Muskelspastik, gekennzeichnet durch erhöhte Muskelspannung und unwillkürliche Muskelkrämpfe, betrifft viele Menschen mit neurologischen Erkrankungen wie Multipler Sklerose (MS) oder Zerebralparese. Unbehandelt kann Spastik zu Schmerzen, Muskelverkürzungen (Kontrakturen) und sogar Hautverletzungen führen, die den Alltag erheblich beeinträchtigen. Schätzungsweise 250.000 Menschen in Deutschland leiden an einer spastischen Bewegungsstörung, wobei Schlaganfall die häufigste Ursache darstellt.
Was ist Spastik?
Spastik äußert sich als ein gesteigerter, geschwindigkeitsabhängiger Dehnungswiderstand der Skelettmuskulatur. Das bedeutet, je schneller ein Muskel passiv bewegt wird, desto stärker ist seine Spannung. Betroffene leiden oft zusätzlich unter Muskellähmung, verlangsamten Bewegungsabläufen, gesteigerten Eigenreflexen und einem gestörten Muskeltonus (spastische Dystonie).
Spastik kann verschiedene Formen annehmen:
- Fokale Spastik: Lokal begrenzt.
- Segmentale Spastik: Betrifft ein Rückenmarkssegment, z.B. eine Paraspastik.
- Generalisierte Spastik: Umfasst den ganzen Körper, z.B. eine Tetraspastik.
Bestimmte Faktoren können Spasmen auslösen oder verschlimmern, darunter eingeschränkte Beweglichkeit, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen, Infektionen, Stuhldrang, Harndrang, Druckgeschwüre, Thrombosen und Knochenbrüche.
Die Rolle von GABA im Nervensystem
GABA (Gamma-Aminobuttersäure) ist ein wichtiger hemmender Neurotransmitter im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark). Es sorgt unter anderem für Schlaf und Muskelentspannung und unterdrückt Muskelkrämpfe. Bei Erkrankungen oder Verletzungen des Nervensystems ist dieses Gleichgewicht der Botenstoffe gestört und GABA manchmal nicht ausreichend wirksam, was zu einer Übererregbarkeit des Nervensystems und Spastiken führen kann.
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GABA-Rezeptoren: Schlüsselstellen der Wirkung
GABA-Rezeptoren sind Transmembranproteine, die die Membran der Nervenzelle durchdringen. Es gibt verschiedene Subtypen, die sich in ihrer Übertragungsart unterscheiden:
- GABAA-Rezeptor: Ionotrope Übertragung, bei der nach Ligandenaktivierung Chloridionen in die Nervenzelle einströmen, was zur Hyperpolarisation führt. Viele GABA-erge Substanzen imitieren oder verstärken hier die Wirkung von GABA.
- GABAA-ρ-Rezeptor: Ebenfalls ionotrope Übertragung, kommt vermutlich ausschließlich in der Netzhaut des Auges vor.
- GABAB-Rezeptor: Metabotrope Übertragung, gehört zu den präsynaptischen Autorezeptoren, die G-Protein-gekoppelt sind. Nach Reizfreisetzung diffundiert GABA zurück zur präsynaptischen Membran und koppelt an den Autorezeptor, was zur gesteigerten Öffnung von Kaliumkanälen und verminderten Öffnung von Calciumkanälen führt und die Hyperpolarisation verstärkt. GABAB-Rezeptoren befinden sich auch auf der postsynaptischen Seite und verstärken den K+-Ionen-Einstrom, was ein inhibitorisches postsynaptisches Potential (IPSP) auslöst.
Behandlungsmöglichkeiten von Muskelspastik
Spastik ist nicht heilbar, kann aber gut behandelt werden. Ziel der Therapie ist es, die Beschwerden so weit zu lindern, dass Alltagsaktivitäten wieder leichter gelingen und die Lebensqualität steigt. Die Behandlung umfasst in der Regel:
- Nicht-medikamentöse Maßnahmen:
- Physiotherapie: Motorische Übungsbehandlungen, Muskel- und Dehnübungen, Beweglichkeits-, Koordinations-, Kraft- und Ausdauertraining, Steh- und Gangübungen.
- Ergotherapie: Üben von alltagspraktischen Aktivitäten, Auswahl von Hilfsmitteln.
