Gangbild nach Schlaganfall: Ursachen, Folgen & effektive Therapieansätze entdecken!

Ein Schlaganfall ist eine schwerwiegende Erkrankung, die oft zu dauerhaften neurologischen Funktionsstörungen führt. Eine häufige Folge ist die Halbseitenlähmung (Hemiplegie), die in vielen Fällen das Gangbild der Betroffenen erheblich beeinträchtigt. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen für Gangbildveränderungen nach einem Schlaganfall, die verschiedenen Ausprägungen und Klassifikationen sowie die vielfältigen Therapieansätze zur Verbesserung der Mobilität und Lebensqualität der Patienten.

Ursachen des Schlaganfalls und seine Folgen

Der Schlaganfall, auch Apoplex genannt, entsteht meist (in bis zu 85 % der Fälle) durch eine verminderte Blutversorgung (Ischämie) eines bestimmten Hirnbereichs, was zum Absterben von Hirngewebe (Hirninfarkt) führt. In den restlichen Fällen (ca. 15 %) wird er durch das Platzen einer Hirnarterie mit anschließender Blutung in das Gehirn ausgelöst. Häufig ist jahrelanger Bluthochdruck die Ursache für eine Hirnblutung, aber auch Gefäßfehlbildungen (Aneurysmen) oder Kopfverletzungen können eine Rolle spielen.

Die Ausfallerscheinungen eines Schlaganfalls hängen davon ab, welche Hirnarterien und -bereiche betroffen sind und wie viel Hirngewebe geschädigt wurde. Ist beispielsweise die mittlere Hirnarterie verschlossen (Cerebri-media-Infarkt, die häufigste Schlaganfallform), kann dies zu einer unvollständigen (Hemiparese) oder vollständigen Halbseitenlähmung (Hemiplegie) führen. Weitere Folgen können Seh- und Sprachstörungen, Kau- und Schluckbeschwerden, Inkontinenz oder neuropsychologische Störungen wie der Verlust der emotionalen Kontrolle sein.

Halbseitenlähmung (Hemiplegie) und ihre Auswirkungen auf das Gangbild

Von der Lähmung ist immer die Körperhälfte betroffen, die der Seite mit dem geschädigten Hirnbereich gegenüberliegt. Sitzt der Defekt also in der linken Gehirnhälfte, ist die rechte Körperseite gelähmt und umgekehrt. Die gelähmten Gliedmaßen weisen meist eine typische Haltung auf: Der Arm ist mit angewinkeltem Ellbogen an den Körper gezogen und einwärts gedreht. Die Finger sind zur lockeren Faust geschlossen. Das Bein ist abgestreckt, und der Fuß zeigt eine Spitzfußstellung. Zusätzlich zur Körperlähmung besteht oft auch eine halbseitige Gesichtslähmung, wobei der betroffene Mundwinkel herabhängt und die Mundseite nicht geschlossen werden kann. Unter Umständen ist auch das Augenlid gelähmt und das Auge halb geschlossen. Darüber hinaus ergeben sich bei Halbseitenlähmung in den überwiegenden Fällen Sprachstörungen, sogenannte »Aphasien«. Weitere Ausfallerscheinungen können Stuhl- und Urininkontinenz sein, erschwerte Atmung, Störungen beim Schlucken sowie auch psychische Veränderungen.

Ein Hauptproblem von Hemiplegie-Patienten besteht darin, dass ihr Körpergefühl für die geschädigte Seite mehr oder weniger stark beeinträchtigt ist. Dadurch besteht die Neigung, alle Gegenstände, Personen oder Ereignisse, die auf dieser Seite stattfinden, zu ignorieren.

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Nach einem Schlaganfall kommt es häufig zur Entwicklung eines pathologischen Gangbildes. Ziel der Rehabilitation und der orthopädischen Versorgung ist es, eine bestmögliche Annäherung an ein physiologisches Gangbild zu erreichen.

Klassifizierung von Gangbildern nach Schlaganfall

Trotz zahlreicher Studien zur Ganganalyse fehlt bis heute eine einheitliche Klassifikation für das Gangbild nach einem Schlaganfall. Es gibt jedoch verschiedene Ansätze zur Einteilung und Beurteilung:

