturen angreift.

Genetische Prädisposition

Trotz familiärer Häufung und einem erhöhten Erkrankungsrisiko für Familienangehörige MS-Erkrankter ist Multiple Sklerose keine Erbkrankheit im klassischen Sinn. Bislang wurden mehr als 110 genetische Variationen entschlüsselt, die bei MS-Erkrankten häufiger vorkommen als in der gesunden Allgemeinbevölkerung. Diese könnten zu einer erhöhten Prädisposition beitragen. Wie bei den Autoimmunerkrankungen Diabetes mellitus Typ 1 oder Morbus Crohn stehen viele auffällige Genvarianten in direkter Beziehung zum Immunsystem, beispielsweise die Allele des humanen Leukozytenantigen-Systems (HLA-Typ HLA-DRB1*15:01) und der TNF/TNFR-Familie (TNFR1-Variante rs1800693).

Bei nahezu der Hälfte der MS-Patienten (46,9 Prozent) wurden IgG-Autoantikörper gegen den ATP-sensitiven Kaliumkanal KIR4.1 auf der Zellmembran von Gliazellen nachgewiesen.

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Umwelteinflüsse

Derzeit werden mehrere Umwelteinflüsse in der Krankheitsentstehung von Multipler Sklerose diskutiert, unter anderem die Sonnenlichtexposition und der damit verbundene Vitamin-D-Haushalt, virale und bakterielle Infektionen in der Kindheit, Ernährungsgewohnheiten, Übergewicht und Rauchen.

• Vitamin-D-Stoffwechsel: Befürworter der sogenannten Vitamin-D-Stoffwechselhypothese verweisen auf die differente Anzahl von MS-Diagnosen in Gebieten mit unterschiedlich hoher UV-Exposition. So gibt es tatsächlich weniger Krankheitsfälle in sonnenreichen Zonen. Zudem weiß man nicht sicher, ob ein Vitamin-D-Mangel Folge oder Ursache von MS ist.
• Infektionen: Möglicherweise erhöhen Infektionen in der Kindheit das Risiko, später an Multipler Sklerose zu erkranken. Im Verdacht stehen zahlreiche Viren und Bakterien. Tatsächlich gibt es eine auffällige Häufung von Immunreaktionen gegen das Eppstein-Barr-Virus (EBV) und das Humane Herpesvirus 6 (HHV-6) bei Kindern und juvenilen Patienten mit Multipler Sklerose.
• Umweltgifte, Rauchen, Ernährung und Mikrobiom: Nikotin scheint ein Risikofaktor bei der Krankheitsentstehung zu sein. Je nach Studie ergibt sich eine Risiko-Erhöhung um den Faktor 1,2 bis 1,8. Darüber hinaus scheinen Menschen, die sehr früh mit dem Rauchen begonnen haben, eher zu chronischen MS-Verläufen und einer raschen Progredienz von Funktionseinschränkungen und Behinderungen zu neigen. Übergewicht soll die Entwicklung von Multipler Sklerose begünstigen. In den letzten Jahren rückte das Darm-Mikrobiom in den wissenschaftlichen Fokus. Die im Darm lebenden Mikroorganismen scheinen die Entwicklung einer Multiplen Sklerose zu beeinflussen.

Bereits aus Beobachtungen und aktuellen Statistiken bekannt, ist ein Zusammenhang zwischen steigendem MS Risiko und steigendem Breitengrad. Menschen, die näher am Äquator leben, erkranken seltener an MS als jene, die in nördlicheren oder südlicheren Regionen wohnen. Die Inuit stellen eine Ausnahme dar, vermutlich aufgrund ihrer Vitamin-D-reichen Ernährung. Bei Auswanderern verhält es sich so, dass der Zeitpunkt der Auswanderung eine wesentliche Rolle spielt. Wer vor dem 15. Lebensjahr das Land wechselt, nimmt das Risiko des Gastlandes an.

Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

Der Verlauf der Multiplen Sklerose ist bei jedem Betroffenen unterschiedlich. Man unterscheidet verschiedene Verlaufsformen, die ineinander übergehen können:

• Klinisch isoliertes Syndrom (CIS): Hierbei handelt es sich um ein erstmaliges Auftreten neurologischer Symptome durch Demyelinisierung im Gehirn oder Rückenmark. Es handelt sich um den ersten Schub. Treten neurologische Symptome erstmals auf und bei der Untersuchung zeigen sich ebenfalls ältere Läsionen an anderen Stellen oder andere aktive Entzündungsherde, kann man bereits von einer gesicherten MS Diagnose sprechen.
• Schubförmig remittierender Verlauf (RRMS): Dies ist die häufigste Form, bei der es zu Schüben in unregelmäßigem, unvorhersehbarem Abstand kommt. Zwischen den Schüben können sich die Symptome vollständig oder teilweise zurückbilden.
• Primär/Chronisch progredienter Verlauf (PPMS/CPMS): Dies bezeichnet den Verlauf ohne ein Auftreten von Schüben. Es erfolgt ein schleichender, konstanter Anstieg der Behinderung.
• Sekundär progredienter Verlauf (SPMS): Auch dies bezeichnet einen schubförmigen Verlauf, jedoch treten Schübe während konstanter Zunahme der Behinderung auf. Viele Patienten mit schubförmig remittierendem Verlauf (RRMS) gehen nach einigen Jahren in einen sekundär progredienten Verlauf (SPMS) über.

Seit 2013 werden die Verlaufsformen anhand der Kriterien Aktivität und Progression näher differenziert.