- Physikalische Therapie: Transkutane elektrophysiologische Nervenstimulation (TENS), elektromagnetische Therapie, Transkranielle Magnetstimulation, Extrakorporale Stoßwellentherapie, Ganzkörpervibration.
- Lagerungstechniken: Unterstützen die konservative Behandlung durch pflegerische Lagerungstechniken, Mobilisation und therapeutisches Handling.
- Medikamentöse Maßnahmen:
- Orale Antispastika: Bei stark ausgeprägter, nicht fokaler, multifokaler bzw. schwerer segmentaler Spastizität, Paraspastik oder generalisierter Spastizität.
- Baclofen: Wirkt als spezifischer Agonist an GABA-B-Rezeptoren und dämpft pathologisch überaktive Reflexbögen im Rückenmark. Es verringert Muskelspasmen, reduziert Kloni, vergrößert die Gelenkbeweglichkeit und mildert Spastik-induzierte Schmerzen. Die Dosierung muss vorsichtig erfolgen, da häufige Nebenwirkungen Sedierung, Müdigkeit, Vertigo, Ataxie, Muskelschwäche, gastrointestinale Störungen und Hypotonie sind.
- Tizanidin: Ein zentraler Alpha2-Agonist, der spinale und supraspinale Reflexe unterdrückt. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Vertigo, Mundtrockenheit, Hypotonie und Bradykardie.
- Muskelrelaxanzien: Dantrolen hemmt die Ca2+-Freisetzung in der Muskelzelle, sollte aber aufgrund potenzieller Hepatotoxizität und Verstärkung von Paresen nur bei strenger Indikationsstellung eingesetzt werden. Tolperison ist nur noch für die Behandlung von Spastizität nach Schlaganfall zugelassen.
- Cannabinoide: Nabiximols (Sativex) ist ein fixes Kombinationspräparat aus Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) und als Add-on-Therapie zur Behandlung von Spastik bei Multipler Sklerose zugelassen, wenn andere Therapien nicht ausreichend wirksam sind.
- Benzodiazepine: Diazepam oder Clonazepam verstärken die präsynaptische Inhibition, gehören aber aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsprofils nicht zu den empfohlenen Medikamenten bei MS-induzierter Spastik.
- Gabapentin: Kann positive Effekte bei MS-assoziierter Spastik haben, ist aber nicht für die Behandlung der Spastik bei multipler Sklerose zugelassen.
- Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin A: Bei fokaler Spastik, um die neuromuskuläre Reizübertragung zu hemmen.
- Intrathekale Baclofen-Behandlung (ITB): Bei schwerer Spastizität, bei der Baclofen mittels einer implantierten Pumpe direkt in den Liquorraum injiziert wird.
- Orale Antispastika: Bei stark ausgeprägter, nicht fokaler, multifokaler bzw. schwerer segmentaler Spastizität, Paraspastik oder generalisierter Spastizität.
Baclofen: Ein wichtiger Wirkstoff im Fokus
Baclofen ist ein Derivat der γ-Aminobuttersäure (GABA) und ein spezifischer Agonist für den GABAB-Rezeptor. Es wird zur Behandlung der Spastik bei Rückenmarksverletzungen und bei multipler Sklerose genutzt. Baclofen greift an einer bestimmten Andockstelle des Nervenbotenstoffes gamma-Aminobuttersäure (GABA) an - dem GABA-B-Rezeptor. Der Wirkstoff imitiert so die Wirkung von GABA und aktiviert die Rezeptoren. Diese sind speziell für die Muskelspannung zuständig. So kommt es zu einer Erschlaffung der betroffenen Muskulatur - eine bestehende Spastik wird gelindert.
Baclofen wird rasch und nahezu vollständig aus dem Darm ins Blut aufgenommen. Allerdings ist die Menge an Baclofen, die den tatsächlichen Wirkort (zentrales Nervensystem) erreicht, relativ gering. Bei sehr schweren Spastiken wird der Wirkstoff deshalb direkt in den Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Liquor) eingebracht, um so hohe Konzentrationen am Wirkort zu erreichen. Baclofen wird unverändert über die Nieren ausgeschieden.