Perry (1995): Diese Klassifikation teilt die Mobilität von Schlaganfallpatienten anhand von 19 alltagsbezogenen Situationen in sechs funktionelle Kategorien ein, von "Gehen nur zu Übungszwecken möglich" bis "uneingeschränktes Gehen in der Öffentlichkeit". Kriterien sind beispielsweise das Überwinden von Hindernissen oder Treppen und die Benutzung eines Rollstuhls.
Rodda und Graham (2001): Sie unterteilen Patienten mit spastischer Hemiplegie und spastischer Diplegie unter Berücksichtigung des Gangbildes, der Körperhaltung und des Einflusses spastischer Muskelgruppen in jeweils vier Gangtypen. Dabei werden die Gelenkstellungen (Hüfte, Knie, Sprunggelenk) sowohl in der Stand- als auch in der Schwungphase ausgewertet.
Mulroy (2003): In einer Clusteranalyse wurden 52 Schlaganfallpatienten hinsichtlich ihrer Gehgeschwindigkeit, Kniestellung in "mid stance" und Knöchelstellung in "mid swing" in vier verschiedene Gangtypen eingeteilt.
Amsterdam Gait Classification: Dieses System, ursprünglich für Kinder mit Zerebralparese entwickelt, beschreibt das Gangbild anhand der Kniestellung (normal, überstreckt oder gebeugt) und des Fußkontakts in "mid stance" (vollständig oder unvollständig). Daraus ergeben sich fünf verschiedene Gangtypen.
N.A.P. (Neuroorthopädische Aktivitätsabhängige Plastizität): Diese Klassifikation teilt Schlaganfallpatienten in einen hyperextendierten und einen hyperflektierten Gangtyp ein, wobei die Kniestellung eine vorliegende Talusfehlstellung (Inversion oder Eversion) kompensiert. Aus der Kombination von Knie- und Talusstellung ergeben sich vier verschiedene Gangtypen.

Gangbildtypen bei Schlaganfallpatienten

Gangbildanalytische Untersuchungen haben gezeigt, dass es zwei grundlegende Gangtypen bei Schlaganfallpatienten gibt:

Hyperextendierter Gangtyp: Patienten mit diesem Gangtyp gehen mit einer signifikant geringeren Geschwindigkeit, Doppelschrittlänge und Kadenz im Vergleich zu einer physiologischen Referenzgruppe. Die Knie sind in der Standphase überstreckt.
Hyperflektierter Gangtyp: Auch bei diesem Gangtyp ist die Gehgeschwindigkeit signifikant herabgesetzt. Die Knie sind in der Standphase vermehrt gebeugt.

Beide Gangtypen zeigen eine verminderte Knieflexion in der Schwungphase. Die Hüftextension ist deutlich eingeschränkt, und der Winkelverlauf des oberen Sprunggelenks (OSG) zeigt eine verminderte Dorsalextension in der Schwungphase und im "initial contact" (Fallfuß) sowie eine verminderte Plantarflexion in "initial swing".

Weitere Ursachen und Faktoren, die das Gangbild beeinflussen

Neben der direkten Schädigung durch den Schlaganfall können weitere Faktoren das Gangbild beeinflussen:

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Spastik: Ein erhöhter Spannungszustand der Muskulatur, der durch Schädigungen im zentralen Nervensystem verursacht wird. Bei einer Spastik nimmt der Spannungszustand der Muskulatur mit Steigerung der Bewegungsgeschwindigkeit zu. Im Bein kann es zu einer spastischen Streckung im Hüft-, Knie- und Sprunggelenk kommen, was zu einem Spitzfuß führt.
Fußheberschwäche: Eine häufige Folgeerscheinung nach einem Schlaganfall, bei der die Signalweitergabe an die Fußmuskeln gestört ist. Dies führt dazu, dass die Fußspitze beim Gehen nach unten hängt (Fallfuß).
Sarkopenie: Der Verlust an Muskelmasse und Kraft im höheren Lebensalter, der zu einer Verlangsamung des Gangbildes, breitbeinigem und kleinschrittigen Gangbild und erhöhter Sturzneigung führt.
Schonhaltungen: Durch die Einschränkungen können sich zusätzlich Schonhaltungen entwickeln, wie das Hochziehen und Anspannen der Schultern, das Verdrehen oder Beugen des Oberkörpers.
Psychische Faktoren: Nicht körperliche Störungen, sondern psychische Beeinträchtigungen können ebenfalls Auslöser für Gangstörungen sein.

Rehabilitation und Therapieansätze

Je früher die Therapie bei einem Schlaganfall einsetzt, desto größer sind die Überlebenschancen des Patienten. Dies erfordert von Anfang an eine intensive „Rehabilitation". Sie beginnt bereits in der Akutphase im Krankenhaus, wenn der Allgemeinzustand des Betroffenen stabilisiert und die Behandlung des Schlaganfalls entsprechend der Ursachen eingeleitet worden ist. Die im Krankenhaus begonnene Rehabilitation wird idealerweise direkt an den Krankenhausaufenthalt im Sinne einer Anschlussheilbehandlung in stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtungen fortgesetzt. Die Reha dauert etwa drei Wochen, dann muss das Leben zuhause wieder erlernt werden.