Diagnose der Multiplen Sklerose

Die Verdachtsdiagnose Multiple Sklerose ergibt sich primär aus der Anamnese und Klinik. Multiple Sklerose ist eine Ausschlussdiagnose; das heißt, die Symptomatik kann durch keine andere, bessere Diagnose als MS erklärt werden. Die Diagnose wird üblicherweise nach den international anerkannten McDonald-Kriterien gestellt.

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Zur Diagnose werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt:

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Zunächst sollten Hinweise auf zurückliegende Schübe und Symptome ermittelt werden. Daneben folgt eine klinische Objektivierung zentraler neurologischer Defizite. Häufige Befunde bei der klinischen Untersuchung sind: Marburg-Trias, Lhermitt’sches Zeichen, Sensibilitätsausfälle, dysmetrische Zeigeversuche, positives Babinski-Zeichen und gesteigerte Muskeleigenreflexe.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT ist das wichtigste bildgebende Verfahren, um Läsionen (Entzündungsherde) im Gehirn und Rückenmark nachzuweisen. Neben der klinischen Symptomatik muss für die Diagnose MS der Nachweis einer zeitlichen und räumlichen Dissemination von Läsionen im ZNS erbracht werden. Zeitliche und örtliche Disseminationen von Läsionen im ZNS (dissemination in time = DIT, dissemination in space = DIS) werden mittels Magnetresonanztomographie (MRT) nachgewiesen.
• Liquordiagnostik: Eine Untersuchung der Liquorflüssigkeit ist neben der Bildgebung ein wichtiger paraklinischer Befund und wesentlicher Bestandteil der Differentialdiagnostik. Bei PPMS gilt die Liquordiagnostik nach den McDonald-Kriterien als obligat. Untersucht werden Zellzahl und Differenzialzellbild, Laktat, Albumin- und Ig-Quotienten nach Reiber sowie liquorspezifische oligoklonale Banden.
• Weitere Untersuchungen: Je nach Bedarf können weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um andere Erkrankungen auszuschließen.

Therapie der Multiplen Sklerose

Multiple Sklerose ist nicht heilbar, aber behandelbar. Ziel der Behandlung ist es, die Symptome zu lindern, die Häufigkeit und Schwere von Schüben zu reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Die Behandlung setzt sich aus mehreren Bausteinen zusammen:

• Schubtherapie: Akute Schübe werden in der Regel mit hochdosiertem Kortison behandelt, um die Entzündung zu reduzieren und die Symptome zu lindern. Die einfache Schubtherapie dauert beispielsweise nur 3-5 Tage.
• Verlaufsmodifizierende Therapie: Diese Therapie zielt darauf ab, den Krankheitsverlauf langfristig zu beeinflussen. Verlaufsmodifizierend wird bei klinisch isoliertem Syndrom und bei moderatem schubförmigen Verlauf die immunmodulierende Therapie mit Interferon-beta-Präparaten und Glatirameracetat durchgeführt. Präparate werden unter die Haut gespritzt. Seit einigen Jahren gibt es allerdings auch orale Medikation zur Verlaufsmodifikation bei schubförmiger MS (Dimethylfumarat, Teriflunomid). Patienten, bei denen die Basistherapie nicht ausreichend vor Verschlechterung schützt, und Patienten mit einem hochaktiven schubförmigen Verlauf wird Fingolimod (Tablette) oder Natalizumab (Infusion) verabreicht. Bei progredientem Verlauf mit aufgesetzten Schüben kann wieder auf Interferon-beta zurückgegriffen werden.
• Symptomatische Therapie: Diese Therapie zielt darauf ab, die einzelnen Symptome der MS zu behandeln, z.B. Spastik, Schmerzen, Fatigue oder Blasenfunktionsstörungen.
• Rehabilitation: Die Rehabilitation spielt eine wichtige Rolle bei der Wiederherstellung von Funktionsdefiziten und der Verbesserung der Lebensqualität. Die Rehabilitation bildet neben der medikamentösen Therapie das zweite Standbein der Wiederherstellung von Funktionsdefiziten, die durch die Multiple Sklerose entstehen. Sie soll die Funktionsfähigkeit verbessern, die Selbstständigkeit fördern und die gewohnte Teilnahme am sozialen Leben erhalten. Alle Maßnahmen sollen vor dem Hintergrund der chronischen Erkrankung an die jeweilige Situation des Betroffenen (Beruf, Partnerschaft, häusliches Leben, etc.) angepasst werden. Abhängig von den Symptomen, die durch die MS entstanden sind, können unterschiedliche Therapien indiziert sein. Die Physiotherapie beschäftigt sich vor allem mit dem Wiedererlernen von Funktionen und Aktivitäten. Die Ergotherapie behandelt vor allem Einschränkungen der Handlungsfähigkeit, wobei der tägliche Einsatz dieser Aktivitäten im Vordergrund steht. Die Logopädie beschäftigt sich mit Sprach- und Schluckstörungen.

Die Ziele der medikamentösen, aber auch der rehabilitativen, Therapie sind: aktiven Herd wieder ruhend stellen, Krankheitsverlauf hinauszögern, Entzündung & oxidativen Stress hemmen, neuronales Wachstum fördern.

Leben mit Multipler Sklerose

Multiple Sklerose ist eine chronische Erkrankung, die das Leben der Betroffenen stark beeinflussen kann. Es ist wichtig, sich frühzeitig mit der Erkrankung auseinanderzusetzen und sich über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten zu informieren. Eine positive Einstellung, ein gesunder Lebensstil und die Unterstützung durch Familie, Freunde und Selbsthilfegruppen können helfen, mit der Erkrankung besser umzugehen.

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