Anwendungsgebiete:
- Spastizität der Skelettmuskulatur durch Multiple Sklerose
- Spastizität der Skelettmuskulatur durch eine Verletzung oder Funktionsstörung des Gehirns
Anwendung:
Normalerweise wird Baclofen in Form von Tabletten eingenommen - für eine bessere Verträglichkeit zusammen mit einer Mahlzeit. Bei schwerwiegenden Symptomen kann Baclofen aber auch als Infusion direkt in die Liquor-Flüssigkeit des Gehirns eingebracht werden.
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Die Baclofen-Dosierung beträgt bei Erwachsenen maximal 75 Milligramm täglich (selten bis zu 120 Milligramm). Diese Menge sollte durch langsame Steigerung der Dosis erreicht werden, wobei für jeden Behandelten eine individuelle Dosis gefunden werden muss. Man beginnt in der Regel mit drei Mal täglich fünf Milligramm und steigert die Dosierung dann so lange, bis sich die Symptome deutlich verbessert haben. Kinder und Jugendliche erhalten eine verringerte Dosis.
Normalerweise handelt es sich bei der Behandlung mit dem Wirkstoff Baclofen um eine Langzeitbehandlung. So wie der Therapiebeginn "einschleichend" erfolgt, muss das Absetzen des Wirkstoffes "ausschleichend" von Statten gehen: Die verabreichte Dosis wird über einen Zeitraum von etwa zwei bis drei Wochen schrittweise reduziert.
Wichtige Hinweise:
- Gegenanzeigen: Krampfleiden (Epilepsie), schwere Nierenfunktionsstörung.
- Wechselwirkungen: Baclofen und andere zentral wirksame Substanzen (wie Alkohol, Schlafmittel, Mittel gegen Depressionen oder starke Schmerzmittel) können sich gegenseitig in ihren Wirkungen und Nebenwirkungen verstärken. Der Wirkstoff kann die Wirkung von Blutdruck-senkenden Mitteln verstärken.
- Verkehrstüchtigkeit und Bedienen von Maschinen: Da Baclofen das Reaktionsvermögen beeinträchtigen kann, sollten Patienten insbesondere bei Therapiebeginn auf eine aktive Teilnahme am Straßenverkehr und das Bedienen von schweren Maschinen verzichten.
- Schwangerschaft und Stillzeit: Baclofen sollte in der Schwangerschaft nur in Ausnahmesituationen verabreicht werden. Auch in der Stillzeit ist eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich.
Baclofen bei Cluster-Kopfschmerz:
In einer kleinen Studie zeigte Baclofen eine Wirksamkeit bei episodischem Cluster-Kopfschmerz. Bei 12 von 16 Patienten waren die Attacken innerhalb einer Woche nach dem Beginn der Einnahme von 15-30 mg Baclofen pro Tag beendet.
Weitere Medikamente und Therapieansätze
Neben Baclofen gibt es eine Reihe weiterer Medikamente und Therapieansätze zur Behandlung von Muskelspastik:
- Tizanidin: Ein zentral wirksames Muskelrelaxans, das die Muskelspannung reduziert.
- Dantrolen: Ein peripher wirksames Muskelrelaxans, das die Freisetzung von Kalzium in den Muskelzellen hemmt.
- Diazepam: Ein Benzodiazepin, das beruhigend und muskelentspannend wirkt.
- Botulinumtoxin A: Wird direkt in die betroffenen Muskeln injiziert, um die Muskelkontraktion zu reduzieren.
- Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Baclofen wird über eine implantierte Pumpe direkt in das Rückenmark abgegeben.
- Cannabinoide: Können bei der Behandlung von Spastik bei Multipler Sklerose eingesetzt werden.
Interdisziplinäre Therapie und individuelle Anpassung
Die Behandlung von Muskelspastik sollte interdisziplinär erfolgen und ein Team aus Neurologen, Neurochirurgen, Rehabilitationsmedizinern, Orthopäden, Physio- und Ergotherapeuten, Orthopädiemechanikern und Pflegekräften umfassen. Patient und Angehörige sind selbstverständlich in das Therapiegeschehen einzubeziehen.
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Da sich die Spastik im Verlauf der Multiplen Sklerose oder anderer Erkrankungen verändern kann, müssen die Erwartungen und der therapeutische Algorithmus fortwährend überprüft und ggf. angepasst werden.