Wie im Krankenhaus und in der Reha ist die Rehabilitation auch zu Hause eine Team-Aufgabe: Dr Hausarzt, professionelle Fachkräfte aus der ambulanten, Physio- und Sprachtherapeuten sowie die Familie bzw. der Ehe- oder Lebenspartner werden gut zusammenarbeiten müssen, um dem Patienten wieder zu Lebensqualität zu verhelfen.

Ziel aller Maßnahmen ist es, den Patienten so rasch wie möglich wieder aus dem Bett zu bringen und ihm größtmögliche Selbständigkeit zurückzugeben. Die Mobilisation beginnt mit Sitzübungen im Bett. Dann folgen Sitzen und Essen außerhalb des Bettes sowie Gleichgewichts- und Gehübungen. Für die Gehübungen empfiehlt sich aus Sicherheitsgründen anfänglich ein Gehwagen, bis der Gleichgewichtssinn wieder besser ausgebildet ist. Außerdem ist gutes Schuhwerk unerläßlich.

Für den Aufenthalt außerhalb des Bettes sollte der Kranke trotz aller Mühen beim Anziehen seine normale Kleidung tragen.Auch ist anzustreben, den Kranken weitgehend am normalen Familienleben teilnehmen zu lassen und ihm wenn möglich, sogar kleinere Aufgaben im Haushalt zu übertragen.

Physiotherapie

Krankengymnastik ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie für Patienten mit einer Fußheberschwäche. Abgestimmt auf die individuellen Einschränkungen des Betroffenen erstellt der Therapeut einen Behandlungsplan. Mit gezielten Übungen stärkt er die Muskeln und stimuliert die Nervenbahnen. Sachkundig angefertigte Orthesen geben Halt und sind in einer Vielzahl von Ausführungen erhältlich. Je nach Bedarf sind sie mehr oder weniger dünn, leicht und alltagstauglich. Während textile Orthesen sich vor allem für leichte Fälle der Fußheberschwäche eignen, können dynamische Orthesen aus Carbon den Patienten bei einem mittelstarken Funktionsverlust unterstützen. Und Silikonorthesen bieten beispielsweise nicht nur auf Teerboden, sondern auch beim Training im Wasser guten Halt. Wichtig ist, dass sich Patienten mit einer Fußheberschwäche ausführlich von ihrem Therapeuten oder im Fachhandel beraten lassen.

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Zusätzlich sollten Patienten mit einer Fußheberschwäche auch auf zusätzliche Übungen setzen, die sich leicht in den Alltag im heimischen Wohnzimmer integrieren lassen. Schuhe ausziehen, bequem hinsetzen, Kopfhörer auf die Ohren und los geht‘s: Im Takt zur Lieblingsmusik macht das Training besonders viel Spaß. Trommeln Sie mit den Füßen rhythmisch auf den Boden. Mal auf der einen Seite, dann auf der anderen, dann gleichzeitig. Verschärft geht das Ganze natürlich auch im Stehen. Was Finger können, können Zehen auch. Legen Sie sich einen Stift auf den Boden und versuchen Sie, ihn mit den Zehen hochzuheben. Lehnen Sie sich mit den Händen an die Wand und machen Sie einen Ausfallschritt. Wichtig ist, dass der bewegungseingeschränkte Fuß hinten steht und die Ferse so gut wie möglich am Boden bleibt.

Lagerung nach Bobath

Wichtig für die Erfolgsaussichten der Rehabilitation ist die richtige Lagerung des Kranken als passive Bewegungsübung von Anfang an. Praktiziert wird dazu im allgemeinen eine Lagerung nach der Bobath-Methode mit der Spasmen (Verkrampfungen der Muskulatur) gehemmt, normale Bewegungsmuster vorbereitet und die Wahrnehmung gefördert wird. Eine sachgerechte Lagerung dient aber auch der Bequemlichkeit und Schmerzvermeidung und hilft, Kontrakturen, Dekubiti und Lungenentzündungen vorzubeugen.

Bei älteren, multimorbiden Schlaganfall-Patienten ist allerdings eine korrekte Bobath-Lagerung vor allem in der 90°-Seitenlage nicht immer möglich. Keineswegs sollte aber dann nur eine Rückenlage durchgeführt, sondern auch eine modifizierte, z. B. 30°-Seitenlage vorgenommen werden. Sehr zu empfehlen ist, Sie erarbeiten sich mit einer dafür speziell ausgebildeten Fachkraft ein individuelles Lagerungskonzept, das den Bedürfnissen und therapeutischen Erfordernissen Ihres kranken Angehörigen am besten entspricht.

Die Durchführung der Lagerung wird durch spezielle Lagerungskissen, die über bessere Stütz- und Polstereigenschaften verfügen als Federkissen, sehr erleichtert.

Bei den hier abgebildeten Lagerungen wird von einer Schädigung der rechten Körperseite ausgegangen. Liegen auf der geschädigten Seiteverbessert das Gefühl des Patienten für diese Seite und sollte möglichst oft durchgeführt werden: Bett flach stellen. Der Kopf liegt gerade auf einem Kissen. Geschädigte Schulter nach vorne ziehen, damit sie nicht schmerzt. Der Ellbogen ist gestreckt, die Handfläche schaut mit geöffneten Fingern nach oben. Rücken mit einem dicken Kissen abstützen. Geschädigte Bein im Hüftgelenk strecken, im Kniegelenk leicht beugen. Liegen auf der gesunden Seite erfolgt im Wechsel mit der Lagerung auf der geschädigten Seite und der Rückenlagerung, anfangs möglichst alle zwei Stunden, bis der Patient seine Stellung wieder selbstständig verändern kann: Der Kopf liegt gerade auf einem Kissen. Geschädigt Schulter nach vorne ziehen, Arm mit gestreckten Ellbogenauf einem Kissen lagern, Rücken abstützen. Gesundes Bein normal gestreckt lagern, geschädigtes Bein mit leicht gebeugtem Knie nach vorne auf ein weiches Kissen legen. Schulter und Arm der geschädigten Seite mit gestrecktem Ellbogen auf einem Kissen lagern, Hand und Finger sind geöffnet (eventuell durch eine Greifkugel offen halten). Zugleich mit diesem Kissen Gesäß und Oberschenkel der geschädigten Seite so unterstützen, dass eine Außenrotation des geschädigten Beines verhindert wird. Fersen frei lagern, um Druckstellen (Dekubitus) zu verhindern. Der Rücken wird mit so vielen Kissen abgestützt, dass der Ober körper des Kranken geradegehalten wird. Das Bett bleibt dazu flachgestellt, damit sich keine halb liegende Stellung ergibt.

Hilfsmittel und Anpassungen im Alltag

Wenn Sie also in der Situation sind, Ihrem Angehörigen mit Halbseitenlähmung eine Fortsetzung seiner Reha zuhause zu ermöglichen, dann erstellen Sie zuallererst mit dem Hausarzt einen Plan, was an Rehamaßnahmen erforderlich ist, welche Berufsgruppe dies leisten kann und wer die Finanzierung übernimmt.

Wichtig ist vor allem ein Tisch vor der Sitzgelegenheit, der groß genug ist, damit der Patient den von der Lähmung betroffenen Arm darauf lagern bzw. abstützen kann.Auch für die Anpassung des Bades und der Toilette steht eine Reihe praktischer Hilfsmittel bereit, die dem Kranken gegebenenfalls eine selbstständige sichere Körperhygiene ermöglicht bzw.

Ist der Patient sehr immobil und behindert und größtenteils bettlägerig, sollte ein höhenverstellbares Pflegebett ausgeliehen werden.Als Sitzgelegenheit sind Polstermöbel ungeeignet. Stabile Stühle mit Rückenlehne geben mehr Sicherheit.

Funktionelle Elektrostimulation (FES)

Im Gegensatz zu klassischen Orthesen, die sich darauf beschränken, passiv ein Fallen des Fußes zu verhindern, setzt die Funktionelle Elektrostimulation (FES) auf moderne Technik. Üblicherweise handelt es sich hierbei um eine Manschette, die am Unterschenkel befestigt wird und elektronische Impulse aussendet. Auf diese Weise werden die an der Fußhebung beteiligten Muskeln animiert, ihren Dienst zu erfüllen. Diese Technik gilt als äußerst effizient, da sie Gang, Gleichgewicht und Bewegungsausmaß deutlich verbessert.

Medikamentöse Therapie

Ziel der Therapie ist bei einer Spastik die Linderung der Beschwerden. Die Dosierung von Medikamenten wird bestmöglich eingestellt und ihre Wirkung durch Tests überprüft.

Neuropsychologische Therapie

Eine differenzierte Diagnostik neuropsychologischer Störungen nach einem Schlaganfall bildet die Grundlage für eine erfolgreiche, individuelle Rehabilitation. Das Ziel besteht darin, auch unsichtbare Defizite gezielt zu erkennen und zu behandeln, um die Chancen auf eine Rückkehr in ein selbstbestimmtes Leben zu maximieren. Neben den Testverfahren ist die alltagsnahe Beurteilung entscheidend. Mittels Bildgebung (CT oder MRT) können Läsionen lokalisiert, alternative Diagnosen ausgeschlossen und das Ausmaß der Schädigung eingeschätzt werden. Ein besonderer diagnostischer Schwerpunkt liegt auf der Prüfung der Krankheitseinsicht, beispielsweise bei einer Anosognosie. Fehlt den Betroffenen das Bewusstsein für die eigenen Einschränkungen, sinkt oftmals die Motivation zur Mitarbeit.

Sprachtherapie

Sprachstörungen, sog. Aphasien, bei denen sowohl die Fähigkeit, sich sprachlich auszudrücken, als auch das Sprachverständnis selbst in Mitleidenschaft gezogen sein kann, sind wohl die schwerste Belastung für den Kranken und seine Mitmenschen. Im Idealfall stehen Sprachpädagogen zur Verfügung, vielfach bleibt es jedoch Familienangehörigen überlassen, nach Anweisungen des Therapeuten mit dem Betroffenen zu üben. Ein paar wichtige Grundsätze sind dabei: in kurzen, einfachen Sätzen langsam mit dem Aphasiker zu sprechen und ihn zum Sprechen anzuregen. Vor allem hat man sich bewusst zu sein, dass der Betroffene durch seine Sprachstörung nicht automatisch geistig beeinträchtigt ist.

Weitere wichtige Aspekte der Rehabilitation

Grundpflege: Es gelten die allgemeinen Leitlinien der Grundpflege - immer unter der Berücksichtigung, dass der Patient soviel wie möglich selbst ausführen soll, auch wenn alles länger dauert und einiges danebengeht.
Mundhygiene: Bei Gesichtslähmung ist besonders auf die Mundhygiene zu achten, weil die geschädigte Seite oft vernachlässigt wird. Zudem kann durch die Bewegungseinschränkungen der Zunge diese Seite weniger gut von Speiseresten gesäubert werden. Deshalb sollte nach jeder Mahlzeit eine sorgfältige Reinigung der Mundhöhle erfolgen.
Ernährung: Bestehen am Anfang durch die Lähmung Schluckbehinderungen, werden pürierte Speisen verabreicht.
Inkontinenz: Bei Halbseitenlähmung besteht anfangs häufig Inkontinenz, die jedoch durch ein gezieltes Toilettentraining im Laufe der Zeit meist beherrscht werden kann. Der Kranke wird dazu in regelmäßigen Zeitintervallen zur Blasen- und Darmentleerung angehalten. Der Patient soll so früh wie möglich den Toilettenstuhl oder die Toilette benutzen, weil durch die sitzende Haltung die Funktionen wieder leichter in Gang kommen.
Verstopfung: Verstopfung ist unbedingt zu vermeiden, da starkes Pressen den Kranken erneut gefährden kann.
Medikamenteneinnahme und Überwachung: Vielfach werden die Pflegenden gefordert sein, den Patienten dahingehend zu unterstützen und zu überwachen, dass die Anweisungen des Arztes auch befolgt werden. Dazu zählen vor allem die Sicherstellung der vorschriftsmäßigen Einnahme von Medikamenten, die Blutdruckkontrolle, bei Diabetikern die Blutzuckerkontrolle oder die Einhaltung einer Diät.
Teilnahme am Familienleben: Auch ist anzustreben, den Kranken weitgehend am normalen Familienleben teilnehmen zu lassen und ihm wenn möglich, sogar kleinere Aufgaben im Haushalt zu übertragen.

Prävention von Schlaganfällen

Die besten Tipps zur Prävention eines Schlaganfalls sind letztendlich immer die Vermeidung von Risikofaktoren. Das heißt: Maßnahmen, die effektiv einem Bluthochdruck, Übergewicht, Bewegungsmangel und letzten Endes auch Diabetes vorbeugen und verhindern. Dazu gehört im ersten Schritt, dass man sich vernünftig ernährt, das heißt eine balancierte, ausgewogene zum Beispiel mediterrane Diät zu sich führt. Also überwiegend Gemüse, nicht zu viel Fleisch, nicht zu viel Alkohol. Alkohol ist zwar nicht komplett verboten, aber nur in sehr geringen Mengen. Und natürlich ist ausreichende Bewegung sehr wichtig. 20 bis 30 Minuten Bewegung pro Tag, bei der man leicht schwitzt, ist ideal. Und wenn Risikofaktoren wie Diabetes oder Bluthochdruck vorliegen, sollte man die natürlich auch behandeln.

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